第九章 分娩并发症妇女的护理

生殖道炎症引起的胎膜炎、羊膜腔内压力增高、妊娠后期性交、胎膜受力不均、宫颈内口松弛、胎膜发育不良（缺乏Vit c、铜、锌微量元素)。 正常的胎膜是在什么时候破的？ 胎膜早破 第一节 胎膜早破 1、定义： 胎膜在临产前破裂者，称为胎膜早破。 危害：引发早产、脐带脱垂、及母婴感染 2、病因： 生殖道炎症引起的胎膜炎、羊膜腔内压力增高、妊娠后期性交、胎膜受力不均、宫颈内口松弛、胎膜发育不良（缺乏Vit c、铜、锌微量元素)。

⑴孕妇自觉突然有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出，外阴可见液体沾湿。阴道检查触不到羊膜囊，上推先露部见有液体流出，流液中混有胎脂 胎膜早破 3、临床表现： ⑴孕妇自觉突然有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出，外阴可见液体沾湿。阴道检查触不到羊膜囊，上推先露部见有液体流出，流液中混有胎脂 ⑵pH测定：阴道液pH≥6.5时，说明胎膜破裂。 （平时阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5，尿液为5.5～6.5。） ⑶阴道液涂片检查：吸取阴道后穹隆液体镜检，可见羊齿状结晶，或染色后见胎儿上皮细胞及毳毛。

胎膜早破 影响： 对孕妇造成感染，以及产褥感染率增加。破膜48小时后分娩者，产妇感染率为5％～20％，败血症率为1∶145，产妇死亡率约为1∶5500，增加手术的机会。 对胎儿造成早产、宫内窘迫、吸入感染的羊水造成胎儿吸入性肺炎、无症状者，分娩后也可发生先天性新生儿肺炎；脐带脱垂发生机会增加、死亡率增加。

治疗原则：预防感染及脐带脱垂 期待疗法：28~35周，不伴有感染者，绝对卧床休息，抑制宫缩，促进胎肺成熟，纠正羊水过少 终止妊娠：＜35周或伴有羊膜腔感染者，可在抗感染的基础上选择阴道分娩或剖宫产

宫口未开全，立即卧床并抬高臀位，侧卧位，严禁灌肠，及时听胎心。 胎膜早破 护理措施： 1.心理支持 2.防止脐带脱垂 破膜后立即肛查或阴道检查， 宫口未开全，立即卧床并抬高臀位，侧卧位，严禁灌肠，及时听胎心。 一旦脱垂，宫口未开全应立即氧气吸入，在胸膝卧位下戴无菌手套将脐带送回宫腔，做好剖宫产准备；宫口开全者，应协助立即阴道分娩助产

预防感染： 保持外阴清洁 观察羊水量 观察体温变化，每日4次，若体温WBC  血清C-反应蛋白升高，提示宫内感染 绝对卧床休息，减少肛查/阴检，无菌操作 破膜超过12小时，应给予抗生素预防感染

饮食护理：高蛋白、高热量、清淡、易消化食物，增强免疫力，蔬菜水果防便秘

孕妇妊娠9个月，突发阴道大量流液，无腹 痛，无流血，来诊。 查体： T36.9℃, Bp:110／70mmHg， P:90次／分，R20次／分，宫高34cm，腹 围92cm，未及宫缩，宫体无压痛，胎位 LOA,胎心146次／分。

第二节 产后出血

胎儿娩出后24小时内，阴道流血量超过500ml者，称为产后出血。多发生在产后2小时内。 问题：产程结束了吗？ 一、定义： 胎儿娩出后24小时内，阴道流血量超过500ml者，称为产后出血。多发生在产后2小时内。 产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。 产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重。 席汉综合征

可分为宫缩乏力，较产道裂伤，胎盘因素及凝血功能障碍4类。 产后出血 二、病因： 可分为宫缩乏力，较产道裂伤，胎盘因素及凝血功能障碍4类。 1、宫缩乏力：使子宫不能正常收缩或缩复功能的因素都是其病因。 全身因素：产妇精神紧张；体弱或慢性全身疾病 产科因素：产程过长；前置胎盘，胎盘早剥、PIH等并发症等； 子宫因素：子宫肌纤维过度伸 ，产妇贫血等。 药物因素：过多使用镇静剂、麻醉剂和子宫收缩抑制剂 是最主要的原因

产后出血 2.软产道裂伤  为产后出血的另一重要原因。子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（或）阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。过早会阴侧切也可致切口流血过多。

3.胎盘因素 胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。 3.胎盘因素  胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。 4.凝血功能障碍  为产后出血较少见的原因。原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等→DIC

子宫收缩乏力 胎盘因素 【临床表现】 产程延长 胎盘剥离延缓 间歇性出血、色暗红，有凝血块；子宫松软 轮廓不清 胎盘未娩出而出血多 第二节 产后出血 【临床表现】 子宫收缩乏力 产程延长 胎盘剥离延缓 间歇性出血、色暗红，有凝血块；子宫松软 轮廓不清 胎盘因素 胎盘未娩出而出血多 胎盘嵌顿时子宫下段出现狭窄环

【临床表现】 软产道裂伤性 凝血功能障碍性 第二节 产后出血 出血表现发生在胎儿娩出后，持续、鲜红 第二节 产后出血 【临床表现】 软产道裂伤性 出血表现发生在胎儿娩出后，持续、鲜红 会阴、阴道、宫颈、阴道穹隆、子宫下段、盆壁 阴道壁血肿者会有尿频、肛门坠涨感，阴道疼痛 凝血功能障碍性 出血暗红 无凝血块 出血不凝，出血不止 不易止血

出血评估 产后出血量评估 1 、称重法： 失血ml =【总量（称重）-原纱布量】/1.05(血液比重)

2.容积法： 3.面积法: *测量生命体征及中心静脉压 （若收缩压↓＞10mmHg, P↑ ＞20次/分，提示血容量丢失20%~25%）

产后出血 四、处理原则： 1、止血：加强宫缩是最有效的止血方法。 2、补充血容量纠正休克 3、防止感染

产后出血 加强宫缩方法： 1、按摩子宫 2、压迫法

产后出血 3、 应用宫缩剂：缩宫素 4、 宫腔填塞

水 囊 替代纱布填塞 注入250-500ml生理盐水 阴道内再填塞纱布 固定塑料管， 24-48h后取出。

产后出血 5、结扎子宫动脉 上行支、髂内动脉 （目前盆腔内动脉栓塞技术效果好）

子宫虽可贵， 生命价更高！ 6、切除子宫 在保守治疗无效的危急情况下， 果断行子宫切除术，仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。 时机：结合血源、出血2000ml 左右 子宫虽可贵， 生命价更高！

胎盘因素 胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入 胎盘因素 胎盘粘连 胎盘滞留 胎盘残留 胎盘嵌顿 胎盘胎膜残留 胎盘植入 处理 手取胎盘 宫缩剂 乙醚麻醉下取出 徒手搔刮或清宫 手术切子宫或保守

软产道损伤导致的大出血 及时准确地清除血块、缝合止血、补充血容量 凝血功能障碍：对症输血或抗凝抗纤溶

护理评估： 1、病史： 2、身体评估： 阴道及会阴裂伤分为4度： Ⅰ度 粘膜撕裂； Ⅱ度 肌层撕裂； Ⅲ度 肛门括约肌撕裂； Ⅳ度 累及直肠 产后出血 护理评估： 1、病史： 2、身体评估： 阴道及会阴裂伤分为4度： Ⅰ度 粘膜撕裂； Ⅱ度 肌层撕裂； Ⅲ度 肛门括约肌撕裂； Ⅳ度 累及直肠 3、心理社会评估

护理诊断 1、组织灌注量改变 2、有感染的危险 3、疲乏 4、恐惧 5、潜在并发症：出血性休克 护理目标 1、不出现出血性休克 产后出血 护理诊断 1、组织灌注量改变 2、有感染的危险 3、疲乏 4、恐惧 5、潜在并发症：出血性休克 护理目标 1、不出现出血性休克 2、不出现感染的症状 3、主诉疲劳感觉减轻 4、生理及心理上舒适感增加

护理措施 一、预防产后出血： 妊娠期的预防 1.做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。 1.做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。 　　 2.对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：①多孕、多产；②高龄孕妇；③有子宫肌瘤剔除史；④生殖器发育不全或畸形；⑤妊高征；⑥合并糖尿病、血液病等；⑦宫缩乏力产程延长；⑧行助产手术，特别是并用宫缩剂更需注意；⑨死胎等。

1.第一产程密切观察，注意水分及营养的补充，避免过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁，使产妇有休息机会。 分娩期的预防 1.第一产程密切观察，注意水分及营养的补充，避免过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁，使产妇有休息机会。 　　 2.重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压。接产技术要规范，正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。当胎肩娩出后，即肌注催产素10U，并继以静脉滴注催产素，以增强子宫收缩，减少出血。 　　

3.正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待胎盘剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，仔细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。

产后期的预防 1.产后2小时内，产妇仍需在产房接受监护，密切观察子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。每30分钟测量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸。　 2.督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。 　　 3.协助早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。 　　 4.对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通畅，并做好产妇的保暖。

（2）预防感染：通风消毒，勤换卫生垫，会阴护理1日2次，抗生素 （3）饮食护理 （4）心理护理 三、健康宣教:自我保健、避孕等 产后出血 二、护理 （1）失血性休克护理：迅速建立静脉通路，做好输血准备；保持平卧、吸氧、保暖；留置尿管；密切观察子宫收缩情况，准确评估出血量；遵医嘱应用止血药、缩宫剂 （2）预防感染：通风消毒，勤换卫生垫，会阴护理1日2次，抗生素 （3）饮食护理 （4）心理护理 三、健康宣教:自我保健、避孕等

注 意 1 对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的工作； 2 实施这些措施，可以减少产后出血量， 尽量避免严重产后出血的发生； 注 意 1 对于每一次分娩，均应做好预防产后出血的工作； 2 实施这些措施，可以减少产后出血量， 尽量避免严重产后出血的发生； 但是不会杜绝它的发生！ 3 孕期营养； 4 产程中人性化服务： 鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力、适当的镇痛。

患者35岁，妊娠足月临产，滞产，胎儿胎盘娩出后，出现间歇性阴道流血，量较多，混有血块，检查子宫体柔软，轮廓不清，其出血原因最大可能是（ ） A．软产道损伤 B．胎盘剥离不全 C．子宫收缩乏力 D．凝血功能障碍 E．子宫破裂

患者第1胎，足月顺产，胎儿体重4000g。当胎儿娩出后，即阴道出血约500ml，血液持续不断，呈鲜红色，很快凝成血块，此时胎盘尚未娩出，根据上述情况，考虑出血的原因的最大可能是（ ） A．宫缩乏力 B．软产道损伤 C．胎盘滞留 D．胎盘残留 E．凝血功能障碍

张女士，孕32周。胎动消失1周入院，经人工破膜及缩宫素静脉滴注娩出一死胎，而后开始持续不断地阴道出血，经人工剥离胎盘及使用宫缩剂后仍出血不止，无凝血块。产后出血原因是（ ） A.产后宫缩乏力 B.胎盘残留 C.软产道裂伤 D.子宫破裂 E.凝血功能障碍

第三节 子宫破裂

子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂。 第三节 子宫破裂 【概念及分类】 子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂。 分类 原因：自发性 损伤性 时间：妊娠期 分娩期 程度：完全 不完全 部位：子宫体部 子宫下段

胎先露下降受阻 子宫疤痕或子宫肌壁本身的病理变化 子宫收缩剂使用不当 手术创伤或外伤 【病因】 第三节 子宫破裂 第三节 子宫破裂 【病因】 胎先露下降受阻 子宫疤痕或子宫肌壁本身的病理变化 子宫收缩剂使用不当 手术创伤或外伤 什么时候该用，什么时候不能用？

先兆子宫破裂 症状：下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫 排尿困难、血尿； 体征：病理缩复环 子宫下段膨隆、压痛明显 可触及子宫圆韧带、有压痛 第三节 子宫破裂 【临床表现】 先兆子宫破裂 症状：下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫 排尿困难、血尿； 体征：病理缩复环 子宫下段膨隆、压痛明显 可触及子宫圆韧带、有压痛 胎心率改变或听不清 在什么地方？

子宫破裂 症状：突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全腹呈持续性疼痛，休克 体征：休克表现 全腹有压痛及反跳痛 在腹壁下可扪及胎体，胎心消失 第三节 子宫破裂 【临床表现】 子宫破裂 症状：突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全腹呈持续性疼痛，休克 体征：休克表现 全腹有压痛及反跳痛 在腹壁下可扪及胎体，胎心消失 缩小宫体位于胎儿侧方 阴道可能有鲜血流出，量可多可少 为什么？

第三节 子宫破裂 【处理原则】 先兆子宫破裂： 抑制宫缩（静脉全麻） 做尽快行剖宫产术准备 子宫破裂： 抢救休克，剖宫产准备

第三节 子宫破裂 【护理】 护理评估 病史：主要是诱发破裂的既往史和现病史 身心状况： 诊断性检查： 腹部检查及肛查 实验室检查

孕产妇及家属能以言语表达其焦虑、恐惧、愤怒等情绪 第三节 子宫破裂 【护理】 护理诊断 潜在并发症：出血性休克 预感性悲哀：与子宫破裂后胎儿死亡有关 预期目标 孕妇能陈述与子宫破裂有关的诱因 孕产妇及家属能以言语表达其焦虑、恐惧、愤怒等情绪

临产阶段： 发现先兆破裂体征、执行医嘱、 术前准备 协助医师处理病情 提供术后指导 心理支持 第三节 子宫破裂 【护理】 护理措施 有哪些？ 加强孕期保健 临产阶段： 发现先兆破裂体征、执行医嘱、 术前准备 协助医师处理病情 提供术后指导 心理支持 结果评价

第四节 羊水栓塞 定义：指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克和弥散性血管内凝血等一系列严重症状的综合征。 发病急、病情凶险 第四节 羊水栓塞 定义：指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环引起肺栓塞、休克和弥散性血管内凝血等一系列严重症状的综合征。 发病急、病情凶险

羊水进入正常宫颈内静脉： 羊水进入损伤之血管： 宫缩过强、经产妇、高龄产妇、急产、缩宫素加强宫缩时 第四节 羊水栓赛 【病因】 羊水进入正常宫颈内静脉： 宫缩过强、经产妇、高龄产妇、急产、缩宫素加强宫缩时 羊水进入损伤之血管： 前置胎盘、子宫破裂、剖宫产术、胎盘边缘血窦破裂、胎盘早剥、羊水穿刺

肺内微血管换气与血流灌注失调 →缺氧血症。 羊水中有形物质→ 急性过敏性休克。 羊水中含凝血活酶→弥散性血管内凝血（DIC）。 羊水栓塞 病理生理： 羊水经宫颈内膜静脉、胎盘附着部之血窦、病理情况下子宫壁开放的血窦进入母血循环，羊水中的有形物质（如胎粪、毳毛、上皮细胞等），在肺小动脉和毛细血管内造成机械性栓塞→肺血管、冠状血管、支气管痉挛→肺动脉高压→肺水肿、肺心病、左心衰竭。 肺内微血管换气与血流灌注失调 →缺氧血症。 羊水中有形物质→ 急性过敏性休克。 羊水中含凝血活酶→弥散性血管内凝血（DIC）。

羊水栓塞 临床表现： 分娩破膜后，产妇突然出现烦躁不安、胸闷、呼吸困难、发绀、心率快、血压下降、肺部湿啰音、休克及昏迷等征象。 治疗原则： 纠正呼吸循环衰竭、抗休克及防治凝血功能障碍。 待病情好转，尽快结束分娩。 第一产程，行剖宫产。 第二产程，根据情况经阴道助产。 应用抗生素预防感染。 产妇取半卧位，切记不能在宫缩时行人工破膜。