第四章 消化系统疾病病人的护理 第四节 肝硬化病人的护理

病例导入 病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。 病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。 体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。 初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）

病例导入 结合上述病例请思考该病人： 1、为什么诊断该病人是肝硬化？ 2、常见并发症有哪些？ 3、如何治疗、如何护理？

学习重点与难点 学习重点 肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；常见并发症；肝硬化病人的主要护理诊断及合作性问题；常用利尿药物及用药护理；健康指导。 学习难点 腹水形成的影响因素；侧支循环形成的临床意义。 学习方法 在学习过程中注重联系肝脏的解剖与生理知识，理解肝硬化的身心表现，培养分析问题、解决问题的能力。

主要内容 概 述 1 护理评估 2 3 护理诊断及合作性问题 4 护理目标 护理措施 5 6 护理评价

概 述 1 概念 病因

概念 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上，肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。

病理特征： 广泛纤维化 假小叶形成 再生结节形成

假小叶 正常肝小叶

（1）病毒性肝炎：乙肝是我国的主要病因 （2）慢性酒精中毒：国外的常见病因 （3）化学毒物或药物： （4）其他：如胆汁淤积可引起胆汁性肝硬化

发病机制 肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生 各种病因反复作用肝脏 将肝小叶重新分割形成假小叶 肝功能减退 门静脉高压 肝硬化 再生结节形成

护理评估 2 健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查 治疗要点

健康史 询问询问病人有无病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染。 有无输血史。 是否长期大量饮酒、长期反复接触化学毒物，或长期服用对肝脏有损害的药物。 有无慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等循环障碍性疾病 。 有无持续肝内胆汁瘀积或肝外胆管阻塞、慢性炎症性肠病、免疫紊乱、长期或反复感染血吸虫等病史。

肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏3～5年甚至10年以上。 身体状况 肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏3～5年甚至10年以上。 1．代偿期 症状较轻，以乏力、食欲减轻较为突出，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。 症状常因劳累或伴发病出现，休息或治疗可缓解。

身体状况 2．失代偿期主要表现 （1）肝功能减退的表现 （2）门静脉高压的临床表现

身体状况 （1）肝功能减退的表现 1）全身表现 一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则发热，夜盲及水肿等。 2）消化道症状 食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。

黄疸 肝病面容

身体状况 （1）肝功能减退的表现 3）出血倾向和贫血 常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血倾向，女性病人常有月经过多，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。 营养不良、肠道吸收障碍和脾功能亢进等因素可引起不同程度的贫血。

肝硬化失代偿期的皮肤紫癜

身体状况 （1）肝功能减退的表现 4）内分泌紊乱 由于肝功能减退，雌激素灭活作用减弱，使雌激素增多，雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调。男性病人常有性功能减退和乳房发育等；女性病人可出现月经失调、闭经及不孕等。 部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面部、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域；手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤发红，称为肝掌。肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，可引起水钠潴留而致尿量减少和水肿。

蜘蛛痣

肝掌

2）侧支循环的建立和开放：是门静脉高压特征表现 （2）门静脉高压症的临床表现 1）脾肿大 2）侧支循环的建立和开放：是门静脉高压特征表现  3）腹水：最显著的临床表现 食管下段和胃底静脉曲张 腹壁和脐周静脉曲张 三侧支循环 痔静脉曲张

身体状况 1）脾大 多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。

身体状况 2）侧支循环的建立和开放 ①食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。 ②腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。 ③痔静脉扩张：可扩张形成痔核，破裂时引起便血。

门静脉回流受阻时，侧支循环血流方向示意图

腹水形成是多种因素综合作用的结果，主要与门静脉高压及清蛋白减少等因素有关。 身体状况 3）腹水 腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人75%以上有腹水。腹水时病人常有腹胀，尤以饭后明显，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐疝。 腹水形成是多种因素综合作用的结果，主要与门静脉高压及清蛋白减少等因素有关。

腹 水 病 人

（3）肝脏体征： 早期肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。 身体状况 晚期缩小，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。

身体状况 3．并发症 （1）上消化道出血 是本病最常见的并发症。多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。 （2）感染 由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。

自发性细菌性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎指在腹腔内无感染的情况下，腹腔积液自发性感染导致自发性细菌性腹膜炎和内毒素血症。住院的腹腔积液病人中发生率为10%～30%，主要致病菌为革兰阴性菌，常表现为短期内腹腔积液迅速增加，伴腹痛、腹泻、腹胀及发热等，少数病人伴血压下降、肝功能恶化或门体分流性脑病加重。体检可发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。

身体状况 （3）肝性脑病 （4）原发性肝癌 是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。 若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等，应怀疑并发原发性肝癌。

身体状况 （5）肝肾综合征 （6）电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。 （6）电解质和酸碱平衡紊乱 常见的有低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关；低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。

代偿期正常或轻度异常，失代偿期转氨酶常有轻、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。 辅助检查 1．血常规 代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血。合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。 2．肝功能检查 代偿期正常或轻度异常，失代偿期转氨酶常有轻、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。

辅助检查 3．腹水检查 4．影像学检查 一般为漏出液，若并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。 食管吞钡X线检查显示食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。 超声显像、CT和MRI检查可显示肝、脾形态改变及腹水征象。

心理-社会状况 肝硬化病人常因疾病带来生活上的限制，影响工作或学习，易产生角色适应不良；失代偿期易产生焦虑、紧张、抑郁及恐惧等心理；因病程漫长，疗效不佳，预后不良，且长期治疗，家庭经济负担逐渐加重，常使病人及家属出现悲观失望等不良情绪；家属对病人的关心和支持不足及医疗费用保障不足，会使病人产生抑郁、绝望等心理；如果对病人实施过度的保护，又可使病人产生依赖心理。

治疗要点 肝硬化治疗应采取综合性措施。 首先针对病因治疗，注意休息和饮食，使病情缓解，延长代偿期和保持劳动力。 代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。 失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症 有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。

3 护理诊断及合作性问题 活动无耐力 潜在并发症 上消化道出血 营养失调：低于机体需要量 体液过多 与肝功能减退、大量腹水有关 与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。 上消化道出血 潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病。

4 护理目标 能说出营养不良原因，遵循饮食计划，营养改善。 腹水和水肿减轻。 能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活自理能力增强。 无皮肤破损或感染。

护理措施 5 一般护理 病情观察 腹水护理 心理护理 健康指导

一般护理 1．休息与活动 休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。但卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。 代偿期病人宜适当减少活动量，可参加轻体力工作。 失代偿期病人应以卧床休息为主，可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。

必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。 一般护理 2．饮食护理 （1）饮食原则 给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。 必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。

一般护理 （2）食物选择： 热量以碳水化合物为主，蛋白质（肝性脑病除外）1～1.5g/（kg.d），以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉为主，以利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平。 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，并应选择植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和产氨氨基酸较少。多食新鲜蔬菜和水果。

一般护理 3．皮肤护理 黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。

病情观察 ①准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。 ②密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。 ③注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现，及早发现上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异常，应立即报告医师并协助处理。

腹水护理 1．体位 轻度腹水尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过滤，减轻水肿。 大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，同时应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。

腹水护理 2．限制水、钠摄入 遵医嘱给予低盐或无盐饮食，钠限制在每天500～800mg（氯化钠1.2～2.0g/d）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天500ml以内。 向病人介绍各种食物的成分，尽量少食高钠食物。限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善口味，以增进食欲。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。

腹水护理 3．用药护理 4．协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输 主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。 4．协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输 对大量腹水引起呼吸困难、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回输。

自身腹水浓缩回输 自身腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法。可放腹水5000～10000ml，通过浓缩处理（超滤或透析），去除腹水中水分及小分子毒性物质，回收腹水中清蛋白等成分，通过外周静脉再回输给病人，一般可浓缩7～10倍。术后尿量明显增加，腹水消退后可持续一段时间，对于经济条件并不富裕的病人或血制品来源有困难的地区，此方法可作为首选。不良反应和并发症有发热、感染、电解质紊乱等。注意有感染的腹水不可回输。

心理护理 加强沟通，鼓励说出内心的感受和忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予病人真诚的安慰和支持。 介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，以增加治疗信心。 指导病人家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。 对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。 帮助病人家属与相关机构联系，为病人争取社会的经济支持及援助。

健康指导 1．疾病知识指导 采用适当的方法和语言介绍肝硬化的护理要点和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，树立治疗信心，保持愉快心情，把护理计划落实到日常生活中。坚持定期门诊复查。 2．用药指导 指导病人严格遵医嘱服药，未经医师同意，不可擅自用药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。应向病人详细介绍所用药物的名称、作用、剂量、给药方法和注意事项，教会其观察药物疗效和不良反应。如服用利尿剂期间出现软弱无力、心悸等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医。

学会识别并发症的征兆，及早发现病情变化，如病人出现性格、行为改变等肝性脑病的前驱症状，或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊。 健康指导 3．家庭指导 指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。 学会识别并发症的征兆，及早发现病情变化，如病人出现性格、行为改变等肝性脑病的前驱症状，或消化道出血等其他并发症时，应及时就诊。

护理评价 6 病人营养状况是否改善。 腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻。 能否按计划进行活动和休息，活动耐力和生活自理能力是否增加。 有无皮肤破损和感染 。

课堂小结 ◆肝硬化是肝脏弥漫性硬化 ◆肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现 ◆肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常 ◆门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放 ◆治疗、护理主要是对症处理

练习题 (5).在我国肝硬化的主要原因是： A．酒精中毒 B．中毒性肝炎 C．病毒性肝炎 D．营养失调 E．慢性肠道感染 D．避免粗糙食物 E．腹水时，每天给水量也不能少于1500ml (27).肝硬化内分泌失调引起的表现为： A．营养障碍 B．出血 C．皮肤色素沉着 D．贫血 E．腹泻、舌炎 (31).门静脉性肝硬化的最可靠诊断指标是： A．腹水 B．脾肿大 C．肝掌、蜘蛛痣 D．白蛋白与球蛋白比值倒置 E．肝穿刺活检有假小叶形成 (5).C (6).D (27).C (31).E (32).B

(42).肝硬化最常见的并发症是： A．上消化道出血 B．肝昏迷 C．肝肾综合征 D．感染 E．肝癌 D．肝肿大且质地坚硬 E．X线钡餐显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 (42).A (43).D (46).B (47).C (54).E

(56).肝硬化病人内分泌紊乱的表现，以下哪项少见： A．男性乳房发育 B．肝掌、蜘蛛痣 C．月经失调 D．阳控、性欲减退 E．手足抽搐、周期麻痹 (57).肝硬化伴门脉高压症的临床表现是： A．黄疸，腹水，脾肿大 B．腹水，脾肿大，肾功能衰竭 C．黄疸，腹水，侧支循环的 建立开放 D．腹水，脾肿大，侧支循环的建立开放 E．腹水，上消化道出血，侧支循环的建立开放 (62).肝硬化患者内分泌功能异常主要是： A．雄激素增多 B．雌激素增多 C．肾上腺皮质激素增多 D．雌激素减少 E．甲状腺激素减少 (63).肝硬化病人顽固性腹水形成的主要原因是： A．门脉高压 B．肝小叶内血液受阻 C．血浆白蛋白减少 D．醛固酮及抗利尿激素分泌增多 E．肾上管重吸收水和钠增力 (56).E (57).D (62).B (63).A

(90).肝硬化失代偿期最突出的临床表现是 A．消化道症状 B．腹水 C．出血倾向 D．脾功能亢进 E．电解质紊乱 (90).B (92).B (93).D (94).B (95).C

A．血小板减少 B．血中雌激素增加 C．毛细血管脆性增加 D．凝血机制障碍 E．严重感染 (96).蜘蛛痣的形成与下列何种因素有关 A．血小板减少 B．血中雌激素增加 C．毛细血管脆性增加 D．凝血机制障碍 E．严重感染 (97).肝硬化晚期最突出的临床表现是 A．贫血 B．夜盲 C．腹水 D．痔疮 E．水肿 (98).肝硬化晚期病人血清中常出现 A．白蛋白增加，球蛋白增加 B．白蛋白减少，球蛋白减少 C．白蛋白减少，球蛋白增加 D．白蛋白增加，球蛋白减少 E．白蛋白／球蛋白比值增大 (96).B (97).C (98).C