第九节 原发性肝癌
一、概述 原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，是我国常见的癌。 死亡率消化系统恶性肿瘤的第 三位，我国每年有11万人死于肝 癌，占全球肝癌死亡数的45%。
我国江苏启东和广西扶绥的发病 率最高；非洲撒哈拉以南和亚洲太 平洋地区的发病率高。 40~49岁为发病高峰； 男：女 = 2~5：1。
二、病因和发病机理 1.病毒性肝炎：促癌因素 2.肝硬化：肝癌合并肝硬化者占 50%~90%。 3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1有强 烈的致癌作用。 4.饮用水污染：
5.其他：亚硝胺类、有机氯农药、 华支睾吸虫感染等。 三、病理 （一）分型 1.大体形态分型 （1）块状型：最多见。 直径＞5cm， 容易发生破裂
（2）结节型 直径＜5cm，常伴有肝硬化。 （3）弥漫型 米粒至黄豆大小，最少见。 （4）小癌型 孤立的直径＜3cm的癌结节 或相邻两个结节直径之和＜3cm。
2.细胞分型 （1）肝细胞型：最多见。 （2）胆管细胞型：少见。 （3）混合型：最少见。 （二）转移途径 1.血行转移：肝内血行转移最早、 最常见。
2.淋巴转移：转移至肝门淋巴结的 最多。 3.种植转移：少见。 四、临床表现 经甲胎蛋白（AFP）普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。
（一）肝区疼痛 持续性肿痛或钝痛， 可有右肩放射痛， 生长缓慢者可无痛或轻微疼痛， 癌结节破裂时引起突然剧痛。 （二）肝大 呈进行性大，质地坚硬，表面
凹凸不平，大小不等的结节或 巨块，边缘不整齐，不同程度 压痛。 （三）黄疸 晚期出现。 （四）肝硬化征象
（五）全身表现 伴癌综合征：常表现为自发 性低血糖、红细胞增多症。 （六）转移灶症状 五、肝癌的分型、分期 3型： 单纯型：无明显肝硬化表现者
硬化型：有明显肝硬化的临床和 化验表现者 炎症型：病情发展迅速，伴有持 续性癌性高热或ALT升 高一倍以上者 3期： Ⅰ期：无明确肝癌症状与体征者
Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间 Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移或 恶病质之一者。 六、并发症 1.肝性脑病：1/3死于此并发症。 2.上消化道出血：15%死于出血。
3.肝癌结节破裂出血：10%死于此并 发症 4.继发感染 七、实验室和其他检查 （一）肿瘤标记物的检测 1.AFP 广泛用于普查、诊断、判断治疗效果、预测复发；
普查中阳性发现可早于症状出 现8~11个月； 阳性率为70%~90%； 浓度与肝癌大小呈正相关； 诊断标准： ①AFP＞500μg/L持续4周； ②AFP由低浓度逐渐升高不降；
③AFP在200μg/L以上的中等水平 持续8周。 2.γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ （γ-GT2） 阳性率90%，特异性97.1%， 小肝癌阳性率78.6%。
3.异常凝血酶原（AP） 对亚临床肝癌有早期诊断价值。 4.a-L-岩藻糖苷酶（AFU） 诊断敏感性75%，特异性90%， 对AFP阴性肝癌小肝癌阳性率 70%以上。 （二）超声显像
（三）CT （四）X线肝血管造影 （五）放射性核素肝显像 （六）MRI （七）肝活检 （八）剖腹探查
八、诊断要点 九、治疗要点 1.手术治疗 2.放射治疗 3.化疗 4.中医治疗 5.生物和免疫治疗
十、常用护理诊断及措施 1.疼痛 （1）评估疼痛特点 （2）减轻疼痛 药物止痛 选用镇痛药必须从弱到强，先以非麻醉药为主，效果不佳时
依次加用弱麻醉性及强麻醉性镇痛药，并配以辅助用药，采取复合用药的方式达到镇痛效果。 病人自控疼痛（PCA） 非药物性缓解疼痛 （3）化疗药物护理
2.营养失调 高蛋白、适当热量、高维生素饮食 创造良好的进食环境 增加食欲 剧烈疼痛时暂停进食 恶心呕吐时先用止吐药 必要时静脉补充
3.有感染的危险 观察有无感染症状 减少探视 定期消毒 严格无菌操作 注意清洁护理