视光学（ visual optics ） 吉林大学第一医院眼科 刘 洋

眼科学与视光学的相同点 以人眼为研究对象 以提高视觉质量为目的 许多眼部检查的仪器及方法相同 视光学涵盖了眼科屈光学的大部分内容

视光学：确定正常人眼视觉状态或通过眼镜 来矫正异常状态的一门艺术。 视光学主要涉及 临床视光学 眼镜光学 隐形眼镜学 双眼视觉异常 低视力康复 视觉训练

教学内容 眼的屈光状态与调节 正视及屈光不正 屈光不正的检查与矫治 3

第一节 眼的屈光状态与调节

眼 球 眼球如同一台照相机 THE EYE IS LIKE A CAMERA 眼 球 THE EYE IS LIKE A CAMERA   Light passes through the cornea and the lens of the eye and is focused on the retina in much the same way that an image is focused on the film of a camera.    The human eye is remarkable. It accommodates to changing lighting conditions and focuses light rays originating at various distances from the eye. When all of the components of the eye function properly, light is converted to impulses and conveyed to the brain where an image is perceived. The retina is analogous to the film of a camera. The cornea and lens focus light on the retina. The retina then changes light to electrical signals which are transmitted to the brain along the optic nerve. 眼球如同一台照相机

眼球光学 Refraction of the eyeball 眼球的光学系统成分由外向内为 角膜：屈光力40～45D 房水：折射率 1.333 晶状体：屈光力16 ～ 20D 玻璃体：折射率 1.333 眼轴长：成人24mm

光与眼的屈光 折射 屈光 屈光：当光从一种介质进入另一种不同的折射率的介质时，光线将在界面发生偏移现象，该现象在眼球光学中称为屈光。

屈光力和屈光度 屈光力（D）=1/f 焦距：平行光线经某透镜后聚焦为一点，该点离透镜中心的距离叫焦距，用f 表示 屈光力：光线在界面的偏折程度叫屈光力。 屈光力=1/f 单位：屈光度D 屈光力（D）=1/f

眼球总屈光力 (total diopter of the eyeball) 在调节静止状态下为58.64D，最大调节时为70.57D。眼屈光系统中最主要的屈光成分是角膜和晶状体，角膜的屈光力大约为43D，晶体约为19D。眼轴长度24mm。

眼的调节与集合 调节：在看近处物体时眼睛的晶状体屈光能 力的改变现象(accommodation)。 集合：产生调节的同时引起双眼内转 （convergence）。

调节机制 在没有调节的情况下，睫状肌松弛，晶状体悬韧带紧张，晶状体囊被拉紧，晶状体形状相对变平，当发生调节时，睫状肌收缩，使悬韧带松弛，对晶状体囊的牵引力减少，晶状体内部的弹性使形状加厚，前囊变凸，屈光力增加。 看远时 看近时

调节幅度： 眼所能产生的最大调节， 它与年龄密切相关。 调节范围 远点：眼在调节放松（静止）状态下所 能看清的最远一点。 近点：眼在极度（最大）调节时所能看 清的最近一点。 调节范围：远点和近点的间距 调节的两个因素 1. 晶状体本身弹性 2. 睫状肌收缩

年龄对调节的影响 青少年:14.0D、近点7cm 36岁： 7.0D、近点14cm 45岁： 4.0D、近点25cm

调节与年龄 最小调节幅度 =15－0.25×年龄

集合：产生调节的同时引起双眼内转，该现象称为集合。调节越大，集合越大。 调节和集合是一个联动过程。两者保持协同关系，即有调节，就有集合。 调节时还将引起瞳孔缩小。因此调节、集合和瞳孔缩小为眼的三联动现象。

随着年龄的增加，调节力逐 渐减低，近距离工作困难 老视眼（presbyopia) 随着年龄的增加，调节力逐 渐减低，近距离工作困难

老视概念   随着年龄增长，晶状体逐渐硬化，弹性减弱，睫状肌的功能逐渐减低，从而引起眼的调节功能逐渐下降,近点后移。大约在40～45岁开始，出现阅读等近距离工作困难，这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视（presbyopia）。

老视的症状 视近困难 阅读需要更强的照明度 视近不能持久

老视理论 经典理论：睫状肌的收缩力减退、晶状体 硬化，调节能力降低 看远时 看近时

老视的矫治 先进行远视力的检查和验光 再根据阅读习惯及工作性质予以附加(凸透镜） 经验：45岁 +1.50D附加 50岁 +2.00D附加

第二节 正视和屈光不正

正 视 在调节静止时，外界的平行光线（一般认为来自5m以外）通过眼的屈光系统后，聚集成一个焦点并准确地落在黄斑中心凹，这种屈光状态成为正视（emmertropia）。正视眼的远点为无限远。

屈光不正 Amitropia,error of refraction 当眼调节静止时，外界的平行光线（一般认为来自5m以外）经眼的屈光系统后不能在视网膜黄斑中心凹聚焦，称为非正视状态（ametropia）或屈光不正（refractive error）。 分为近视、远视、散光。

不同民族屈光不正的差别 （Duke-elder,1949） 中国/日本：近视发病率较高 犹太人：近视占优势 西印度/埃及/欧洲：近视普遍 苏丹/努比亚：几乎无近视 黑人：倾向于多发远视

轴长：高度屈光不正 屈光力：角膜：低度屈光不正 前房深度 晶状体：糖尿病、核硬化 影响屈光不正的几个因素 轴长：高度屈光不正 屈光力：角膜：低度屈光不正 前房深度 晶状体：糖尿病、核硬化

一 、近视（myopia） 在调节放松状下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视（myopia）。

病 因 遗传因素 高度常染色体隐性遗传；中低度多基因 发育因素 环境因素 近距离阅读、照明不足、距离近、时间长、字体小模糊、姿势差。

分 类 根据屈光成分分类为：①屈光性近视； ②轴性近视； 根据近视度数分类： ①轻度近视：<-3.00D； 分 类 根据屈光成分分类为：①屈光性近视； ②轴性近视； 根据近视度数分类： ①轻度近视：<-3.00D； ②中度近视：-3.00D ～-6.00D； ③高度近视：>-6.00D 根据功能分类： ①单纯性近视 ②病理性近视 根据调节作用参与分类： ①假性近视眼 ②真性近视眼 ③混合性近视眼

2. 视疲劳 3. 眼位偏斜 易引起外隐斜或外斜视 4. 眼球改变 假性突眼 5. 眼底改变 病理基础为眼轴延长 ①豹纹状眼底 ②近视弧形斑 临床表现 1. 视力 远视力下降，近视力正常 2. 视疲劳 3. 眼位偏斜 易引起外隐斜或外斜视 4. 眼球改变 假性突眼 5. 眼底改变 病理基础为眼轴延长 ①豹纹状眼底 ②近视弧形斑 ③黄斑部病变 ④后巩膜葡萄肿 ⑤周边眼底改变

正常眼底 高度近视眼底表现

后巩膜葡萄肿

并发症 1. 玻璃体异常 玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离 ——夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感

2. 视网膜脱离

近视的矫治 一.　配戴凹透镜 原则：视力矫正到最好，眼镜度数最低 二.　角膜接触镜 、OK镜

三. 屈光手术 1. 放射状角膜切开术（RK） 2. 准分子激光屈光性角膜切削术（PRK） 3. 准分子激光治疗性角膜切削术（PTK） 4. 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶 （LASEK与Epi-LASIK） 5. 准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK） 　　6. 眼内屈光手术 　　①透明晶状体摘除 ②有晶状体眼人工晶体植入术 　　7. 巩膜屈光手术 后巩膜加固术

RK 手术 放射状角膜切开术（radial keratotomy,RK) 　30-40年代日本学者佐腾应用角膜周边非穿透性前后联合放射状切开治疗圆锥角膜。不幸的是由于手术伤及角膜内皮，而宣告淘汰。 　70年代苏联学者Fyodorov切角膜前层，不伤及内皮。

　PRK手术 准分子激光角膜切削术（photorefrective keratectomy, PRK)：去除角膜上皮后，用准分子激光对角膜中央区前弹力层和浅层基质进行切削，直接改变角膜中央部前表面的曲率。 　适应症： 近视小于－6.00 散光小于－2.00 　缺点： 预测性差、回退角膜浑浊、疼痛。

LASIK手术 准分子激光原位角膜磨镶术(excimer laser in situ keratomileusis, LASIK）是在自动板层角膜成形术的基础长联合准分子激光角膜切削术，用准分子激光作第二次切削，是目前屈光矫正手术中占有主导地位的手术方式． 手术方法：揭开角膜瓣，切除角膜基质，角膜瓣复位． 优点操作简单，时间短暂，病人痛苦减少．

近视眼的预防 限制阅读时间：增课间休息 正确姿势：阅读距离 远眺法：休息方法 双焦镜、远视镜、小孔镜等 合理照明：一般照明加局部照明 电视与监视器 优生优育

二、远视 当调节放松时，平行光线经过眼的屈光系统聚焦在视网膜之后,称为远视眼（hyperopia）其远点在眼后，为虚焦点。

远视眼 发病病因 发育异常 眼球的前后轴较短；角膜的曲率半径大（过平）后天性异常 无晶体（手术或外伤）。 分类 按屈光成分分类 ①轴性远视 按屈光成分分类　①轴性远视 　　　　　　　　②屈光性远视 按远视程度分类　①轻度远视眼: <+3.00D 　　　　　　　 ②中度远视眼：+3.00D～+6.00D 　　　　　　　 ③高度远视眼：＞+6.00D

临床表现 远视与年龄、远视程度和调节力密切相关 1 临床表现 远视与年龄、远视程度和调节力密切相关 1.视力 轻度 远近视力可均正常 中度 远视力正常、近视力下降 重度 远近视力均下降 假性近视 2.视疲劳　视物模糊、眼球沉重、酸胀感、眼眶胀痛等 3.内斜视 调节与集合联动关系的失调 4.弱视 中高度远视未进行矫正 5 眼底变化 假性视神经炎眼底表现

与远视有关的几个常见问题 (1)屈光性弱视 中、高度远视且在6岁前未给予适当矫正的，通过早期检查同时行适当的弱视训练可以达到良好的治疗效果。

(2) 内斜 远视者未进行屈光矫正，远距工作时就开始使用调节，近距工作时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜。

(3).假性视乳头炎 远视眼常伴有小眼球、浅前房，因此远视者散瞳前要特别注意检查前房角。另外，远视眼的眼底常可见小视乳头，色红，边缘略不清，稍隆起，类似视乳头炎或水肿，但矫正视力正常。

远视治疗 轻度远视 无症状不需矫正；伴有视力疲劳需矫正。 中、高度远视 戴镜矫正，提高视力。 轻度远视 无症状不需矫正；伴有视力疲劳需矫正。 中、高度远视 戴镜矫正，提高视力。 引起内斜视或弱视，无论轻度、中度或高度、全部矫正 。

配戴凸透镜 矫正视力最好，镜片度数最高。 ＜7岁，阿托品 散瞳 7-14岁， 托品酰胺 散瞳 ＞14岁 小瞳孔 配镜原则 配戴凸透镜 矫正视力最好，镜片度数最高。 ＜7岁，阿托品 散瞳 7-14岁， 托品酰胺 散瞳 ＞14岁 小瞳孔

屈光不正，由于眼球的屈光力过小，或眼轴过短。 老视和远视的区别 老视 远视 远视力 正常 不正常 机制 调节力↓ 调节力正常，晶状体正常 散瞳后视力 下降 带镜 矫正近视力 矫正远、近视力 共同点 两者都需要正镜矫正 病因 和年龄相关的生理性调节力↓ 屈光不正，由于眼球的屈光力过小，或眼轴过短。 40左右出现 出生后就存在 表现 远视力正常，近视力明显下降 远视力、近视力均不清

三、 散 光 (astigmatism) 由于眼球屈光系统各径线的屈光力不同，平行光线进入眼内不能形成焦点，而形成两条互相垂直的焦线和最小弥散斑的屈光状态称为散光（astigmatism）

分类 规则散光： 角膜和晶状体表面的曲率不等，存在最强和最弱的互相垂直的主径线,光线通过时形成互相垂直的前后两条焦线。 不规则散光: 眼球各条径线的 屈光力不相同,同一径线上的各 部分的屈光力也不同,不能形成 前后两条焦线。

1.规则散光（regular astigmatism) 最大和最小屈光力子午线相互垂直者。 又分： （1）顺规散光：最大屈光力子午线在 垂直方向的散光；近视轴在180o附近，远视轴在90o附近。 （2）逆规散光：最大屈光力子午线在水平方向的散光；近视轴在90o附近，远视轴在180o附近。 （3）斜轴散光：其余方向的散光。

规则散光又分为 1. 单纯近视散光 一条主径线的焦线在视网膜 上，另一条主径线的焦线在视网膜之前。 2. 单纯远视散光 一条主径线的焦线在视网膜 上，另一条主径线的焦线在视网膜之后。 3. 复性近视散光 两条主径线的焦线均在视网 膜之前，但位置前后不同 。 4. 复性远视散光 两条主径线均的焦线均在视 网膜之后，但位置前后不同 5. 混合散光 一条主径线的焦线在视网膜之 前，另一条主径线的焦线在视网膜之后

散光的分类 根据两条子午线聚焦与视网膜的位置关系 单纯近视散光、单纯远视散光、复合近视散光、 复合远视散光、混合散光

临床表现 1.视物模糊 2.视疲劳 3.不正常头位：头位倾斜和斜颈 4.眯眼视物：以达到针孔or裂隙的作用 散光度数高或斜轴散光对视力的影响较大 逆规散光对视力的影响比顺规散光大 2.视疲劳 3.不正常头位：头位倾斜和斜颈 4.眯眼视物：以达到针孔or裂隙的作用

矫正 规则散光应以柱镜矫正，防止过矫,宁小勿大,由低到高，儿童尽量全矫。 不规则散光不能用柱镜矫正，可试用硬性角膜接触镜矫正。

四、屈光参差 双眼屈光度数不等者称为屈光参差，度数相差2.50D以上通常会因融像困难而出现症状。 球镜≥1.5D；柱镜≥1.0D（儿童）

1. 双眼单视被破坏 2. 视疲劳和双眼视力下降 3. 交替视力 4. 弱视 临床表现 1. 双眼单视被破坏 2. 视疲劳和双眼视力下降 3. 交替视力 4. 弱视

矫正 1. 配戴光学眼镜 2. 角膜接触镜 3. 角膜屈光手术 4. 人工晶体植入

第三节 屈光不正的检查与矫正

第一部分 屈光检查

验 光 视力检查 雾视法 主观检查法 插片验光 散光表 综合验光 交叉柱镜 验光 双色实验 电脑验光 双眼平衡 客观检查法 检影验光

一、客观验光 验光师使用仪器（检影镜、电脑验光仪）将光线投射入眼内，根据被检眼视网膜反射状态，计算出屈光力，从而确定被检眼的屈光状态和屈光不正的程度。

二、主觉验光 利用仪器(综合验光仪、试镜片)根据被检者的主观感觉视力是否提高来确定屈光的性质以及最适合的矫正镜度。通过问答，让患者对每一微小的镜度变化做出反应，直到获得最佳视力。

三、睫状肌麻痹验光 适用人群：1. 儿童首次屈光检查 2. 需要全矫治的远视者 3. 伴有内斜视的儿童 4. 有视疲劳症状的成人远视 适用人群：1. 儿童首次屈光检查 2. 需要全矫治的远视者 3. 伴有内斜视的儿童 4. 有视疲劳症状的成人远视 常用药物：0.5%--1%阿托品眼膏 1%硫酸环戊通滴眼液

第二部分 屈光不正的矫治

缺点：镜眼距问题，高度数存在放大率问题，屈光参差的患者可能难以适应 一、框架眼镜 材质：玻璃、树脂 优点：1. 安全，简便、经济 2. 验配相对简单 缺点：镜眼距问题，高度数存在放大率问题，屈光参差的患者可能难以适应

1、软镜 二、角膜接触镜 材质：含水的高分子化合物制成 镜片直径： 13.5-----14.5mm 后表面曲率：8.4-----8.8mm

优点：1.减少框架眼镜的像的放大率问题 2.验配简单，佩戴舒适 3.可有其他用途：美瞳、人工瞳孔 缺点：1.改变眼表生理，影响角膜氧供， 可有并发症（结膜炎、角膜炎等） 2.矫正散光效果差

2、硬镜 材质：质地较硬的疏水材料制成，透氧度高 镜片直径： 9.2-----9.6mm 后表面曲率：与角膜曲率相匹配

优点：1. 透氧度高 2.泪液镜，矫正散光效果好 3.其他用途：治疗早期圆锥角膜 缺点：1.验配复杂 2.需要有一定的适应期

角膜塑形术 角膜塑形术：是通过特别设计的角膜塑形镜主动、有步骤、渐进、科学的改变角膜整体形态，以快速提高裸眼视力控制青少年近视发展为目标的一门技术。

三、屈光手术 1、角膜屈光手术 1）激光角膜屈光手术 表面手术：PRK、LASEK、Epi-LASIK 基质手术：LASIK、飞秒激光-LASIK、地形图及波前像差引导的LASIK

激光性角膜屈光手术-----LASEK

2）.非激光角膜屈光手术 放射状角膜切开术 角膜基质环植入术

2、眼内屈光手术 1）屈光性晶状体置换术 年龄偏大、不适合角膜屈光手术 2）有晶状体眼的人工晶体植入术 a.前房型人工晶体植入术 房角固定型 、虹膜夹持型 b.后房型人工晶体植入术

3、老视屈光手术 4、后巩膜加固术 近视度数在800度以上，且每年进展较快（50-200度）

重点内容 调节与屈光不正。 正常眼球屈光状态及屈光不正的类型。 屈光不正的检查方法及矫正。 调节:为了看清近距离目标，需增加晶状体的曲率，从而增强眼的屈光力，使近距离物体在视网膜上形成清晰的像。 屈光不正：非正视眼就称为屈光不正。包括近视、远视和散光。

重点内容 调节与屈光不正。 正常眼球屈光状态及屈光不正的类型。 屈光不正的检查方法及矫正。 正视：当眼调节静止时，外界的平行光线（来自5米以外）经眼的屈光系统后恰好在视网膜黄斑中心凹聚焦，这种屈光状态称为正视。 近视：是眼在调节松弛状态下，平行光线经眼的屈光系统屈折后所形成的焦点在视网膜之前。 远视：是在调节松弛状态下，平行光线经眼的屈光系统屈折后在视网膜后形成焦点。在视网膜上不能形成清晰的物像。 散光：是由于眼球各径线的屈光力不同。平行光眼进入眼内各径线上不能同时成像因而不能形成焦点。

重点内容 调节与屈光不正。 正常眼球屈光状态及屈光不正的类型。 屈光不正的检查方法及矫正。 凹透镜 凸透镜 柱镜 客观检查 检影验光 电脑验光 主观检查 综合验光仪验光 插片验光 凹透镜 凸透镜 柱镜

弱 视 amblyopia 吉林大学第一医院眼科 刘 洋

准备讲解的几个问题 简述弱视的定义、程度和分类 弱视的临床表现 弱视的治疗 弱视的早期发现

概 述 弱视是视觉发育期内由于异常视觉经验 （单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。 视力经适当治疗是可逆的。

弱视定义 弱视是一种发育性眼病，由于形觉剥夺和（或）双眼相互作用异常所致。 眼球内没有器质性病变。 经过正确的屈光矫正之后，同时适当的治疗，部分或全部矫正视力可以恢复。 单眼或双眼矫正视力低下。 最佳矫正视力等于或低于0.8者为弱视

1.双眼异常的相互作用 发病机制 2.形觉剥夺 儿童视觉发育 关键期：0～3岁 敏感期：0～12岁 双眼视觉发育6～8岁成熟 儿童视觉发育 关键期：0～3岁 敏感期：0～12岁 双眼视觉发育6～8岁成熟 患病率 2～4%

分 类 斜视性弱视 屈光参差性弱视 形觉剥夺性弱视 屈光不正性弱视

斜视性弱视 斜视儿童患者，由于一眼视轴偏斜，同一物体的物像不能同时落在两眼视网膜对应点上，影响黄斑中心注视，引起复视和视觉混淆。 复视和视觉混淆，使患者感到不适，脑皮层主动抑制由斜视眼输入的视觉冲动，该眼黄斑部功能长期被抑制，形成弱视。

屈光参差性弱视 屈光参差是两眼的屈光状态不同。同一物体在两眼视网膜上形成的物像清晰度不等，致使双眼物像不能融合。 视皮层中枢抑制来自屈光不正较大眼的物像，形成弱视。

形觉剥夺性弱视 先天性或外伤性白内障、角膜混浊、完全性眼睑下垂、医源性眼睑缝合等均可引起弱视。 因为以上原因，使进入眼球的光刺激不够充分，剥夺了黄斑接受正常光刺激的机会，产生视觉障碍，形成弱视。

屈光不正性弱视 屈光不正性弱视多见于高度远视性屈光不正，双眼视力相等或相近。 由于调节所限，患者看近看远都不能获得清晰物像，形成弱视。

其他原因引起的弱视 包括微小眼球震颤，急、难产发生的新生儿视网膜、黄斑、视路出血。

程 度 轻度弱视：视力为0.8－0.6 中度弱视：视力为0.5－0.2 重度弱视：视力为0≤0.1

1.视力不良 临 床 表 现 2.拥挤现象 3.注视性质 中心注视 0-1环 旁中心注视 2-3环 黄斑旁注视 4-5环 周边注视 5环外 3.注视性质 中心注视 0-1环 旁中心注视 2-3环 黄斑旁注视 4-5环 周边注视 5环外 游走注视 4.电生理 VEP：P100波潜伏期延长，振幅下降

诊 断 标 准 注意年龄因素: 3岁 — 0.5 4～5岁 — 0.6 6～7岁 — 0.7 7岁以上 — 0.8 引起弱视的危险因素: ①单眼斜视， ②屈光参差， ③高度屈光不正， ④形觉剥夺 双眼最佳矫正视力相差大于两行，较差的一眼为弱视

筛 查 与 预 防 幼小儿童眼球能否随灯光转动； 能否注视感兴趣的物体。 遮盖一眼无反应，遮盖另一眼不满，甚至哭闹。 视物眯眼、皱眉、歪头。 看电视距离太近、姿势不正确。 眼球不停地摆动。

早 期 发 现 弱视如能早期发现和治疗，对儿童的视力、 眼位以及立体视等功能的全面恢复非常重要。

治 疗 早期发现弱视和斜视是治疗关键。 1. 去除形觉剥夺 矫正屈光不正 2. 遮盖疗法 3. 压抑疗法 3. 其他疗法 纠正偏心注视： 后像疗法和海丁格刷、红色及多色滤 光片疗法 5. 综合疗法 增视精细训练

重点内容 弱视定义 弱视分类

谢 谢

検影法

当眼注视远物时，两眼视轴是平行的，看近物时，不但要调节，而且两眼的视轴也要转向被注视物体，这样才能使双眼物象落在视网膜黄斑中心凹，形成双眼单视。 调节和集合是一个联动过程，调节越大集合也越大。调节同时还伴有瞳孔缩小。 视近时，调节、集合和瞳孔缩小为眼的三联运动又称近反射。调节单位为屈光度D，集合单位为米角MA或棱镜度△。