病例報告-偏頭痛的治療 報告人：黃維俊 指導老師：葉明憲 報告日期：2010/08/13

基本資料 姓名：黃×× 性別：女 年齡：39 身高：156 cm 體重：58 kg 血壓：111/82/75 婚姻：已婚有三子 初診日期：2010/06/24 就診日期：2010/07/08

主訴 頭痛約數年，最近發作頻率較明顯

現病史(1) 位置：頭痛好發於單側，左右不一 質地：疼痛感多為持續性的痛 頻率：頻率不一，有時一星期一次有時一個月一次，此症狀已持續數年之久 好發時間：大多在午後發生

現病史(2) 加重因子：在頭未吹乾和疲累時有特別容易發生的傾向 緩解因子：病人自述若運動可以減少其發生頻率 伴隨症狀：且在頭痛時常會併發肩頸痠痛，頭痛劇烈時甚至會有噁心嘔吐的症狀。 其它：病人會自行服用止痛藥，服用後約一小時即可緩解，但仍會復發

過去病史 病人育有三子，均為剖婦產，在第三次生產時曾有大量出血(約九年前)，自述似乎在此次生產後頭痛的情形就開始出現。

個人史 自述無藥物過敏 病人並無高血壓、糖尿病等代謝性疾病。 經期正常，仍每月會來一次，但最近有血量少，延緩的趨向，約慢一星期。 上一次經期是6/5，本次經期未到。 (7/10至 血量少日期有稍微延後)

家族史 爺爺有鼻咽癌，父親有糖尿病。 奶奶跟母親均無癌症或其他慢性疾病 兄弟姐妹也均正常。

理學檢查：無 實驗室數據：無

中醫四診(1) 望 診 神色尚可，膚色正常，眼睛有神。 舌診 舌質：舌淡紅 舌苔：苔少薄白，舌尖處微有裂痕 聞診 無特殊氣味，語音正常

中醫四診(2) 問診 寒熱：無明顯怕冷或怕熱 精神：易疲倦無力 二便：小便可，大便會有排遺感 頭項：頭痛時常兼有肩頸痠痛 胃口：正常 發汗：不易出汗，一出汗身倦易累 睡眠：尚可，但睡眠不足時會增加頭痛作頻率

切診 自己診斷 左：脈細弱，關部微弦 右：脈澀弱 醫師診斷 心脈浮細 肝浮細滑 尺滑弱 肺脈浮細 脾浮細 尺細

西醫診斷：偏頭痛 中醫診斷：陰虛頭痛

醫師處方 一貫煎 1.25g 葛根湯 2.4g 天麻 0.5g 玉竹 0.5g TID ×7日

自擬處方： 四逆散 2.5g 六味地黃丸 1.5g 丹參 0.3g 芍藥 0.3g 白芷 0.3g TID ×5天

綜合討論 現代醫學看法 中醫的看法

現代醫學看法

現代醫學看法(1) 頭痛主要是血管擴張造成的，常見原因有緊張和壓力、喝酒、脖子脊椎處的關節痛、吃藥的副作用、發燒、抽煙、頭部受過傷、食物過敏… 等 。

現代醫學看法(2) 偏頭痛(Migraine)這種頭痛引起的刺痛總是發生在頭的一側 而且常集中在一隻眼睛上面。偏頭痛發生的高峰期在20 - 35歲之間。

現代醫學看法(3) 偏頭痛受到神經、荷爾蒙和血管的交互影響。目前相信和某些腦部的化學物質有關，尤其是血清素（serotoin）最有關。 偏頭痛發作時，血液中的血清素含量會下降，引起頭部血管的疼痛痙攣 。 雌激素會直接影響腦內的血清素含量， 因此被認為與偏頭痛有關聯 。

中醫的看法 辯證 治療原則 證治分類 偏頭痛

定義 頭痛是臨床常見的一種自覺症狀，可由多種疾病引起。凡外感六淫，內傷雜病，引起以頭痛為主證的痛證，均可稱為頭痛。頭痛劇烈，反覆發作，經久不癒者稱為頭風

一.辯證上 1.辨久暫 2.辨虛實 3.辨部位

1.辨久暫 暫病之頭痛，多因外邪所致，大多痛勢較劇，多表現為掣痛，跳痛，灼痛，脹痛，重痛，痛無休止。 久病之頭痛，多因內傷所致，大多痛勢較緩，多表現為隱痛，空痛，昏痛，痛勢悠悠，遇勞則劇，時作時上。 若瘀血頭痛，痛處固定不移，痛如錐刺。

2.辨虛實 外感頭痛加風寒頭痛，風濕頭痛，風熱頭痛及內傷頭痛之肝鬱化火頭痛多屬實證。 內傷頭痛之肝腎陰虛頭痛，陰血虧虛頭痛多屬於虛證，往往平素體虛。

3.辨部位 太陽頭痛︰多在頭後部，下連於項。 陽明頭痛︰多在前額及眉稜。 少陽頭痛︰多在頭之兩側，連及耳部。 厥陰頭痛︰在巔頂部位，或連於目系。

二.治療原則 一般說初病多實，治宜祛邪，以祛風散邪為主，但又要根據不同病因施以不同治法，如風寒頭痛，則以疏風散寒，風熱頭痛則以疏風清熱，風濕頭痛則以祛風勝濕為治。 久病多虛，治宜固元氣，以補虛為主，但亦有虛中挾實者，如瘀血、痰濁等當權衡主次，隨證治之。

肝陽頭痛有虛有實︰ 實者宜平肝潛陽 本虛標實者宜滋補肝腎之陰而平肝 如《景岳全書》說︰"暫病者應重邪氣，久病者當顧元氣"

三、證治分類 外感頭痛 1.風寒頭痛 2.風熱頭痛 3.風濕頭痛 內傷頭痛 1.肝陽上亢 2.腎虛頭痛 3.陰血虧虛 4.痰濁頭痛 5.瘀血頭痛

外感頭痛-風寒頭痛 (1)症狀： 頭痛時作，痛連項背 惡風寒，遇風尤劇 常喜裹頭 口不渴 苔薄白，脈浮 (2)治法︰疏散風寒。 (3)方藥︰川芎茶調散為主方。

外感頭痛-風熱頭痛 症狀︰ 頭脹而痛，甚則如裂 發熱惡風。 面紅目赤 口渴欲飲，便秘溲黃 舌苔黃，脈浮數 治法︰疏風清熱。 方藥︰桑菊飲加黃芩、梔子。

外感頭痛-風濕頭痛 (1)症狀︰ 頭痛如裹。 肢體困重 納呆胸悶，大便溏瀉 小便不利 苔白膩，脈濡 (2)治法︰祛風勝濕。 (3)方藥︰羌活勝濕湯。

內傷頭痛-肝陽上亢 (1)症狀︰ 頭痛而眩 心煩易怒，睡眠不寧 面紅目赤，口苦 舌紅苔黃，脈弦數 (2)治法︰平肝潛陽。 (3)方藥︰天麻鉤藤飲。

內傷頭痛-腎虛頭痛 (1)症狀︰ 頭痛且空，眩暈耳鳴 腰痛痠軟，神疲乏力 遺精帶下 失眠 舌紅少苔，脈細無力

內傷頭痛-腎虛頭痛 (2)治法︰補腎填精。 (3)方藥︰大補元煎。 方解︰ 熟地、杞子：滋腎填精 山萸肉：養肝澀精 山藥、人參、當歸、甘草：補益氣血 杜仲：益腎強腰

內傷頭痛-陰血虧虛 (1)症狀︰ 頭痛頭暈，耳鳴 五心煩熱，少寐多夢 遇勞則甚，神疲乏力 心悸怔忡 面色恍白，舌質紅苔薄白，脈沉細

內傷頭痛-陰血虧虛 (2)治法︰養陰補血。 (3)方藥︰人參養榮湯為主。 方解︰ 熟地、當歸、白芍：補血養陰 人參、黃耆：益氣健脾 白朮、茯苓、陳皮：健脾理氣 五味子、遠志：養心安神 肉桂：導諸藥入營生血 薑、棗、甘草：調和營衛

內傷頭痛-痰濁頭痛 (1)症狀︰ 頭痛昏蒙 胸脘痞滿 嘔惡痰涎 舌苔白膩，脈滑或弦滑 (2)治法︰化痰降逆。 (3)方藥︰半夏白朮天麻湯

內傷頭痛-瘀血頭痛 (1)症狀︰ 頭痛經久不癒。 痛處固定不移，痛如錐刺 舌質紫或有瘀斑，脈澀 (2)治法︰活血化瘀。 (3)方藥︰通竅活血湯。

四.偏頭痛 偏頭風，又稱偏頭痛。頭偏痛，半邊痛是也。 其痛暴發，痛勢甚劇，或左或右，或連及眼齒，痛止則如常人。 往往在受風、感寒、天氣變化時發作，其它如惱怒、煩勞、情志受抑制也可引起發作，大多係肝經風火所致。 治宜平肝祛風清熱為主。

偏頭痛 常用菊花、天麻、川芎、白芷、生石膏、蒿本、鉤藤、全蠍、地龍等藥。 若肝火偏盛，可加龍膽草、梔子、黃芩、丹皮等 若偏頭痛年久，大便燥結，目赤眩暈，此為肝胃火盛，腑氣不通，宜大承氣湯下之。

偏頭痛由三陽經來分治法 藥物方面 痛偏後腦為"太陽頭痛"，用羌活、麻黃為引 偏前額者為"陽明頭痛"，用葛根、白芷為引 痛偏兩則為"少陽頭痛"，用柴胡、黃芩為引 如久病入絡，可酌加化瘀通絡之品，如桃仁、紅花、赤芍等

偏頭痛由三陽經來分治法 針灸方面 太陽頭痛針：後頂、風池、大杼、昆侖等穴 陽明頭痛針：上星、印堂、陽白、攢竹 少陽頭痛針：太陽、頭維、率谷、列缺、中渚、俠谿 頭頂痛針：百會、通天、行間 肝腸頭痛針：風池、百會、氣海、肝俞、太衝

辯證分型

辨證分型(1) 1.在辨久暫上偏於久病，多為內傷所致。在病狀上符合痛勢較緩，表現多為隱痛，遇勞則劇，時作時止。 2.辨虛實方面，偏於虛證較多。可能為肝腎陰虛頭痛，陰血虧虛頭痛。 Ps：較不像是瘀血頭痛，因病人病位不定，沒有痛處固定不移，痛如錐刺此項特徵)

辨證分型(2) 3.在辨位上較偏向於少陽頭痛和陽明頭痛︰以頭之兩側為多，有時會連治前額及眉稜附近。 4.在內傷頭痛的證型上較偏向於腎虛頭痛和陰血虧虛，但從症狀和四診的觀察下仍以陰血虧虛造成的頭痛機率較高。

辨證分型(3)-鑑別診斷 在症狀上如頭痛頭暈，少寐多夢，遇勞則甚，神疲乏力，舌質紅苔薄白，脈沉細均符合陰虛頭痛。 雖然腎虛頭痛也會有神疲乏力、失眠、舌紅少苔，脈細無力的表徵，但此病人身上並無眩暈耳鳴、腰痛痠軟、遺精帶下、面色晃白等典型的腎虛症狀，所以在歸類上仍以陰血虧虛造成的頭痛為主

治療原則 1.久病多虛，治宜固元氣，以補虛為主 2.偏頭痛其痛暴發，大多係肝經風火所致，治宜平肝祛風清熱為主

病情回顧

初步診斷 病因：陰液不足、氣機受阻 病位：肝、腎 (1)肝主疏泄，若肝氣不暢或是肝風內動造成肝氣上擾，均會造成頭痛 (2)腎主藏精，久病及腎，婦人經三次剖腹產，對身體影響極大，且左脈相較於右脈有較小的脈象，較偏向於陰的不足

法：調暢氣機、滋陰補腎 藥：自擬處方 四逆散 2.5g 六味地黃丸 1.5g 丹參 0.3g 芍藥 0.3g 白芷 0.3g TID ×5天

醫師處方 一貫煎 1.25g 葛根湯 2.4g 天麻 0.5g 玉竹 0.5g TID ×7日

方藥分析(1) 一貫煎 組成：北沙參、麥門冬、生地黃、當歸、枸杞子、川楝子 功效：滋陰疏肝 主治：肝腎陰虛、肝氣不舒、胸脘 痛、吞酸吐苦、咽乾口燥、舌紅少津

方藥分析(2) 葛根湯 組成：葛根、麻黃、桂枝、芍藥、甘草、生薑、大棗 功效：袪風解肌，散熱和胃 主治：傷寒太陽病，項背強几几，無汗惡風。太陽陽明合病，下痢，及欲作剛痙

方藥分析(3) 天麻 性味：辛溫 功效：益氣強陰通血脈 主治：諸風掉眩頭旋眼黑 玉竹 性味：味甘，性微寒 功效：養陰潤肺，潤腸通便，強心，潤燥，升血壓，清補 主治：肺胃燥熱，陰虛咳嗽

自擬處方： 四逆散 2.5g 六味地黃丸 1.5g 丹參 0.3g 芍藥 0.3g 白芷 0.3g TID ×5天

方藥分析(1)-六味地黃丸 組成：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓 。 功效：滋陰補腎，可治療腎陰不足、 組成：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓    。 功效：滋陰補腎，可治療腎陰不足、 主治：腰膝酸軟、頭暈目眩、耳鳴耳聾。

方藥分析(2)-四逆散 組成：柴胡、芍藥、枳殼、甘草 功效：透邪解鬱，疏肝理氣，可治療肝脾不合。 病患雖然陰不足，但在氣機舒暢方面也有受阻的情形因此在滋陰外再添加四逆散。

方藥分析(3)-丹參 性味：氣平而降，味苦 歸經：入心與包絡 功效：取其破宿血、生新血。調經脈、除煩熱的功用。 因為婦人的疾病已日久，久病有瘀，加上丹參又為女科要藥，具有調經脈的作用

方藥分析(4)-白芷 性味：辛溫 功能：辛散風、溫除濕、芳香通竅而表汗。 主治：陽明頭目昏痛牙痛、鼻淵；三經風熱之病以及產後傷風的血虛頭痛

方藥分析(5)-芍藥 性味：苦酸微溫 歸經：入肝脾血分，為手足太陰行經藥 功能： 洩肝火、安脾肺 緩中止痛、益陰除煩 主治： 目澀、肝血不足；婦人胎產及一切血病

預防與護理-預防 1.應注意生活規律，進行體育鍛鍊，提高機體的抗病能力，避免外邪侵襲。 2.飲食有節，特別是老年人，要吃素食，避免動物油過多攝入。 3.清心寡慾，避免過度的緊張，勞累，禁用煙酒，注意室內通風。 4.用食醋熏蒸法︰每立方米空間用食醋5至10毫升，以一至二倍水稀釋後加熱，每次熏蒸二小時，每日或隔日熏一次，可用於空氣消毒，預防傳染。

預防與護理-護理 1.對於長期憂慮，緊張或過度疲勞引起的頭痛，可以對頂部肌肉進行按摩，熱敷以行氣活血。 2.忌食量腥油膩，堅硬難消化食物，若屬虛屬寒者，宜慎風寒忌食生冷瓜果

參考資料 中醫內科證治學 弘祥出版社 方劑學 中國醫藥大學&長庚大學出版 針灸科學 國立編譯館出版 本草備要解析 張賢哲著

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