输尿管镜下钬激光治疗男性尿道狭窄及闭锁 乌兰察布市中心医院 武美

疾病简介 尿道狭窄是泌尿外科比较棘手的问题，创伤后解剖结构与功能的改变及损伤部位致密纤维化，给治疗带来意想不到的困难。近年来医源性尿道狭窄逐渐增多，其中以腔内手术引起者最多见，多导致膀胱颈部、膜部和球部尿道狭窄，留置尿管和膀胱灌注药物常致前尿道狭窄。

疾病简介 尿道狭窄和闭锁的术前诊断、术前准备很重要。需行尿道造影及尿道镜等检查，了解狭窄或闭锁长度与部位;尽可能控制感染，必要时行膀胱造瘘并冲洗，术前常规使用抗生素。对合并有糖尿病、肾功能衰竭等患者应进行相应的处理。

疾病简介 尿道狭窄主要依靠开放手术和腔内手术治疗。开放手术对患者创伤较大，容易并发阴茎勃起功能障碍等并发症，手术失败率也较高。近年来国内外广泛应用腔内手术治疗尿道狭窄或闭锁，避免了开放手术引起的尿瘘、阳痿等并发症，取得了良好的效果，认为是治疗尿道狭窄或闭锁的首选方法，具有直视下操作、损伤小、可重复等优点。

治疗方法 目前，多采用经尿道冷刀内切开或电切治疗尿道狭窄，但其复发率较高，疗效不尽如人意。由于冷刀无止血作用，切开瘢痕组织时如发生出血，手术视野不清，将影响手术的顺利进行。电切镜外鞘直径较粗，一般为F24～F26，对于狭窄段较长的患者有时较难进入，如强行进入可引起尿道粘膜损伤，甚至粘膜撕脱。且由于带电的切除器械产生高温，可损伤切除部位的周围组织，从而产生一定的纤维瘢痕组织，因而容易复发。

钬激光 钬激光波长2100nm，是一种脉冲式固体激光，以脉冲形式发射，其发射时间很短(0.25ms)，而瞬时功率可达到10kW。组织切除发生在表面，热损伤区域为0.5～1.0mm范围内。各种成分及各种密度的结石均可粉碎。钬激光照射组织的瞬间达到高温，引起被照射组织局部迅速变化(切割、汽化)，能极好地切割并精确地汽化组织。

输尿管镜下钬激光的治疗 钬激光照射组织的瞬间达到高温，引起被照射组织局部迅速变化(切割、汽化)，能极好地切割并精确地汽化组织。钬激光具有极佳的止血效果，术后瘢痕形成少，不易导致管腔的狭窄，非常适用。 直视下进行尿道内操作时，必须认清正确通道，在尿道腔中逆行插入斑马导丝或输尿管导管作引导。因输尿管镜镜体小，口径细，操作灵活，容易接近尿道狭窄段，便于了解局部狭窄的部位、性质、假道及其分布情况，可根据正常粘膜的走向直接进入正常通道，故多被临床应用，使寻找正确内引导的成功率和切割的准确性大大提高，从而大大增加手术成功的机会。

优势 输尿管镜周径小，易于到达狭窄部，对观察狭窄远端的病变情况十分方便。 钬激光切除瘢痕组织时出血少，视野清晰。 钬激光光纤纤细，手术视野无盲区，易于引导灼除方向，不容易形成假道。 尿道完全闭锁患者可经膀胱造瘘口，自尿道内口置入尿道探子或尿道镜，指引近端推顶，镜下观察瘢痕方向后切割瘢痕。 可同时处理合并膀胱尿道结石等。 可同时处理合并的膀胱颈部狭窄或前列腺增生。 如使用双通道输尿管镜，可于两个工作通道内分别置入钬激光光纤及斑马导丝。

手术方法： 硬膜外麻醉，截石位； 采用输尿管尿道镜，直视下置入到达尿道狭窄处观察狭窄部位、程度； 钬激光于狭窄环12点、3点、9点等处切开瘢痕狭窄环全层，彻底松解狭窄环； 钬激光切除狭窄环处的瘢痕肉芽组织；

   手术物品  A、钬激光光纤，激光传输系统，输尿管镜1套，电视监视系统，摄像系统及冷光源，钬激光防护镜，膀胱镜包，无菌手套，纱布，60ml注射器，石蜡油，酒精，连接管，碘伏，双J管，生理盐水，另备开放手术器械1套（其中冷光源，摄像头及导线，钬激光光纤常规环氧乙烷灭菌）。     B、检查主机系统术前常规检查主机及各系统的性能是否正常，其中包括摄像系统，电视监视系统，冷光源。检查完毕确保手术顺利进行。

手术体位，麻醉方式 麻醉（1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。  麻醉（1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。      （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全身麻醉。     体位　常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。

尿道狭窄 1.5 J 15 Hz 应用 脉冲能量 频率 脉冲持续时间 输尿管狭窄 1.2 J 12 Hz 700 µs 前列腺切除 膀胱颈切割 膀胱肿瘤切除 1.0 J 10 Hz 400 µs 开放式肿瘤切除术 开放式阴茎肿瘤切除术 0.8 J 膀胱结石碎石术 150 µs 输尿管结石碎石术 肾结石碎石术 肾盂结石碎石术 结石碎石术 0.5 - 0.8 J 20 - 30 Hz

　直视下进行尿道内操作时，必须认清正确通道，在尿道腔中逆行插入斑马导丝或输尿管导管作引导。因输尿管镜镜体小，口径细，操作灵活，容易接近尿道狭窄段，便于了解局部狭窄的部位、性质、假道及其分布情况，可根据正常粘膜的走向直接进入正常通道，故多被临床应用，使寻找正确内引导的成功率和切割的准确性大大提高，从而大大增加手术成功的机会。本组应用F8.5半软性输尿管镜与钬激光结合治疗男性尿道狭窄31例，均获成功。输尿管镜下钬激光治疗尿道狭窄及闭锁的优点如下:①所用F8.5输尿管镜周径小，易于到达狭窄部，对观察狭窄远端的病变情况十分方便;②钬激光切除瘢痕组织时出血少，视野清晰;③钬激光光纤纤细，手术视野无盲区，易于引导灼除方向，不容易形成假道;④尿道完全闭锁患者可经膀胱造瘘口，自尿道内口置入尿道探子或尿道镜，指引近端推顶，镜下观察瘢痕方向后切割瘢痕;⑤可同时处理合并膀胱尿道结石等;⑥可同时处理合并的膀胱颈部狭窄或前列腺增生；⑦如使用双通道输尿管镜，可于两个工作通道内分别置入钬激光光纤及斑马导丝。本组经验提示，钬激光治疗尿道狭窄及闭锁是一种安全、微创、有效的治疗方法，近期疗效显著，并发症少。但该手术对操作医师的要求较高，需掌握各种治疗方法，及时有效地处置各种并发症。由于随访时间尚短，其长期疗效需进一步观察。

尿道狭窄计划回访2年,术后3个月回访,排尿正常,无再次狭窄(患者术后均行规律尿道扩张) 乌兰察布市中心医院泌尿外科开展情况 我科从2013年12月，引进德国lisa的钬激光仪以来，开展了输尿管结石 膀胱结石输尿管镜下钬激光碎石取石术7例，尿道狭窄输尿管镜下钬激光尿道狭窄内切开术5例。 术后随访 尿道狭窄计划回访2年,术后3个月回访,排尿正常,无再次狭窄(患者术后均行规律尿道扩张)

谢谢 谢谢