Diseases of Biliary tract 胆 道 疾 病 Diseases of Biliary tract 新乡医学院第三附属医院 外科教研室 吕印冠

解 剖 生 理

解剖 1.肝内胆管 毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管 2.肝外胆管： 肝总管→胆总管及胆囊 3.胆囊及胆囊三角 胆囊分颈、体、底部 胆囊三角： 由胆囊管、肝总管、肝脏组成

生理功能 （一）肝细胞：每天分泌600---1000ml （二）胆囊： 胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出 胆囊的分泌功能 （三）胆管： 胆管内压 2.94kPa(30mmHg)

影 像 诊 断 （Diagnosis of Image）

B型超声扫描 (一)诊断胆系结石：胆囊内 >95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 >60% (二)鉴别诊断： (一)诊断胆系结石：胆囊内 >95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 >60% (二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 >90% (三)诊断其他胆道疾病 (四)术中B超：引导穿刺、取石

X线检查 (一)腹部平片：10-15%胆囊结石 (二)口服胆囊造影： 碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩 (三)静脉胆管造影 造影剂→静脉 经肝→胆汁排泄→胆管

(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC） 及置管引流术(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) 诊断：用于肝内胆管扩张时， 了解肝内外胆道情况。 注意并发症：出血、胆漏。 治疗：PTCD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。

(五)内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, ERCP） 自下而上了解胆道及胰管情况 治疗：1.Oddi括约肌切开取石， 治疗狭窄和胆道残余结石。 2.经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎。 并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎

(六)术中、术后直接胆管造影术 术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经T管行胆道造影 术后：经T管行胆道造影 (七)CT： 为无创检查：

纤维胆道镜检查 术中术后直接进行检查、取石、活检等 核磁共振 可三维显示胆道内情况

胆 囊 结 石 （Cholecystolithiasis）

病因 （一）代谢改变 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度 改变、胆固醇过饱和时析出结晶。 2．胆红素增高症： （二）胆囊排空障碍 1. 胆固醇过饱和： 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度 改变、胆固醇过饱和时析出结晶。 2．胆红素增高症： （二）胆囊排空障碍 胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。

病理 （一）急性胆囊炎 胆囊管梗阻 ↓ 内压升高 ↓ 粘膜层充血水肿→急性单纯性胆囊炎 ↓ 波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎 ↓ 血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎 ↓ 胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎

(二)慢性胆囊炎 胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生 ↓ 胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润 ↓ 胆囊积水 胆囊萎缩

(三)继发性胆总管结石 继发性胆总管结石 急性化脓性胆管炎 缩窄性乳头炎 急性胰腺炎 慢性胰腺炎

临床表现及诊断 （一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作 1．症状：右上腹阵发性绞痛 常于进食油腻饮食后，可放射至 右肩背部，可伴恶心、呕吐 2．体征：右上腹压痛，肌紧张， MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊 3．辅助检查： WBC: 早期：正常 后期：升高 B 超：胆囊增大，壁增厚，双层

（二）慢性胆囊炎 1．症状： 典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛， 有时右季肋部、腰 背部隐痛，易与胃 病相混。 2．体征：可有右上腹深压痛，不适感 3．B 超：可明确诊断

治 疗 （一）急性胆囊炎 1．非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、 抗炎治疗等 2．手术治疗：非手术治疗后症状加重者 (1)胆囊切除术：发病72h以内 (2)胆囊造瘘术：发病>72h或术中解剖不清 (3) 胆总管探查、T管引流： 疑有胆总管结石者

胆总管探查指征： a．有黄疸病史 b．术中扪到胆总管结石 c．术前、术中造影见胆总管结石 d．术中发现胆总管扩张>1.5cm， 或狭窄、炎症者 e．胰腺有急性、慢性炎症病变 f．胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽

（二）慢性胆囊炎、胆囊结石 1．手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除 2．非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者 (1)低脂饮食 (2)利胆 (3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸 (4)超声碎石治疗 (5)中医治疗：排石治疗

原发性胆管结石 （Primary Choleithes）

病因 （一）寄生虫感染： 1．致胆道感染 2．虫卵、虫体残骸成为结石核心 （二）胆道感染：胆道感染→大肠杆菌繁殖 结合胆红素 ↓ 胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素 （一）寄生虫感染： 1．致胆道感染 2．虫卵、虫体残骸成为结石核心 （二）胆道感染：胆道感染→大肠杆菌繁殖 结合胆红素 ↓ ↓产生β-葡萄糖脱酸酶 胆色素结石←游离胆红素+钙 （三）胆汁淤滞：

病理 原发性胆管结石 ↙ ↘ 急性胆管炎 化脓性胆管炎 ↙ ↘ 胆管溃疡 败血症、中毒性休克 ↙ ↘ ↓ 胆道出血 胆管狭窄 肝硬化

临床表现及诊断 (一)症状： Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。 急性梗阻性化脓性胆管炎：Reynolds五联征 肝内胆管结石症状： 高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。

（二）体征： 剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊 （三）辅助检查： 1．肝功：梗阻性黄疸：总胆红素↑ 1′胆红素↑ 尿胆红素阳性 2．B超：肝内外胆管扩张，可见结石 3．CT： 4．PTC或ERCP： 肝内胆管不显影、狭窄、扩张

治 疗 （一）急性发作期的治疗原则 1．手术原则： 解除胆道梗阻，减压引流胆汁 （1）术前准备： 大剂量广谱抗菌素、激素、维生素 （2）手术： 简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。 2．其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD） 或PTCD

（二）择期手术的治疗原则 1．手术治疗 原则： (1)尽可能取尽结石 (2)解除胆管梗阻狭窄 (3)保证术后胆管引流通畅 方法: (1)胆管切开取石，T管引流， 包括高位胆管切开成型、取石。 (2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合 (3)肝叶部分切除术 注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影， 或用胆道探查、手法检查等

2．溶石疗法： 通过T管灌注溶石药物 3．机械取石方法： 通过T管瘘道置入胆道镜取石 4．中西医结合治疗：

（Ascariasis of Biliary Tract） 胆道蛔虫症 （Ascariasis of Biliary Tract）

病 因 1.肠功能紊乱 2.Oddi括约肌功能失调

病 理： 不全阻塞胆道 无黄疸 蛔 虫 入 胆 道 细菌进入 胆管炎 完全阻塞胆道 胆汁逆入胰管 胰腺炎 虫体形成结石核心

临床表现 1.腹痛：突发，钻顶样 体征轻 间隙性 2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。 3.发热、黄疸：继发胆道感染。 4.实验室检查： WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高

诊 断 1．临床表现 2．辅助检查：B超 胆道造影 3．鉴别诊断：胆石症 急性胰腺炎 急性肠梗阻 上消化道穿孔

治 疗 1．非手术治疗： 解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆 2．手术治疗： 非手术治疗无效伴胆道感染

Summary

Diseases of Biliary tract Cholecystolithiasis Etiology 1. The relative concentration of Cholesterol, lecithin and bile salts 2. Stasis of cystic bile

Clinical Manifestation and Diagnosis 1. Symptom:` pain vomiting 2. Sign: Murphy sign 3. Examination Ultrasonography

Treatmant 1. Medical Treatment 2. Surgical Treatment Cholecystectomy Laparoscopic Cholecystectomy Cholecystostomy

Primary Cholelithes Etiology 1. Infection of bile duct 2. Obstruction of bile duct

Clinical Manifestation and Diagnosis 1 .Symptom and Sign :` Charcot’s Symptom: abdominal pain, fever, jaundice. Murphy sign 2.Examination Laboratory Examination Ultrasonography PTC or PTCD ERCP

Treatment 1. Medical Treatment 2. Surgical Treatment Choledochotomy T-tube Drainage `