血流动力学监护 厦门大学附属中山医院心外ICU 周锦华

监护项目 中心静脉导管——CVP 漂浮导管——肺动脉压（PAP） 肺动脉契压（PAWP） 心排出量（CO） 右心室压（RVP） 无创:BP、SPO2、心率、心律、尿量、末梢、EKG等 微创：经食管超声心动图（TEE） 有创：动脉导管——ABP 　　 中心静脉导管——CVP 漂浮导管——肺动脉压（PAP） 　　　肺动脉契压（PAWP） 心排出量（CO） 右心室压（RVP） 心排血指数（CI）

动脉导管——ABP 有创血压监测：循环系统常规和重要的监测项目，评 用于穿刺插管的动脉：桡动脉、足背动脉 定循环功能重要指标，反映心肌收缩和 血管内容量适宜与否依据 用于穿刺插管的动脉：桡动脉、足背动脉 肱动脉、股动脉等

ABP护理： 1.防止感染：三通接头用无菌治疗巾包好，4小时更换。采血标本严格无菌操作，12—24小时或必要时更换穿刺部位敷料 2.测压管与换能器连接:紧密、固定,防脱管出血 3.测压前调零点：通过三通使换能头与大气相通，当监测仪上的数字显示0时即可转动三通，使之与大气隔绝而与病人的动脉测压管相通。此时监测仪可显示出所测压力波形及数值。

ABP护理 4.冲管：每小时用肝素液1—2ml冲洗管道(配制：乳酸钠林格氏液 500ml+肝素0．4m1)，间断冲洗法 5.管道堵塞时，抽吸疏通，若无回血，停止使用并拔除 6. 观察肢体的血运情况：如局部肿胀、皮肤颜色及肢体温度有异常，报告医生，必要时拔管 7.减少失血：取血标本时，用两个注射器，先将管道内液体全部吸出后，再取第一个3ml血，之后取1.5ml血做标本用。 8.拨管指征：循环及呼吸功能相对稳定者，压迫止血10分钟

血压异常的处理 血压正常值：90～140/60～90mmHg 平均动脉压（mean arterial pressure MAP ) 是指心动周期的平均血压 正常值为 70-105mmHg。 MAP＝舒张压＋1/3（收缩压－舒张压） 是评估左心室泵血功能、器官组织血流情况的 重要指标

血压异常的原因及处理 高血压 成人血压〉140/90mmHg 术后早期出现高血压的原因及处理 1.麻醉初醒状态，患者躁动—— 镇静 1.麻醉初醒状态，患者躁动—— 镇静 2.术后早期体温较低，外周血管阻力增加——保暖、扩管 3.术后早期低氧血症和高碳酸血症——增加通气、提高供氧 4.容量负荷过高——控制入量、利尿 5.正性肌力药物过量——控制药物入量

低血压 成人收缩压<80mmHg 血压异常的处理 低血压的原因及处理： 1.血容量不足：HR↑、CVP↓、BP ↓、PCWP ↓、尿量↓——补充血容量 2.心肌收缩力下降，心功能不全： HR↑、CVP ↑ 、BP ↓、LAP ↑ ——使用正性肌力药和血管活性药

血压异常的处理 3.心包填塞——开胸探查 4.药物影响 5.心律失常：心动过缓/过速、室性心律失常 6.呼吸性或代谢性酸中毒

动脉血标本的抽取 操作步骤 1.操作前洗手、戴口罩 2.备齐用物：2ml注射器（肝素化）1支， 5ml注射器2支 3.用安尔碘消毒肝素帽

动脉血标本的抽取 4.用5ml注射器抽取延长管中的液体弃之（以抽到动脉管内充满血液） 5.用第二只5ml注射器抽取3ml动脉血，用肝素化的2ml注射器抽取1-1.5ml血液，摇匀、排气后送检 6.用肝素液冲洗三通及延长管至无残存血液

中心静脉导管——CVP

深静脉置管途径 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 外周静脉置管（PICC）

置管位置：上下腔静脉近右心房 零点位置：平卧位腋中线平第4肋间隙，即右心 房位置 测压通路：保持测压管路中为肝素稀释液，连 接管路通畅、密闭 影响因素：1.胸腹腔压力：排除正压通气、胸腔肿瘤、 腹腔压力所致的胸腔压力增高因素 2.体位影响 3.血管活性药物的影响 4.神经、体液因素：交感神经兴奋、紧张、 烦躁等

深静脉置管护理要点 防止管道松动、漏液，保证整个输注管密闭。 深静脉穿刺部位护理，无菌操作，24-48h更换敷料1次。 保证管路通畅，补液完成后用肝素生理盐水5-8ml正压封管（每毫升生理盐水含10-100μ肝素）。管路不通严禁冲管，必要时请示医生用生理盐水注射器抽吸或拔管。 观察穿刺部位有无红、肿、热痛及分泌物和补液外渗。

中心静脉压的管道不能输升压药或血管扩张剂等药物！！ 深静脉置管护理要点 监测体温变化，注意有无菌血症，必要时请示医生拔管，并作细菌培养。 观察有无穿刺并发症，如气胸、空气栓塞、血胸、出血或血肿、血栓形成等。 作为静脉营养应观察有无代谢并发症，如高血糖、低血糖、脂脉肝、电解质紊乱等。 中心静脉压的管道不能输升压药或血管扩张剂等药物！！

S-W导管的应用及监测 肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz）是一种应用热稀释法通过一系列的血流动力学的监测数据测量心输出量的导管，经外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏和肺血管压力及心排出量等参数的监测。

导管信息： 标记：大环＝50cm 小环＝10cm 测量：右房压、右室压、肺动脉压、肺毛细血管楔压。 输入:HR MPAP CVP WT HT BSA 计算CO CI SV SVR PVR(30-60秒） PAP CVP PCWP

二、适应症 急性心梗合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭；心源性休克或低血压疑有血容量不足者 心脏外科术后监护 其他各科危重患者需了解其血流动力变化者 观察药物对急、慢性心功能不全治疗的血流动力效应

三、禁忌症 全身出血性疾病尚未控制者 恶性室性心律失常尚未控制者 原有完全性左束支传导阻滞，新近出现不 完全性右束支传导阻滞或P-R间期延长者

四、置入方法 位置：右胸锁乳突肌前缘中点或靠上 插管深度：距颈内静脉45cm 右房（20cm) →右心室（30-35cm） → 肺动脉（40-45cm) 头低位 右侧倾斜头高位

五.漂浮导管并发症 心律失常 气囊破裂静脉损伤 感染及血栓静脉炎 肺栓塞 导管堵塞或肺动脉血栓形成肺出血 肺动脉破裂 导管打结

并发症（1） 心律失常 注意点：操作中必须有心电图持续监护，插入的导管如遇到阻力时不可强行进入。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg预防其再发生。病人床边备急救药物

并发症（2） 导管气囊破裂：常见于反复使用的导管，气囊弹性丧失所致。气囊破裂后致使肺动脉嵌入压指标丧失，且可能由于再次的气囊充气造成气栓形成。 注意点：气囊充气最大量不能超过1．5ml

并发症（3） 感染及血栓性静脉炎：由于置管术中无菌操作不严格及导管维护中的污染而致直接的血行污染，临床中可见病人出现高热、寒战，甚至败血症。与置管时间有密切关系，时间越长，其发生率越高 注意点：术中及术后操作的无菌要求必须强调，皮肤插管处伤口每日换药1次，并保持局部清洁干燥。心导管留置时间以最多不超过72h为佳，以防止感染及血栓性静脉炎的发生

并发症（4） 肺栓塞：由于导管头端充胀的气囊长时间嵌入肺动脉或插管时导管在肺动脉中多次移动所致 注意点：置管术中掌握一定的操作熟练技巧且必须注意导管气囊充胀的时间问题，一般不主张持续气囊充气，而以肺动脉平均压做为临床持续监测指标，它间接反应了肺动脉嵌入压的改变。

并发症（5） 导管堵塞或肺动脉血栓形成：多见于有栓塞史及血液高凝状态的病人 注意点：应予预防性抗凝治疗，心导管各腔以每小时1次的肝素盐水冲洗，并注意心内压力图形改变，保持心导管通畅

并发症（6） 肺动脉破裂：见于肺动脉高压、血管壁变性的病人，由于导管在肺动脉内反复移动、气囊过度充气所致 注意点：气囊内保持予适当的充气量并严密监测肺动脉压力改变

并发症（7） 导管在心腔内扭曲、打结：因导管质软、易弯曲、插入血管长度过长时发生 注意点：监测导管置入长度及心内压力图形改变，发现扭曲应退出。如已打结，可用针丝插入导管内解除打结退出，如不奏效，只好将结拉紧，缓缓拔出

六.护理 1.保持管道通畅肝：肝素6250IU稀释到0．9％的生理盐水500ml中进行冲洗，常规维护导管肝素液冲洗为每小时1次 2.保证数字准确：每次测量全套血液动力学指标前，为保证数值的准确性，应冲洗各管腔1次。 3.测量pcwp<1.5ml 4.预防感染 5.拔除导管应该在监测心律、心率的条件下进行

七.血流动力学监测 右房压（RAP)=CVP 正常值：3.5-8.5mmHg 右室充盈压=前负荷 收缩力影响CVP

CVP异常 升高：1.静脉充盈过量（循环超负荷） 2.静脉充血（心脏压塞、PEEP 右心衰、左心衰晚期） 3.左向右分流，严重二尖瓣狭窄 右室收缩力下降 4.肺血管壁阻力增高（肺水肿、COPD) 降低：容量不足、血管过度扩张

CVP临床意义 了解血容量、心功能及外周血管阻力，反映回心血量与心功能相互关系，反映右心前负荷的状态 CVP↓BP↓：血容量不足

右心室压力（RVP) 正常值：25～30/0 ～ 5mmHg RVP异常 RVP收缩压升高：肺动脉高压 肺动脉狭窄 RVP舒张压升高：右心衰 心包炎 心脏填塞

肺动脉压（PAP) 正常值：18～30/6～12mmHg 肺动脉压异常 升高：左心衰 肺血管疾病（高血压、肺栓塞、肺水肿） 降低：血容量降低 药物引起 肺动脉狭窄

肺毛细血管嵌压（PCWP) 正常值：8～12mmHg 没有机械阻力时， PCWP代表LAP PCWP异常 升高：左心衰 心脏填塞 肺水肿 二尖瓣狭窄或关闭不全 高血容量 降低：低血容量 血管扩张剂所致的后负荷降低

心输出量（co） 正常值：4～8L/min 心输出量=每搏输出量×心率

心输出量异常 增加：动静脉短路 肺水肿 高代谢状态（发热、心动过速、烧伤） 中度高血压合并脉压增宽 脓毒血症早期 降低：PEEP 心肌梗死 每搏输出量降低（脱水、利尿等） 瓣膜疾病 肺血管阻力增高 左室充盈不良 低血容量　 心动过缓 　 心包填塞

心脏指数（CI） 正常值：2.5～4L/min.m2 心脏指数可以看作是用体表面积校正的心输出量 CI=心输出量/体表面积 <1.5=预后极差 1.5—2.0= 心源性休克 2.0—2.2=前向性心功能不全

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