经断前后诸证

问题 1. 绝经前后的生理特点是什么？此期为什么会出现一系列症状？ 2. 经断前后诸证的发生除以肾虚为主外，常累及哪些脏腑？其证治如何？ 3. 肾阴阳俱虚经断前后诸证选用何方治疗较为适宜？为什么？

概 念 妇女在绝经前后，出现烘热面赤，进而汗出，精神倦怠，烦躁易怒，头晕目眩，耳鸣心悸，失眠健忘，腰痠背痛，手足心热，或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状，称“经断前后诸证”。又称“绝经前后诸证”。这些证候常参差出现，发作次数和时间无规律性，病程长短不一，短者数月，长者可迁延数年以至十数年不等。 本病相当于西医学围绝经期综合征。双侧卵巢切除或放射治疗后卵巢功能衰竭出现围绝经期综合征表现者，可参照本病治疗。

古代医籍中无“经断前后诸证”病名，但有关本病的病因病机、临床表现及治疗论述较多，散见于“老年血崩”、“脏躁”、“百合病”、“郁证”、“老年经断复来”等病证中。如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》指出：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸……”。清代肖埙《女科经纶·月经门·妇人经水当止不止属邪气攻冲》记载：“女子以血为主，七七则卦数已终，终则经水绝。冲、任虚衰，天癸绝，而地道不通，而无子。或劳伤过度，喜怒不时，经脉衰微之际，又为邪气攻冲，则当止不止而复下。”

病因病机 本病的发生与绝经前后的生理特点有密切关系。妇女49岁前后，肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉虚衰，月经将失调而至绝经，生殖能力降低而至消失。正如《素问·上古天真论》所说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”在此生理转折时期，部分妇女由于体质、产育、疾病、营养、劳逸、社会环境、心理、精神因素等方面的原因，不能协调此生理变化，使得阴阳平衡失调而导致本病。

“肾为先天之本”，又“五脏相移，穷必及肾”，故肾阴阳失调，每易波及其他脏腑，而其他脏腑病变，久则必然累及肾，故本病之本在肾，常累及心、肝、脾等多脏、多经，致使本病证候复杂。但因妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，往往是“有余于气，不足于血”，所以临床上以阴虚证居多。

1、肾阴虚 2、肾阳虚 3、肾阴阳俱虚

诊断要点 1.病史 2.症状 3.检查

1.病史 发病年龄多在45~55岁，若在40岁以前发病者，应考虑为卵巢早衰。要注意发病前有无工作、生活的特殊改变；精神创伤史及双侧卵巢切除或放射治疗史。

2.症状 最早出现的症状常为潮热、汗出和情绪改变。潮热从胸前开始，涌向头部、颈部和面部，继而出汗，汗出热退，持续时间长短不定，短者数秒，长者数分钟，发作次数也多少不一；情绪改变表现为易激动，烦躁易怒，或无故悲伤欲哭，不能自我控制。此外，尚有头晕头痛，心悸失眠，腰酸背痛，月经紊乱等。晚期症状则有阴道干燥灼热，阴痒，尿频急或尿失禁，皮肤瘙痒等。

3.检查 （1）．妇科检查 外阴、阴道、子宫不同程度的萎缩，阴道分泌物减少。 （1）．妇科检查 外阴、阴道、子宫不同程度的萎缩，阴道分泌物减少。 （2）．实验室检查 阴道脱落细胞涂片检查显示雌激素水平不同程度的低落，血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）水平增高，雌二醇（E2）水平下降，对本病的诊断有参考意义。

鉴别诊断 某些内科疾病如眩晕、心悸、水肿与本病一些症状相似，临证应注意鉴别。经断前后亦为癥瘕（西医学子宫肌瘤，恶性肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等）好发之期，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或五色带下，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等证者，应详加诊察，必要时结合现代医学的检查方法，明确诊断，以免贻误病情

辨证论治 本病以肾虚为本，在治疗上应注意调理肾阴肾阳，使之恢复平衡。若涉及他脏者，则兼而治之。

1.肾阴虚证 主要证候：经断前后，头晕耳鸣，腰酸腿软，烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，或皮肤瘙痒，月经周期紊乱，量少或多，经色鲜红。舌红，苔少，脉细数。 证候分析：经断前后，天癸渐竭，肾阴不足，精血衰少，髓海失养，故头晕耳鸣。腰为肾府，肾主骨，肾之阴精亏损，故腰酸腿软；肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出；水亏不能上制心火，心神不宁，故失眠多梦；肾阴不足，阴虚内热，津液不足，故五心烦热，口燥咽干；精亏血少，肌肤失养，血燥生风，故皮肤瘙痒；肾虚天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，经量少或多，色鲜红。舌红，苔少，脉细数，也为肾阴虚之征。

治法：滋肾益阴，育阴潜阳。 方药：左归饮（《景岳全书》）加制首乌、龟板。 熟地 山药 山茱萸 茯苓 枸杞 炙甘草 方中熟地、枸杞、山茱萸、制首乌益肝肾，补精血以滋先天；山药、茯苓、炙甘草健脾和中，补后天以养先天；龟板育阴潜阳，补益冲任。

若皮肤瘙痒明显者，可酌加蝉蜕、防风、海桐皮、玉竹以润燥疏风。

若肾水不足，不能上济心火，以致心肾不交者，症见腰膝酸软，头晕耳鸣，烘热汗出，心悸怔忡，心烦不宁，失眠多梦，甚至情志失常，舌红，苔少，脉细数。治宜滋阴降火，交通心肾，方用六味地黄丸（《小儿药证直诀》）合黄连阿胶汤（《伤寒论》）。 熟地 山药 泽泻 茯苓 丹皮 山茱萸 黄连 阿胶 黄芩 白芍 鸡子黄

若肾阴亏，水不涵木致肝肾阴虚者，症见头晕耳鸣，两胁胀痛，口苦吞酸，外阴瘙痒，舌红而干，脉弦细。治宜滋肾养肝，方用一贯煎（方见月经前后诸症）。

若肝肾阴虚甚，以致肝阳上亢者，症见眩晕头痛，耳鸣耳聋，急躁易怒，面色红赤，舌红，苔薄黄，脉弦劲有力。治宜育阴潜阳，镇肝熄风，方用镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）。 怀牛膝 代赭石 生龙骨 生牡蛎 生龟板 白芍 玄参 天冬 川楝子 生麦芽 茵陈 甘草

若肾阴亏虚，肝失柔养，疏泄失常致肾虚肝郁者，症见腰膝酸软，头晕耳鸣，郁郁不乐，欲哭寡言，或多疑多虑，或胸胁乳房胀痛，舌黯红，苔薄黄，脉细弦。治宜滋肾养肝，疏肝解郁，方用滋水清肝饮（《医宗己任编》）。 熟地 山茱萸 山药 茯苓 丹皮 泽泻 柴胡 白芍 当归 枣仁 栀子

2.肾阳虚证 主要证候：经断前后，头晕耳鸣，形寒肢冷，腰酸膝软，腹冷阴坠，小便频数或失禁，带下量多，月经不调，量多或少，色淡质稀，精神萎靡，面色晦暗。舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。 证候分析：经断前后，肾气渐衰。肾主骨生髓，腰为肾府，肾虚则髓海、外府失养，故头晕耳鸣，腰酸腿软；肾阳虚下焦失于温煦，故腹冷阴坠；膀胱气化失常，关门不固，故使小便频数或失禁；气化失常，水湿内停，下注冲任，损伤带脉，约固无力，故带下量多。肾阳虚冲任失司，故月经不调，量多或少；血失阳气温化，故色淡质稀；肾阳虚命火衰，中阳不振，故形寒肢冷，精神萎靡；肾主黑，肾阳虚肾水上泛，故面色晦暗。舌淡，苔白滑，脉沉细而迟，也为肾阳虚衰之征。

治法：温肾壮阳，填精养血。 方药：右归丸（方见崩漏）。 若肾阳虚不能温运脾土，致脾肾阳虚者，症见腰膝酸痛，食少腹胀，四肢倦怠，或四肢浮肿，大便溏薄，舌淡胖，苔薄白，脉沉细缓。治以温肾健脾，方用右归丸合理中丸（《伤寒论》）。 党参 白术 干姜 炙甘草

3.肾阴阳俱虚证 主要证侯：经断前后，时而畏寒恶风，时而潮热汗出，腰酸乏力，头晕耳鸣，五心烦热，月经紊乱，量少或多。舌红，苔薄，脉沉细。 证候分析：经断前后，肾阴阳失衡，阴损及阳或阳损及阴，导致阴阳俱虚，冲任失调，则月经周期紊乱，量多少不定；阴阳失衡，营卫不和，则乍寒乍热，时而汗出，时而恶风；肾虚精亏，脑髓失养，则头晕耳鸣，肾阳不足，失于温煦，则腰痛腹冷；肾阴不足，心肾不交，则五心烦热。舌红，苔薄，脉沉细均为肾阴阳俱虚之征。

治法：补肾扶阳，滋肾养血。 方药：二仙汤（《中医临床方剂手册》）加生龟板、女贞子。 仙茅 仙灵脾 当归 巴戟 黄柏 知母 方中仙茅、仙灵脾、巴戟补肾扶阳；生龟板、女贞子、当归滋肾养血；知母、黄柏滋肾阴而泻相火。全方阴阳双补，使肾阴肾阳恢复平衡

其他疗法

1.心理治疗 通过说理开导，解除疑惑，疏导解郁，移情易性，安静养神等来达到七情调和的目的。根据患者个性特点及对疾病的认识情况,帮助其正确认识经断前后的生理变化与心身反应，对疾病发生、发展、转归有正确的认识。消除对疾病的忧虑和恐惧，适应生理、心理和社会的变化，提高自我调节和控制能力，树立战胜疾病的信心。必要时请家庭成员共同参与治疗。

2.针灸 (1) 体针：肾阴虚证取肾俞、心俞、太溪、三阴交、太冲等，施补法。肾阳虚证取关元、肾俞、脾俞、章门、足三里等，温针或艾灸。 ⑵ 耳针：取卵巢、内分泌、神门、交感、皮质下、心、肝、脾。每次选3～4个穴位，中等刺激，隔日针1次。

临证思路 预后 文献摘要

案 例

高某，女 ，48岁。 病发4年，始则月经衍期量少，带下不多，头昏神倦，口干舌燥，常有烦热之感，不甚介意，继则形体消瘦，带下缺少，月经不行，阴道干涩，不能行房，心情烦躁，面容憔悴，口渴唇燥，入夜尤甚。曾服中药数剂，虽亦从阴虚论治，尤如杯水车薪，无济于事，转从西医论治，令服雌激素，有白带，恢复月经来潮，阴道之干涩亦见好转，性生活正常，但停药后，诸症依然，心中忧急求治夏老门诊，诊为脾胃尚佳，后天之本未亏，水谷之精尚能涵养阴津，治疗先当抑心肝肾之火，用滋肾清心汤，药用钩藤、莲子心、青龙齿、淮山药、干地黄、丹皮、山萸肉、杞子、龟板、乌梅、盐水炒黄柏、柏子仁、炒枣仁等品，同时嘱服杞菊地黄口服液。要求祛除烦恼，安定心神，配合治疗。服药近3月，基本恢复月经，带下亦有，诸症大减。停药观察，尚能稳定。

2.赵某，女，45岁，教师，1978年8月27日初诊。 头晕目眩，频发潮热，入夜尤甚，溱溱汗出，时而烦躁易怒，时而悲伤欲哭，心悸少寐，腰酸背楚，月经后期，量少有块，血压偏高，下肢偶见浮肿。上述诸症，期将逾年，西医曾做阴道细胞检查，为激情素水平轻度低落，诊为更年期综合征。按脉沉缓，舌红苔薄，根部苔腻，证属肝肾亏损，虚阳外越，心血不足，治拟滋补肝肾，凉营固表法。

处方 杭白芍10g ，女贞子、旱莲草、炒杜仲、桑寄生各9g，东白薇10g，浮小麦24g，生牡蛎30g，五味子3g，云茯苓9g，粉甘草，嫩小草各6g。4剂，水煎服。

二诊（9月1日）：上方服后头晕减轻，潮热偶发，浮肿已退，纳谷渐增，惟仍寐差自汗，脉沉缓，根道苔腻已退，再步原法出入。 处方 东白薇15g，杭白芍10g，炒杜仲、桑寄生各9g，五味子4.5g，浮小麦、生牡蛎各30g，首乌藤12g，炒枣仁9g，嫩钩藤10g，炒白术，云茯苓各9g，粉甘草6g，紫丹参15g。6剂，水煎服。

三诊（9月24日）：前方又服6剂，诸症悉除，食眠俱佳，脉缓略弦，舌润苔薄。于9月18日经事来潮，周期近常，色量均可，未见血块。予二至丸两瓶，嘱每日下午服20粒，香砂养胃丸15付，每日上午服一付，均用白水送下。

谢 谢！