第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理 第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理

1、熟悉体液的含量.分布和水.电解质平衡的调节。 2、掌握等渗性缺水.高渗性缺水.低渗性缺水的护理评估、临床表现、处理原则。 第一节体液平衡 学习目标 1、熟悉体液的含量.分布和水.电解质平衡的调节。 2、掌握等渗性缺水.高渗性缺水.低渗性缺水的护理评估、临床表现、处理原则。

No water no life !

纲 要 正常体液平衡与调节 水钠代谢失调 其他电解质代谢失调 酸碱平衡紊乱

一、体液组成及分布 年龄   性别 成年 （细胞内液）（细胞外液） 婴幼儿 男 40 均为 70-80 女 35 20

正常体液容量及分布 细胞内液 组织间液 血 浆

水的生理功能 功能1 功能3 功能2 体内一切生化反应进行的场所 维持产热和散热的平衡，对体温调节其重要的作用 良好的溶剂，有利于营养物质及代谢产物的运输

进 出 水的摄入与排出 平衡、和谐是主题 内生水 300ml 尿 饮水 1200ml/天 食物水 1000ml/天 呼吸蒸发 350ml/天 皮肤 蒸发 500ml/天 粪便 排出 150ml/天 尿 1500 ml/天 平衡、和谐是主题

细胞外液和细胞内液离子分布 阳离子 阴离子 细胞外液 Na＋ Cl— 、HCO3— 细胞内液 K+ 、Mg2+ HPO42+ 、蛋白质

二、体液平衡及调节 口渴中枢 调 节 抗利尿激素ADH 机 制 醛固酮 感受血浆渗透压的升高 渗透压升高、容量因素等是刺激分泌的因素 肾脏的调节作用

ADH的作用机理 渗透压↑-下丘脑渗透压感受器兴奋 血容量↓-左房胸腔大V容量感受器兴奋 动脉压↓-颈A窦压力感受器兴奋 ADH↑ 肾远曲小管 重吸收水分↑ 尿 量↓ 尿 比 重↑

肾素-AT-醛固酮系统 肾素↑ 近球细胞 循环血量↓ 肝脏→ AT原→ATⅠ ATⅡ 保Na+排 K+↑ 醛固酮↑ 肾上腺皮质 致密斑兴奋 交感N兴奋 循环血量↓ 近球细胞 肾素↑ 肝脏→ AT原→ATⅠ ATⅡ 保Na+排 K+↑ 血 容 量 ↑ 醛固酮↑ 肾上腺皮质 ATⅢ

三、酸碱平衡及调节 正常动脉血浆PH值：7.40±0.05 酸碱失衡调节 缓冲对(作用快)：最重要的HCO3-/H2CO3=20:1 肺的调节:主要通过调节二氧化碳的排出量。 肾的调节(巨大的排酸保碱作用)：机制为NA+-H+交换, HCO3-再吸收；分泌NH3与H+结合成NH4 +排出；尿的酸化而排出H + 。

复习题及考核目标 1、人体内环境的平衡和稳定主要由什么所决定？ 2、体液的主要成份是什么？ 3、酸碱平衡调节主要依靠哪几种途径？

纲 要 正常体液平衡与调节 水钠代谢失调 其他电解质代谢失调 酸碱平衡紊乱

第二节、水钠代谢失调病人的 护理

一、水平衡紊乱 水钠代谢失常 失 水 水中毒 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水

等渗性缺水 <外科最常见> 水、钠成比例丧失。 血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围,细胞外液的渗透压也保持正常。

[常见病因] 严重的呕吐和腹泻 持续胃肠减压、肠梗阻 大量放腹水、胸水 大面积烧伤 大量出汗 利尿剂过量 腹腔感染

[临床表现] 恶心、呕吐、厌食、乏力、少尿，但不口渴。口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降。 程度 1、短时间丧失5% ，血容量不足症状； 2、继续丧失6-7% 休克表现明显。

[处理原则] 注意:大量补充等渗盐水时易引起:高氯性酸中毒 ◎常用溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液、碳酸氢钠和等渗盐水溶液。 ◎ 一般选用平衡盐液或等渗盐水尽快补充血 容量。 注意:大量补充等渗盐水时易引起:高氯性酸中毒 ◎常用溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液、碳酸氢钠和等渗盐水溶液。 ◎注意预防低钾血症：尿量达到40ml/h补充氯化钾

高渗性缺水 水、钠同时缺失，但失水>失钠。 血清钠>150mmol/L，细胞外液的渗透压升高。

病 因 摄入水分不足：吞咽困难、给水不足 水分丧失过多：高热、烧伤的暴露疗法

[临床表现] 轻度缺水——缺水量占体重2-4%，主诉口渴 中度缺水——4-6%，极度口渴，乏力,尿少和尿比重增高,烦躁，皮肤弹性下降等 缺水症状体征最为常见,随缺水程度可分为 轻度缺水——缺水量占体重2-4%，主诉口渴 中度缺水——4-6%，极度口渴，乏力,尿少和尿比重增高,烦躁，皮肤弹性下降等 重度缺水——〉6%，上述症状外,狂躁、谵妄、昏迷

处理原则 积极治疗原发病，解除病因。 鼓励病人饮水。 无法口服的病人，可经静脉补充非电解质溶液，如5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。

低渗性缺水 水、钠同时丢失，但失钠＞失水。 血清钠<135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。

[病因] ①消化液持续性丧失； ②大面积创面慢性渗液； ③利尿剂的使用； ④只补水不补钠

临床表现 缺钠程度分为三度： 轻度缺钠：<135mmol/L，乏力头晕，口渴不明显

处理原则 补充含盐溶液或高渗盐水。 轻中度缺钠病人，一般补充5%GNS； 重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体，再静脉滴注高渗盐水。

复习 高渗性脱水 细胞内脱水 低渗性脱水 细胞外脱水 等渗性脱水 血液浓缩 Text in here Text in here ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. 细胞内脱水 低渗性脱水 Text in here ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. 细胞外脱水 Text in here ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. 等渗性脱水 血液浓缩

[护理评估] 身体状况 1、生命体征 2、神经症状 3、皮肤和黏膜 4、出入水量 5、辅助检查中心静脉压等

[护理诊断] 1、体液不足 2、活动无耐力

1、 补液疗法包括： [护理措施] a) 补多少=生理需要量+已丧失量+继续丧失量 b) 补什么：需什么补什么， 1、 补液疗法包括： a) 补多少=生理需要量+已丧失量+继续丧失量 b) 补什么：需什么补什么， c) 如何补：先块后慢，先多后少；先晶后胶，先盐后糖；尿畅补钾。

[护理措施] 2、 补液的护理： a) 记录24h出入量 b) 观察病情变化 c) 观察输液反应

纲 要 正常体液平衡与调节 水钠代谢失调 其他电解质代谢失调 酸碱平衡紊乱

很小的细胞外钾离子浓度异常，即可导致危及生命的并发症 钾的生理作用 钾是生命必需的电解质之一 维持细胞新陈代谢 调节渗透压和酸碱平衡 保持细胞应激功能 很小的细胞外钾离子浓度异常，即可导致危及生命的并发症

钾的含量及体内分布 细胞外 2% 血清钾（3.5-5.5mmol/L） 体内钾 (50mmol/Kg体重) 细胞内98%

低钾血症的病因 如消化液丢失、尿液丢失等 禁食或厌食、偏食 摄入不足 排出增多 病 因 外向内转移 碱中毒、极化液、甲状腺素周期性麻痹等

低钾血症的临床表现 心脏传导系统 神经肌肉系统 轻度：ECG为T波低平或消失，出现U波 重度：致命性心律失常，如室速、室颤或猝死 骨骼肌迟缓性瘫痪、平滑肌失去张力、横纹肌溶解，累及呼吸肌则呼吸衰竭

低钾血症的临床表现 典型ECG改变：T波降低、Q—T间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R间期延长。 你要掌握的

治疗 一、处理原发病因 补钾： 轻度(>3mmol/lL)，口服补钾3~6g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜； 静脉补充

补钾原则： 严禁直接静脉推注，会造成心跳骤停。 见尿补钾，尿量30~40ml/h以上; 剂量不可过多，3-6g/日; 补钾浓度不可过高：不超过40mmol/L,即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g; 补钾速度不可过快：不超过20~40mmol/h，60滴/分。

高钾血症的病因 肾衰 静脉补钾过多过快， 摄入过多 排出减少 病 因 内向外转移 细胞损伤、酸中毒

高钾血症的临床表现 心脏传导系统 神经肌肉系统 骨骼肌和平滑肌的无力、麻痹等，与低钾类似 >5.5：T波高尖 >6.5：PR间期延长、P波消失，QRS增宽 进一步升高：心室颤动或室性停搏 神经肌肉系统 骨骼肌和平滑肌的无力、麻痹等，与低钾类似

高钾血症的临床表现 你要掌握的 典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。

总原则：迅速降低血钾，控制原发病，保护心脏 高钾血症的治疗 禁 钾 排 钾 禁服任何含钾食物或药物 利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析 高 钾 血 症 注射葡萄糖和胰岛素 碳酸氢钠纠正酸中毒 吸入大剂量β2受体激动剂 10%葡萄糖酸钙，保护心脏 转 钾 抗 钾 总原则：迅速降低血钾，控制原发病，保护心脏

解 剖

纲 要 正常体液平衡与调节 水钠代谢失调 其他电解质代谢失调 酸碱平衡紊乱

第三节 酸碱平衡失调

1、代谢性酸中毒 代谢性酸中毒：体内酸性物质过多或碱性物质过少。是临床最常见的一种。 （一）病因： 1、酸性物质： 积多-分解代谢增加的疾病如高热、休克等 排少-肾病 2、碱性物质： 排多-碱性消化液丢失过多如：肠瘘等

（二） 病理生理： 1、HCO3-减少 2、呼吸中枢受刺激—呼吸加深加快—水、二氧化碳排出增加—HCO3- /H2CO3趋于正常 3、肾受刺激—NH3增加+H+—NH4+增加—尿液 4、血管扩张

（三） 临床表现 1、 呼吸加深加快，带有酮味； 2、 神志不清； 3、 面色潮红、血压降低。

（四） 处理原则： 轻度:无须特治； 中重度:需用碳酸氢钠治疗， 注意：先多后少；先快后慢。

三、呼吸性酸中毒： 呼吸性酸中毒：是指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2， 致血液中二氧化碳分压增高引起的高碳酸血症。 （一） 病因： 肺泡通气不足：麻醉过深；呼吸运动减弱； 整个呼吸系统抑制等

（二） 病理生理： H2CO3+HPO42-—HCO3-+H2PO4-（尿液） （二） 病理生理： H2CO3+HPO42-—HCO3-+H2PO4-（尿液） 肾受刺激—NH3增加+H+—NH4+增加 HCO3- — 尿液 所以HCO3- /H2CO3趋于正常

（三） 临床表现： 临床表现： 缺氧症状明显： 呼吸困难； 紫绀等； 血管扩张等；

（四） 处理原则： 处理原则： 解决呼吸困难和及时有效地给氧，如：人工呼吸机的使用。

（五）护理 [护理评估] 重点在身体状况 1、生命体征 2、神经症状 3、皮肤和黏膜 4、出入水量 5、辅助检查中心静脉压等

（五）护理 [护理诊断] 1、低效性呼吸型态 [护理措施] 维持有效气体交换 保持呼吸道通畅 监测呼吸指标：呼吸次数呼吸节律等

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