第一篇 总 论 第二篇 普外科 第三篇 专科篇 外科护理学 吉林大学远程教育学院

第一篇总 论 第 二 章 水、电解质、酸碱失衡 病人的护理

第一节 概 述 体液组成及分布 体液平衡及调节 酸碱平衡及调节

体液组成及分布 体液总量：占体重的50-60%，婴幼儿可达70-80%。 组成 主要成分 第一间隙：细胞内液 细胞外液 第二间隙：组织间液和血浆 细胞内液 第三间隙：体内各腔隙中的细胞外液 水 主要成分 细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-、蛋白质 电解质 细胞内液： K+、Mg2+、HPO42-、蛋白质

体液平衡的调节 水平衡的调节 电解质平衡的调节 渗透压的调节 血液容量的调节

水平衡的调节 水的来源：饮水、食物水、代谢水。 水的排出途径：消化道、皮肤、呼吸道和肾。

电解质平衡的调节 钠平衡的调节： 体内钠过剩时，尿排钠增加。 体内钠不足时，尿排钠减少。 钾平衡的调节： 体内钾过剩时，尿排钾增加。 体内钾不足时，尿排钾不减少。

体液渗透压的调节 细胞外液 渗透压↑ 下丘脑 口渴中枢 饮水↑ 渗透压感受器 肾远曲小管和集合管 对水的重吸收↑ ADH分泌↑ 尿量减少 抑 制 细胞外液 渗透压↑ 下丘脑 口渴中枢 饮水↑ 细胞外液容量↑ 渗透压↓ 动脉压↑ 渗透压感受器 肾远曲小管和集合管 对水的重吸收↑ ADH分泌↑ 尿量减少

血液容量的调节 循环血量↓ 肾素分泌↑ 血管紧张素Ⅱ生成↑ 肾上腺皮质分泌醛固酮 抑 制 肾远曲小管对钠、水的重吸收↑ 循环血量↑

体液酸碱平衡的调节 血液PH正常值是7.35-7.45。 体液的缓冲系统 肺脏的调节 肾脏的调节

血浆内的缓冲系统 H2CO3 HCO3— + H+ H2PO4— HPO42— + H+ HPr Pr— + H+

肺脏对酸碱平衡的调节 主要通过PCO2的变化对呼吸中枢的刺激来改变二氧化碳的排出量。

肾脏对酸碱平衡的调节 Na+-H+交换 HCO3—重吸收 分泌NH4+ 排泌有机酸

第二节 体液代谢的失衡 水和钠的代谢紊乱 钾代谢紊乱 钙代谢异常 镁代谢异常 磷代谢异常

水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒

等 渗 性 缺 水 病因：⒈消化液急性丧失；⒉体液丧失于第三腔隙或大量体液丧失于体外。 特点：⒈水与钠等比例丧失；⒉血清钠和细胞外液渗透压正常。 病理生理变化：肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，促进远曲小管对水、钠重吸收，使细胞外液恢复。 临床表现：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低、少尿，但不口渴。严重时可出现休克。 治疗原则：减少水和钠的继续丧失，积极补液。

低 渗 性 缺 水 病因：⒈消化液持续性丧失；⒉大面积创面的慢性渗液；⒊排钠过多；⒋钠补充不足。 特点：水钠同时丧失，失钠多于失水，细胞外液低渗状态。 病理生理变化：细胞外液低渗→ADH分泌减少→排尿增加→细胞外液进一步减少→血容量减少→肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋、ADH分泌增加→ 水、钠重吸收增加、少尿。严重时发生休克。 临床表现：轻度——血清钠130mmol/L左右，疲乏、头晕、软弱无力，口渴不明显，尿钠减少；中度——血清钠120mmol/L左右，伴恶心、呕吐，视物不清，血压不稳或下降，脉压变小，尿量减少，尿中几乎不含钠、氯；重度——血清钠低于110mmol/L，意识改变，肌痉挛，出现病理体征，常伴休克。 治疗原则：积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液。 需补钠量（mmol）=[正常血钠值（mmol/L）—测得血钠值 （mmol/L）]×体重（kg）×0.6（女性0.5）

高 渗 性 缺 水 病因：⒈摄入水分不足；⒉水分丧失过多。 特点：水钠同时丧失，失水多于失钠，细胞外液高渗状态。 病理生理变化：⒈ 细胞内液外移；⒉刺激口渴中枢；⒊ ADH分泌增多→排尿减少；⒋细胞外液进一步减少→血容量减少→肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋、ADH分泌增加→ 水、钠重吸收增加、少尿。 临床表现：轻度——缺水量占体重的2%-4%，主要症状口渴；中度——缺水量占体重的4%-6%，极度口渴，乏力，尿量减少，尿比重增高；重度——缺水量大于体重的6%，意识改变，躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等。 治疗原则：尽早去除病因，鼓励病人饮水及静脉补充非电解质溶液，注意血清钠的变化。 需补水量（mmol）=[正常血钠值（mmol/L）—测得血钠值 （mmol/L）]×体重（kg）×4+2000ml生理需要量

水 中 毒 病因：⒈肾衰时不能有效排出多余水分；⒉因休克、心功能不全等使ADH分泌过多；⒊大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多。 特点：水潴留、血浆渗透压下降、循环血量增多。 病理生理变化：⒈ 细胞外液增多；⒉血清钠降低；⒊ 细胞外液渗透压降低而向细胞内转移；⒋细胞外液增多抑制醛固酮分泌，尿排钠增加。 临床表现：⒈急性水中毒：因脑细胞肿胀和脑组织水肿致颅内压增高，严重时可发生脑疝⒉慢性水中毒：体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和唾液增多等。 治疗原则：限制水分摄入，严重时静脉输注高渗盐水， 可酌情使用渗透性利尿剂。

钾代谢紊乱 低钾血症 高钾血症

低 钾 血 症 病因：⒈钾摄入不足；⒉钾丧失增加；⒊K+向细胞内转移。 特点：血清钾低于3.5mmol/L。 临床表现：⒈肌无力；⒉消化功能障碍；⒊心功能异常：心电图可出现T波降低，增宽、双相或倒置，ST段降低，QT间期延长和U波；⒋代谢性碱中毒。 治疗原则：去除病因，有计划地补钾。

低钾血症时的补钾原则 口服补钾 静脉补钾：稀释后静脉滴注，禁止静脉推注。 见尿补钾原则 补钾量依血清钾水平 补钾时钾浓度不宜超过40mmol/L。 补液速度不宜超过20-40mmol/h。

高 钾 血 症 病因：⒈肾功能减退和应用抑制排钾的利尿剂；⒉分解代谢增强，细胞内钾离子外移；⒊静脉补钾过量、过速。 特点：血钾大于5.5mmol/L。 临床表现：神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀、腹泻。严重时可有循环障碍的表现。心电图可表现为：早期T波高尖，QT间期延长，继而QRS波增宽，PR间期延长。 治疗：⒈治疗原发病，改善肾功能；⒉停止含钾药物，限制含钾食物；⒊抗心律失常；⒋降低血钾浓度。

钙代谢紊乱 低钙血症 高钙血症

低 钙 血 症 病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、胰腺及小肠瘘、甲状旁腺受损、降钙素分泌亢进、维生素D缺乏、高磷酸血症等。 特点：血清钙低于2.25mmol/L。 临床表现：神经肌肉细胞兴奋性增高，易激动、口周和指尖麻木或针刺感，手足抽搐，肌肉疼痛、腱反射亢进。 治疗原则：治疗原发病，补钙。按10-15mg/kg补充。

高 钙 血 症 病因：甲状旁腺功能亢进、骨转移性癌、服用过量维生素D、肾功能不全等。 特点：血清钙大于2.75mmol/L。 临床表现：主要表现为便秘和多尿。 治疗原则：治疗原发病，促进钙排泄，降低血清钙浓度。

镁代谢紊乱 低镁血症 高镁血症

低 镁 血 症 血清镁低于0.75mmol/L。 临床表现：神经肌肉系统功能亢进；心电图示：QT间期延长。 治疗：轻者口服镁剂，重者肌注或静脉滴注硫酸镁。

高 镁 血 症 血清镁高于1.25mmol/L。 临床表现：中枢和周围神经传导障碍、肌肉软弱无力、腱反射减弱，严重者可出现呼吸肌麻痹和心跳骤停。 治疗：停用镁剂，给予钙剂拮抗。

磷代谢紊乱 低磷血症 高磷血症

低 磷 血 症 血清无机磷浓度小于0.96mmol/L。 临床表现：常表现为神经肌肉症状，如头昏、厌食、肌无力等，严重时可出现抽搐、精神错乱、昏迷甚至呼吸肌收缩无力而死亡。 治疗：治疗原发病，静脉补充磷。

高 磷 血 症 血清无机磷浓度高于1.62mmol/L。 临床表现：常常表现为继发的低钙血症的表现。 治疗：针对原发病，纠正低钙血症。

第三节 酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒

代谢性酸中毒 病因：酸性物质摄入过多；代谢产酸过多；氢离子排出减少；碱性物质丢失过多。 特点：血液PH值、[HCO3-]明显降低。 临床表现：典型症状为呼吸深而快，呼出气体可有酮味。 治疗原则：治疗原发病，纠正酸中毒。 HCO3-所需量（mmol）=[正常血浆HCO3-值（mmol/L）—HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.4

代谢性碱中毒 病因：碱性物质摄入过多；氢离子丢失过多；缺钾；利尿剂导致的低氯性碱中毒。 特点：血液PH值、[HCO3-]明显增高。 临床表现：轻者无明显表现，有时可表现为呼吸浅而慢，或有精神症状。 治疗原则：治疗原发病；处理伴发症（如低钾血症）；严重者可在血气分析和血电解质监测下使用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液。

呼吸性酸中毒 病因：通气不足。 特点：血液PH值降低，PaCO2增高。 临床表现：呼吸困难、紫绀、头痛，严重者可有血压下降、心律失常及意识状态改变。 治疗原则：治疗原发病，改善通气。

呼吸性碱中毒 病因：过度通气。 特点：血液PH值增高，PaCO2 和[HCO3-]降低。 临床表现：可表现为眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌肉震颤、抽搐。 治疗原则：治疗原发病和对症治疗。

第 四 节 水、电解质、酸碱失衡病人的护理

护理程序 评估 评 诊断 价 计划 实施

常见的护理诊断 体液不足（体液过多） 活动无耐力 有皮肤完整性受损的危险 低效性呼吸型态 心输出量减少 营养失调：低于机体需要量 腹泻（便秘）

体液不足的护理 定量 定性：取决于水、电解质及酸碱失衡的类型。 定时：取决于体液丢失的量、速度及主要脏器的功能状态。 生理需要量：与体重、年龄等因素相关。 已丢失量：按脱水程度补充。 继续丢失量：根据病人的具体情况而定。 定性：取决于水、电解质及酸碱失衡的类型。 定时：取决于体液丢失的量、速度及主要脏器的功能状态。

体液过多的护理 停止可能增加体液量的各种治疗。 根据医嘱给予高渗溶液或利尿剂排除过多水分。 严格按治疗计划补充液体，避免过量、过速。

活动无耐力的护理 认真评估病人的活动能力，制定可行的活动方案。 鼓励病人以主动活动为最佳活动方式，配合适当的被动活动。 根据病人的耐受程度逐渐调整活动内容、时间、形式和幅度等。 注意保障病人的安全。

维持皮肤和粘膜完整性的护理 定时观察病人的皮肤和粘膜情况。 保证病床单元平、整、齐。对于活动无耐力的病人应定时协助翻身、按摩受压处皮肤，防止发生压疮。 做好口腔的清洁卫生与护理，防止发生口腔感染。

小 结 第一节 概述 第二节 体液代谢的失衡 水和钠的代谢紊乱 钾代谢紊乱 钙代谢异常 镁代谢异常 磷代谢异常 第三节 酸碱平衡失调 小 结 第一节 概述 第二节 体液代谢的失衡 水和钠的代谢紊乱 钾代谢紊乱 钙代谢异常 镁代谢异常 磷代谢异常 第三节 酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 第四节 护理

复习思考题 钠与钾平衡调节的异同点。 酸碱平衡的调节机制。 等渗性、低渗性、高渗性缺水和水中毒的特点、病理生理变化、临床表现与治疗原则。 低钾、高钾血症的特点、临床表现，低钾血症的补钾原则。 低钙血症的特点、临床表现、治疗原则。 高钙、低镁、高镁、低磷、高磷血症的临床表现与治疗原则。 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的特点、临床表现和治疗原则。 水、电解质、酸碱失衡病人常见的护理诊断及护理方法。