急性心律失常 相关指南与实践 首都医科大学宣武医院 急诊科

急性心律失常的特点 所有急诊、危重症医生都会遇到急性心律失常 经常伴有血液动力学异常 常有诱发因素和原发病基础 要求医生护士有应急反应的能力 治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题

心脏三主症 （心脏病学三主症） 心律失常 心力衰竭 心肌损伤（缺血、中毒、炎症、创伤） 互为因果，多有先后， 分清主次，不可不顾！

是哪一类心律失常？ 有无血流动力学障碍？ 诱发因素是什么？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 心脏基础 内环境状况 遇到急性心律失常 应回答以下问题： 是哪一类心律失常？ 有无血流动力学障碍？ 诱发因素是什么？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 心脏基础 内环境状况

◆医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等） 应对急性心律失常 应回答以下问题： 是否存在以下诱发因素？ ◆电解质紊乱？低血钾？ ◆血气和酸碱平衡紊乱？ ◆医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等）

急性心律失常诊治的特点 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救 病史采集和体检要突出重点： 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍： 意识，脉搏，血压，心衰，胸痛

处理原则 危险评估在先，危险处理在先！ 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 处理与心律失常有关的问题

急性心律失常处理一个重要原则 有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 重点评价：意识，脉搏，血压，心衰，胸痛 治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律 意识存在者应适当镇静！

急性处理一个重要原则 有无血流动力学障碍 无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多

对危及生命的心律失常： 对相对稳定的心律失常： 急性心律失常的处理 风险与效益之比 多考虑对患者的主要效益——维持生命 采用较为积极的措施 多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙

国内外指南 目前有关抗心律失常药物在急诊应用的指南 《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和预防心脏猝死指南》 《2008 胺碘酮抗心律失常应用指南》 《2010欧洲心肺复苏理事会复苏指南》 《2010欧洲心脏病协会（ESC）房颤指南》 《2010年AHA心肺复苏和心血管急救指南》 《2011年美国ACCF/AHA/HRS房颤指南》 11

急性心律失常 不规整 & 规整窄QRS心动过速 急性房颤要立即终止发作吗？ 心房颤动（房颤） 心房扑动（房扑） 频发房早、短阵房速、“混乱性心房律” 窦性心动过速 急性房颤要立即终止发作吗？ 窦性心动过速 12

急性房颤的诊治

房颤的处理 节律控制还是室率控制 节律控制：转复并维持窦性心律 室率控制：不试图转复窦律，仅控制心室率 实践证明，两者净效益相当（以往的资料） 根据症状确定治疗策略： 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律

2010 ESC AF指南重要更新 抗心律失常药物维持窦律的原则 主要目的是减轻房颤相关症状 抗心律失常药物维持窦律的效果不高 在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除 如果一种AAD无效可以选用另一种AAD 药物的致心律失常作用或心外副作用较常见 选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效

急诊房颤复律 在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况。如急性房颤转复： 房颤发作<48小时 血流动力学是否稳定 否 稳定 电复律 器质性心脏病 有 无 静脉胺碘酮 静脉普罗帕酮 或伊布利特 2010 ESC房颤指南

2010 ESC AF指南： 胺碘酮仍是节律控制的重要选择 根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（I A）。 胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（I A），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（I C）。 NYHA III-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHA II级心衰患者，应选择胺碘酮（I B）。 17 17 17

2010 ESC房颤指南推荐： 胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高 静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A） 原指南表述：胺碘酮可用于房颤的药物复律（包括7天以内和超过7天的）（IIa A） 电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B） 与原指南表述相同 18

胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较 胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析 胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂 －急性转复率相似 －早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势 J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62 －6项与安慰剂对照的研究（595例患者） －7项与Ic对照研究（579例患者）

应用静脉胺碘酮转复房颤的研究 大多数转复时间6-8 h 成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮 胺碘酮复律效果并不优于其它抗心律失常药物，但可相对安全用于器质性心脏病患者 Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48

预激伴房颤/房扑 一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： 禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓） 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）

心房颤动或扑动：控制心室率 不合并心衰、低血压、预激： 非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米） β-受体阻滞剂 合并心衰： 静脉胺碘酮： 静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（注意 不要快！） 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药 洋地黄类 22

5. 屈超，金静，胡金兰等，胺碘酮和西地兰治疗阵发性房颤的疗效分析。 可达龙治疗房颤，急性室率控制优于洋地黄 5. 屈超，金静，胡金兰等，胺碘酮和西地兰治疗阵发性房颤的疗效分析。 第四军医大学学报2009;30(2):166-168

窦性心动过速的处理 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法 在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量β-阻滞剂） 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围” 强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果： —出现严重血流动力学障碍 —出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）

急性快速心律失常的处理 宽QRS心动过速： 室性心动过速 室上速伴束支阻滞/差传/预激（按室上速处理） 房扑伴束支阻滞（按房扑处理） 在急诊情况下，怎么对 宽QRS心动过速进行鉴别 诊断？

宽QRS心动过速的诊断步骤 2010 CPR 指南 第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定→分析12导联心电图 ？室性心动过速 ？室上性心动过速伴差传 ？旁路参予的室上性心动过速 ？心室起搏节律

宽QRS波心动过速简略判断 房室分离

宽QRS波心动过速的简略鉴别 （如果找不到房室分离---分析avR导联） 先慢后快是室速，先快后慢室上速！ 1234

先慢后快 与 先快后慢

宽QRS心动过速的鉴别诊断 体表心电图简便实用，但有局限性， 电生理检查提示，80％宽QRS心动过速为VT 诊断不清时按照室性心动过速处理

宽QRS心动过速的鉴别诊断 临床线索鉴别： 病史 -倾向SVT的病史（病史多年、反复发作、突发突止、特点稳定） -倾向VT的病史（合并有器质性心脏病如DCM、MI、CHF,有黑曚、晕厥或猝死家族史） 体检 -提示VT体征（房室分离）（S1强弱不等、颈静脉与动脉搏动不一致、颈静脉出现“炮A波”） 其它 -刺激迷走神经：心动过速突然停止-SVT 显示F波或f波-房颤或房扑

血流动力学稳定的宽QRS心动过速 2010CPR指南

急性室性心律失常的诊治

急性心律失常的处理 非持续性室性心律失常： 室性早搏 非持续性室速（短阵室速） 一定要把室早消灭吗？

室早，短阵室速的处理 原发病，诱因的处理。放在首位 室早如没有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理 心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室早如没有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后） AMI超急性期出现室早，严密观察，迅速实施再灌注治疗，有室性心律失常恶性化随时、及时处理！除颤后仍有室早/PVT---胺碘酮。 35

血流动力学稳定的单形室性心动过速 处理步骤 有症状的持续单形室性心动过速，可首先用抗心律 失常药——胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。 需要时10~15分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18 小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 不建议使用利多卡因 36

急性心律失常的处理 不规整宽QRS心动过速 尖端扭转性室速 多形室速 尖端扭转性室速是靠发作 时的图形来判断吗？

多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者或发作间歇时应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） Tdp发作常有“短-长-短”现象 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理

长QT引起扭转性室速的处理 停用一切可引起长QT药物：病史，医嘱——穷追不舍 静脉补镁 静脉补钾，最好补到4.5-5.0 心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌

尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death 建议：I 类 对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A） 如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ａ） 建议：IIa类 对于LQTS患者，Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT间期正常的患者，镁剂无效(证据级别：Ｂ) 对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ｂ）

尖端扭转性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death 建议：IIa类（续） 对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用β阻滞剂（证据级别: C） 长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：Ｂ） 建议： IIb 类 Tdp 患者，血钾应补至4.5～5.0 mmol/L（证据级别: B） 对于LQTS 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别: C）

急性心律失常的处理 室颤和无脉搏室速 发生室颤后药物治疗的地位如何？

心脏停搏---即刻的心电显示 室颤 Shockable rhythm 无脉性室速 心电静止 Nonshockable rhythm 无脉电活动

and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S640-S933 2010 AHA 指南推荐： 胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药 在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 , 且易出现心脏停搏 治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮 指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因 1. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S640-S933

arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341:871-878 可达龙显著提高电除颤患者入院存活率 2. Kudenchuk PJ, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341:871-878

可达龙提高电除颤患者入院存活率， 显著优于利多卡因 3. Dorian P, et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002;346:884-90

自主循环未恢复不需维持，但可重复负荷量，150mg 胺碘酮在室性心律失常中的应用方法 心肺复苏 (VF/无脉VT) 血流动力学稳定VT 推注剂量 300mg/次 150mg (300mg)/次 速度 快速 缓慢（≥10分钟） 静脉维持 自主循环未恢复不需维持，但可重复负荷量，150mg 常需维持

室颤：胺碘酮 vs 肾上腺素 肾上腺素是心肺复苏中最常用的辅助用药； 胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤的成功率； 室颤/室速：何时肾上腺素？何时胺碘酮？

心肺复苏-------要略 室颤、无脉室速： 4分钟内除颤优先，5分钟后CPR优先； 一次除颤后立即CPR，5个30:2后重复除颤， 辅助用药---首选胺碘酮, 细室颤先CPR，辅以肾上腺素， 粗大室颤时除颤！ 心搏停顿（直线）、无脉电活动： 不除颤！ 反复不间断的CPR； 每5个30:2后再评估； 辅助用药---肾上腺素； 出现室颤后可除颤。

快速心律失常的急诊评估 是否室颤？（是！→心肺复苏） 有无大动脉搏动？（没有！→心肺复苏） 血流动力学状态如何？（不稳定→考虑电复律） 宽或窄QRS波？（紧急情况下，宽者按VT处理！） 宽QRS波：单形还是多形？ 多形宽QRS波，是否TDP？是否LQTS？有无“短长短”？ ………… 心功能如何？ 有无心肌缺血和心肌损伤？ 有无其它背景或诱因？ 考虑用药（纠正重要的背景、诱因，AAD）

急性心律失常的处理 缓慢性心律失常 心动过缓时一定要提高心率吗？

缓慢性心律失常：处理 根据症状和心电图轻重决定处理方法： 基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察； 合并头晕、黑朦、晕厥，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺； 严重心动过缓：药物基础上临时起搏； 心源性脑缺血综合征---心肺复苏

小结： 急诊心律失常的处理 有时是治愈，经常是帮助，总是去安慰! 稳定或改善血流动力学是最重要的目标 重视基础疾病和诱发因素的处理 危急情况：正确、果断使用电复律、人工起搏 正确选择和使用抗心律失常药 权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注 有时是治愈，经常是帮助，总是去安慰! (To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always. )

谢谢！