精神活性物质所致精神障碍

一、概念 1、精神活性物质（psychoactive substance） 是指如酒精、阿片、大麻、催眠药和ATS（Amphetamine-Type Stimulants）如冰毒、摇头丸等可引起精神和行为的障碍的物质。

2、药物依赖（drug dependence）又称药瘾（drug addiction）

3、药物滥用（drug abuse） 据美国的标准滥用物质的标准至少应符合下列的一项： a.因重复服用该物质或药物，而影响其社会功能 b.即使身处危境仍不断服用物质 c.因重复服用物质而受到法律制裁 d.知道服用该物质或药物产生持久的社交和人际关系问题，还是不顾一切

4、药物耐受（drug tolerance） 许多的药物要逐渐加量，才能获得同样的效应称耐受。 如吗啡常用量为10mg，依赖者在2.5小时内可静注2g。度冷丁常用量为100mg，成瘾者可达4g才能达到欣快效应。 耐受性在依赖者戒断后，即消失。如果用原来的剂量达到欣快效应，这时的剂量常为中毒量或致死量。

二、阿片类物质依赖 1、阿片类依赖问题 在解放前吸阿片的人约2000千万，外国人称东亚病夫。但解放后新中国诞生后一举扫毒成功，震惊世界。 改革开放以来，毒品问题又死灰复燃。尤其是阿片的衍生物海洛因。2001年报告我国有吸海洛因者90.1万，现在已有100万人吸毒。

2005年毒品辑获量排前5位的国家： 说明我国海洛因滥用比较严重。 伊朗 巴基斯坦 土耳其 中国 保加利亚 海洛因（kg） 269560 9492.0 8537.0 6281.0 2067.2 吗 啡（%） 36.1 12.7 11.4 8.4 2.8 说明我国海洛因滥用比较严重。 以前“金三角”阿片类物质产量已退居第二位。现在第一位的为“金新月”（阿富汗、巴基斯坦、伊朗）

海洛因的滥用方式： 吸入 追龙 注射 静注 肌注

2、临床表现 3-6小时需重复 初吸阿片类物质 恶心、呕吐、头昏、无力、视物不清、焦虑 不适减少 快感增加 停止 快感传至全身，皮肤温度1分钟 似睡非睡 松弛 “Hi” 0.5-2h 2-4h精神振奋 3-6小时需重复 依赖形成

基于上述不断重复形成 ①心理依赖或精神依赖（psychological dependence） 对药物强烈的渴求，因为未及时获得则可发生断药之苦。 ② 躯体依赖（physical dependence） 海洛因使肌体处于一种适应状态，如果中断则出现戒断症状（withdrawal syndrome）。

③ 海洛因的耐受性最明显如： 呼吸抑制作用 镇静作用 镇痛作用 致欣快感 要不断的加量才能获得 缩瞳和便秘无耐受影响，病人长期便秘之苦

3、戒断症状临床表现 8-12小时 呵欠，眼泪鼻涕齐流，出汗 12-15小时 思睡，却睡不安稳，频频醒转 8-12小时 呵欠，眼泪鼻涕齐流，出汗 12-15小时 思睡，却睡不安稳，频频醒转 情绪恶劣，烦躁不安，紧张焦虑，易激惹 瞳孔散大，打喷嚏，起鸡皮疙瘩，寒战 厌食，恶心呕吐，腹绞痛，腹泻 全身骨和肌肉酸痛，有时肌肉抽动 软弱，怕冷，不眠，心博加快，血压上什 情绪或更加激惹，出现攻击行为，或转为 抑郁。 36-72小时之间达到高峰

临床戒断症状时程图

阿片 受体 4、阿片类物质成瘾机制 a(+) 内源性阿片肽 b(-) a(+) b(+) b(+) 外源性阿片 类化合物 1、NA系统 2、多巴胺系统 3、5-HT系统 4、Ach系统 5、HA系统 6、垂体-性腺系统 7、甲状腺系统 8、Ca++信号系统 9、AC-cAMP系统 10、G蛋白家族系统 a(+) 内源性阿片肽 b(-) 阿片 受体 a(+) b(+) b(+) 外源性阿片 类化合物

5、治疗 ① 替代疗法 美沙酮疗法（methadone） 丁丙诺啡（buprenorphine） ② 西药 可乐定（clonidine） ①  替代疗法 美沙酮疗法（methadone） 丁丙诺啡（buprenorphine） ② 西药 可乐定（clonidine） 洛菲西定（lofexidine）

6、预防 特殊人群 长期吸毒 有人格改变 国外称戒毒6次后才能主动

三、苯丙胺类兴奋剂的滥用 苯丙胺类兴奋剂（amphetamine type stimulants ATS） 苯丙胺是麻黄素的类似物，中国出产麻黄素，所以在中国发展这样的兴奋剂将很严重。

现在流行的ATS有： 甲基苯丙胺（MA）俗称“冰毒”它的结晶似冰样 3.4-亚甲基-二氧甲基苯丙胺（3.4 methy lenedioxymeththamphetamine）俗称摇头丸，有称迷魂药 一些致幻性苯丙胺兴奋剂，俗称致幻性MDMA

2000年缉毒排名前5位的国家 中国 泰国 美国 日本 菲律宾 说明ATS在我国的滥用相当令人震惊 中国 泰国 美国 日本 菲律宾 兴奋剂（kg） 20900.0 7431.1 2451.4 1030.6 989.8 不含MDMA（%） 55.4 19.7 6.5 2.7 2.6 加拿大 荷兰 中国 奥地利 哥伦比亚 致幻剂（kg） 764.7 632.0 200.0 163.0 83.0 MDMA （%） 34.6 28.6 9.1 7.4 3.8 说明ATS在我国的滥用相当令人震惊

1、ATS滥用和依赖 滥用方式 鼻吸及口服，加入饮料内饮入 鼻吸（MA）熏燃后吸入 它比海洛因依赖形成要慢些

一般药理特性： ① MDMA常用剂量100-200mg， 30分起效， 维持3-4小时 ② 药理作用有： 欣快感性欲增强 交感神经亢进 （血压升高 心率加快 瞳孔扩大 大汗） 动物有普遍磨牙和牙关紧闭、疲劳、嗜睡、肌肉疼痛、注意不集中、焦虑和激越等表现 ③ 加量依赖形成

急性中毒反应 多次摄入体内毒性代谢物增加引起急性毒性反应： 爆发性高热 大汗 流涎 血压升高 瞳孔扩大等 肌腱甚至惊厥伴精神症状类似5-HT综合征

慢性毒性反应 动物实验示： MDMA短期使细胞外5-HT和NE增多 长期使用可使5-HT破坏

① MDMA的精神毒性反应 精神症状:幻觉等 偏执性精神病 惊恐障碍 焦虑和抑郁 认知障碍 长期使用可以致脑结构和功能改变

② MDMA的神经毒性作用 长期使用可以使人的5-HT神经元变性，神经凋亡，免疫活性下降 MDMA单次20mg/kg或多次5mg/kg均可造成长期神经毒性 Fischer 给4天引起神经毒性持续1年以上

2、治疗和干预 ① 控制高热的药物如pentobarbitone 戊巴比妥 ② 拟GABA药物clomethiazol 氯美噻唑和抗焦虑抗癫痫药可能作用于GABA的甲型受体上每日500-750mg/d 半衰期4小时

③拮抗DA和5-HT的药物 氟哌啶醇haloperidal、 氟西丁fluoxetine ④ 抗氧化剂 有人认为MDMA毒性机理是有氧自由基的参与，给CuZn超氧化物错义变位酶的转基因小鼠MDMA时其神经毒性减轻，如维生素E可减轻MA的毒性。

四、酒依赖 1、概述 全球疾病负担中前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒。在国内相当严重。

酒的化学成分乙醇，摄入后由十二指肠和空肠吸收，进入血液，分布全身，空腹饮酒60-90%在半小时吸收，2-3小时吸收100%，如果边饮边食者吸收较慢。 进入体内在脑、肝、肾形成平衡，饮酒10分钟，入大脑与卵磷酯结合可长达1/2月-1个月，产生持久性毒性作用。

少量饮酒不产生毒性。 少量饮酒的界限：Turner 提出一个标准0.8g/kg，而日量50°的酒不超过100ml， 12°的葡萄酒400ml 西方又采用另一标准，称危险饮酒（Hazardous Drinking）病理性饮酒，指平均每日摄入100°乙醇80g肯定对身体有害。

长期酒依赖的危害： ① 多发性神经炎 ② 酒精产生弱视（视乳头炎） ③ 运动失调 ④ Wernieke脑病和Kosakoff综合征 ⑤ 痴呆 ① 多发性神经炎 ②  酒精产生弱视（视乳头炎） ③  运动失调 ④  Wernieke脑病和Kosakoff综合征 ⑤   痴呆 ⑥   肝硬化 ⑦   营养不良

酒依赖的临床表现： ① 精神依赖 与常人饮酒不同，不顾一切后果，无人格尊严，渴求 ② 耐受性不断增加 ③  躯体依赖 如无酒则会出现戒断症状

2、急性酒中毒 急性酒中毒与酒在血液中的浓度相平衡 血液酒精浓度： 50mg/100ml 反应与判断能力差 100mg/100ml 兴奋话多 口齿含糊 150mg/100ml 语言和行为放肆 兴奋激越 共济失调瞳孔散大 200mg/100ml 醉倒不起 木僵状态 400mg/100ml 昏迷 可发生死亡 600mg/100ml 多数死亡 由于个体差异大，因人而异因酒量而异

诊断要点： ⑴ 最近饮酒 ⑵ 正在饮酒或刚饮酒 ⑶ 可有下列症状： ①  语言含糊不清 ②   协调不良 ③   步态不稳 ④   眼球震颤 ⑤   注意和记忆缺损 ⑥   木僵或昏迷

急性酒中毒的治疗： 一般无需特殊处理。 如果影响生命问题：纳洛酮可以及早使用，因为其半衰期短，可重复使用多次。 不安静可以注射安定或其他抗精神病药物。

慢性酒中毒 常迁延10-20年，儿童和妇女较短时间可达到 并非酗酒者均预后不良，一旦戒断，又可恢复一些，自然缓解相当高 如果发现以下情况则怀疑慢性酒中毒 ①  经常饮酒量大 平均日量超过80g ②  智能损害 ③  每天进食少，饮酒常3次

④  影响社会功能 ⑤   体检发现 各种外伤（尤其是头伤） 两手震颤 消化不良 清晨恶心呕吐 慢性腹泻 肝肿大 多尿 阳痿 心悸 高血压

诊断 强迫性饮酒，不饮则出现戒断症状。

3、戒断症状 戒断症状的时相变化： 6-12小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁 不安、失眠、厌食 6-12小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁 不安、失眠、厌食 24-72小时 神经活性升高心率升高Bp升高发热 出汗、肌束抽动、恶心呕吐 48-96小时 意识不清、幻觉、植物神经亢进、 可以癫痫发作 3-6天 恢复

戒断症状具体表现： ①  恶心呕吐 ②   全身不适 虚弱 ③   植物神经亢进 ④   焦虑 ⑤   情绪低落或激惹 ⑥   头昏 ⑦   失眠 ⑧   幻觉

4、震颤谵妄： 突然戒酒可发生谵妄 常发生在戒酒后2-3天或10天 肌肉震颤 谵妄（具有谵妄特点） 植物神经亢进，高热，脱水 死亡率10%

5、幻觉症 在断酒或减量时发生 定向力障碍 以听幻觉为主，持续数小时、日、月不等或更长 戒酒后幻觉消失 如还有应考虑是否其他精神障碍

6、Wernicke病 缺乏硫胺所致 眼震颤 共济失调 意识障碍伴发周围神经炎 临床较少见 常与Kosakoff综合征重叠