心律失常急诊处理 新进展 北京同仁医院急诊科 傅研

心律失常概述

定义 心脏冲动的形成或传导异常心脏激动的速率、节律、传导速度与顺序改变。

心律失常分类 冲动形成异常 冲动传导异常

一. 冲动形成异常 （一）窦性心律失常 1. 窦性过速 2. 窦性过缓 3. 窦性停搏 4. 窦性心律不齐 （二）异位心律 1.主动性 a.早搏 b.阵发性心动过速 c.扑动或颤动 2.被动性 a. 逸搏 b.逸搏性心律 （一）窦性心律失常 1. 窦性过速 2. 窦性过缓 3. 窦性停搏 4. 窦性心律不齐

一. 冲动形成异常 窦性心律失常 1. 窦性过速 2. 窦性过缓 3. 窦性停搏 4. 窦性心律不齐 1. 窦性过速 2. 窦性过缓 3. 窦性停搏 4. 窦性心律不齐 （二）异位心律 1.主动性 a.早搏 b.阵发性心动过速 c.扑动或颤动 2.被动性 a. 逸搏 b.逸搏性心律

二. 冲动传导异常 (一)传导阻滞 1. 窦房 2. 房内 3. 房室 4. 室内(束支及分支) (一)传导阻滞 1. 窦房 2. 房内 3. 房室 4. 室内(束支及分支) (二) 折返: 1. 预激综合征 2. 房室结双径路 3. 房扑 4. 早搏

心律失常发生原理 自律性异常 折返 触发活动

急诊常见心律失常的诊断要点 快速性心律失常 缓慢性心律失常

快速性心律失常 指心室率>100次/分的心律失常 临床上常见的有： 阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。

快速性心律失常诊断要点 症状 心慌、胸闷、气急、呼吸困难等 体征 心律规则程度 心律快慢情况 心音强弱等

阵发性房扑心电图表现 P波消失，代之以房扑波（F波） 房率为250—350次/min。房室比例大多为2：1或4：1 QRS波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导

阵发性快室率房颤 心电图表现 P波消失，代之以颤动波（f波） 心室律绝对不规则 心室率在100—180次/min之间 阵发性快室率房颤 心电图表现 P波消失，代之以颤动波（f波） 心室律绝对不规则 心室率在100—180次/min之间 QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS波群畸形

阵发性室上性心动过速 心电图表现 心律失常 频率在160—220次/min，节律规则 QRS波群大多保持窦性心律时形态 阵发性室上性心动过速 心电图表现 频率在160—220次/min，节律规则 QRS波群大多保持窦性心律时形态 ST段压低和T波倒置常见 心动过速发作时P波有时无法辨认 心律失常

阵发性室性心动过速 心电图表现 心律失常 QRS波群增宽（超过0.12s） 心室率大多在150—200次/min，节律可略不规则 阵发性室性心动过速 心电图表现 QRS波群增宽（超过0.12s） 心室率大多在150—200次/min，节律可略不规则 窦性心律可继续独立存在，形成房室分离 心室夺获 心律失常

室扑和室颤心电图表现 P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规则的扑动或颤动波。 心律失常

缓慢性心律失常诊断要点 症状 黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等 阿-斯综合征 体征 心动过缓，可有心律不齐 大炮音、

重度窦性心动过缓 心电图表现 窦性心率缓慢，在40次/分钟以下 重度窦性心动过缓 心电图表现 窦性心率缓慢，在40次/分钟以下 常可伴有窦房传导阻滞， Ⅱ度Ⅰ型表现为PP间距逐渐缩短，直至脱落， Ⅱ度Ⅱ型表现为显著延长的PP间距，其长度两倍或数倍于基本窦性心律中的PP间距 窦性静止或窦性停搏 ，表现为一个或多个PP间距显著延长，而长PP间距与窦性心律的基本PP间距之间无整倍数关系

房室传导阻滞心电图表现 Ⅱ度Ⅰ型 ： PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐渐缩短，直至QRS脱落。 Ⅲ度 ：全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系

快慢综合征心电图表现 表现为阵发性房性心动过速 或阵发性房颤、房扑 或阵发性室上性心动过速与窦性心动过缓 或窦房传导阻滞并存。 心律失常

心律失常的治疗

(一) 刺激咽喉 (二) 屏气 (三) 压迫眼球 (四) 颈动脉窦按摩 一、 物理治疗 （兴奋迷走神经） (一) 刺激咽喉 (二) 屏气 (三) 压迫眼球 (四) 颈动脉窦按摩

适应证 剂量 用法 副作用 注意事项： 抗心律失常药的致心律失常作用 二、药物治疗 适应证 剂量 用法 副作用 注意事项： 抗心律失常药的致心律失常作用

三. 电学治疗 (一). 心脏电复律 (二). 人工心脏起搏 (三). 射频消融

（一）手术切断旁道传导束治 疗预激综合征。 （二）手术切除室壁瘤治疗室 性心律失常 （三）心房迷宫术治疗房颤。 四．外科治疗 （一）手术切断旁道传导束治 疗预激综合征。 　（二）手术切除室壁瘤治疗室 性心律失常 　（三）心房迷宫术治疗房颤。

心律失常的药物治疗

心律失常治疗原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。

治疗方法评价 Ⅰ类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。 Ⅱa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。 Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。 未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。 Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。

室上性心律失常的药物治疗 首先试用迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷 室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷  也可选用β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。

室上性心律失常的药物治疗 室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用胺碘酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）。 心功能受损时，选用胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）。

室上性心律失常的药物治疗 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（Ⅰ）。 房颤/房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（Ⅰ）。 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 ——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 ——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑胺碘酮（Ⅱb）地高辛（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）。

室上性心律失常的药物治疗 预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时： 房颤/房扑 ——心功能正常者：胺碘酮（Ⅱb）、普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。 ——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）。

室上性心律失常的药物治疗 转复窦律： 房颤/房扑 ——电转复效果最确实，成功率高，副作用小。 ——心功能正常者也可试用静脉药物转复：胺碘酮（Ⅱa）、伊步利特（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱb）。 ——顿服普罗帕酮600mg。 ——心功能受损时选用静脉胺碘酮（Ⅱb）。 ——目前新开发的Ⅲ类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等

房 颤 控制心室率 地高辛、β阻滞剂、地尔硫卓、 维拉帕米 心律转复、窦律维持 Af>24h复律治疗 电转复 房 颤 控制心室率 地高辛、β阻滞剂、地尔硫卓、 维拉帕米 心律转复、窦律维持 Af>24h复律治疗 电转复 药物转复Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药 器质性心脏病首选胺碘酮 无器质性心脏病首选Ⅰ类药

房 颤 Af转复后用药维持窦律 偶发Af不需维持用药 频繁的阵发Af发作时治疗 WPW+Af 电复律或iv胺碘酮

房 颤 Ⅰ型AF： 心房率240-340 次/min Ⅱ、Ⅲ、avF↓、V1↑ 电生理可诱发、终止 Ⅱ型AF： 介于Af和AF之间

房 颤 Ⅰ型AF：射频消融首选 成功率83%-96% 药物治疗原则与Af相同

房颤血栓栓塞并发症的预防 换瓣后抗凝无争议 非瓣膜病Af发生率增加 非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素 高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能↓

大型随机对照临床试验 6000余例 非瓣膜病Af脑卒中预防 华法令降低脑卒中危险率68% 阿司匹林降低20% 均明显优于安慰剂组

90年代末欧美心脏病学会建 议 65岁持续性非瓣膜病Af 无高危因素—阿司匹林 ≥1个高危因素—华法令 65-75岁 90年代末欧美心脏病学会建 议 65岁持续性非瓣膜病Af 无高危因素—阿司匹林 ≥1个高危因素—华法令 65-75岁 无高危因素—华法令或阿司匹林 有高危因素—华法令 >75岁 一律华法令，不能耐受者用阿司匹林

抗凝药物检测 华法令 国际标准化比值（INR） 范围2-3 阿司匹林325mg/d有效 其它未证实安全性和效果

Af电复律的抗凝准备 Af持续>48h 复律前用华法令3周 复律后继续用华法令4周

室上性心律失常的药物治疗 刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断。 房性心动过速 考虑为折返性者应试图终止发作， ——心功能好可选用β阻滞剂（Ⅱb）、钙拮抗剂（Ⅱb）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（Ⅱb）、静脉氟卡胺（Ⅱb）、静脉普罗帕酮（Ⅱb）。 ——心功能受损时可用地尔硫（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未确定类）。

室上性心律失常的药物治疗 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。 房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。 ——按心功能不全进行综合治疗， ——对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。 ——日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。 ——根治需进行射频消融。

室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮 索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速 注意促心律失常作用

室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗 ——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂 ——利多卡因终止室速相对疗效不好 ——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复

室性心律失常的治疗 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类）

室性心律失常的治疗 多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）

室性心律失常的治疗 室颤/无脉搏的室速： 首先进行3次除颤（Ⅰ类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）

抗心律失常药物

Ⅰ 类 药 物 普罗帕酮 室上性、室性心律失常 静注 1-2mg/kg 10mg/min 单次70mg，无效时20-30 min可重复使用， 口服 初始剂量 150mg 1次/8h 3-4天后 200mg 1次/8h 最大剂量 200mg 1次/6h 副作用：室内传导障碍、负性肌力

Ⅰ 类 药 物 利多卡因： 适应症 ——可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人 ——室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） ——控制有血流动力学影响的室早（未确定类） ——血流动力学稳定的室速（Ⅱb） ——不推荐用于无室早的AMI的预防 ——静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）

Ⅰ 类 药 物 利多卡因： 心脏停搏时，只可静推。剂量1.0～1.5mg/kg，无效3～5分钟可重复，总量＜3mg/kg 24小时后应减量，以减少毒副作用 心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量

Ⅱ类药物 艾司洛尔（esmolol） Af、AF紧急控制心室率 负荷量0.5mg/kg/1min iv 0.05mg/mg/min 静滴4′ 连续静滴<48h

Ⅲ 类 药 物 胺碘酮： 适应症： ——除颤后的室颤/室速（Ⅱb） Ⅲ 类 药 物 胺碘酮： 适应症： ——除颤后的室颤/室速（Ⅱb） ——血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（Ⅱb） ——控制快速房颤、房扑、房速的室率（Ⅱb） ——特别适用于有心功能受损的病人

Ⅲ 类 药 物 胺碘酮： 促心律失常作用少 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注 Ⅲ 类 药 物 胺碘酮： 促心律失常作用少 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓

Ⅲ 类 药 物 索他洛尔 口服剂量80-160mg 2次/d 副作用与剂量有关：扭转VT QTc≥0.55S停药 窦缓、心衰不宜用

Ⅳ类药物 控制Af、AF心室率，减慢窦律 口服：80-120mg 1次/8h →160mg 1次/8h 静注：终止室上速 5-10mg/5- 维拉帕米 控制Af、AF心室率，减慢窦律 口服：80-120mg 1次/8h →160mg 1次/8h 静注：终止室上速 5-10mg/5- 10min→5mg/5min

Ⅳ类药物 用于控制Af、AF的心室律减慢窦速 静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg） 首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量 地尔硫卓 用于控制Af、AF的心室律减慢窦速 静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg） 首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量 副作用：低血压

其 它 类 药 物 ATP 用于终止室上速，可用器质性心脏病 10mg/2S iv 2′内无反应15mg/2S iv 副作用：窦停、AVB

其 它 类 药 物 用于终止SVT或控制快速Af心室率 西地兰0.4-0.8mg iv 24h<1.2mg 洋地黄类 用于终止SVT或控制快速Af心室率 西地兰0.4-0.8mg iv 24h<1.2mg 地高辛0.125-0.25mg/d 对交感N↑时控制心室率不满意

小 结 心律失常是急诊室医师经常面临的医疗问题。一般而言，仅有严重症状的心律失常病人才需急诊处理，其中对有过晕厥发作或伴休克、急性肺水肿的病人应立即给予针对性治疗。 要清醒地意识到，所有抗心律失常药都是一把双刃剑，它既可治疗心律失常，也可产生各种不同的毒副作用，其中特别要警惕其促心律失常作用（诱发新的心律失常或诱发心脏停搏），为此在治疗前后都必须严密监测心电图与血压变化。在此同时应全面分析病因与搜寻心律失常发作诱因，其中纠正缺氧与电解质紊乱尤为重要。 对药物治疗后又反复发作的心动过速，应结合人工起搏治疗，常可控制心动过速复发。

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