烧伤创面处理 烧伤创面处理的目的： 正确应用各种创面处理技术,防止创面感染，促进烧伤创面早日愈合

创面急诊处理的目的： 清除污染，保护创面，防止感染

烧伤创面的急诊室处理 急诊清创时机: 应视创面面积大小和患者全身情况而定。 大面积烧伤患者液体复苏开始,患者循环稳定后 吸入性损伤应先保持呼吸道通畅 危及生命的复合伤如多肋骨多发骨折应优先处理

急诊清创做什么? 镇静镇痛 清洁污染创面 清除污物 柔和清除创面破损表皮 对浅度创面的较大水疱引流，无菌的水疱皮可不予去除

急诊创面用药 凡士林油纱:污染不严重的浅度烧伤创面 1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面 生物敷料：浅度烧伤的良好选择

创面用药后怎么办： 创面可选用包扎或暴露治疗 创面包扎与暴露治疗的选择取决于创面面积、深度、部位和环境条件 面、颈或会阴部创面

包扎治疗的特点： 保护创面 降低伤后因创面热量丧失等因素引起的超高代谢反应 保证手、足等部位处于功能位置 患者感觉舒适 引流创面渗液的作用

暴露治疗特点 使创面保持干燥，减少创面细菌生长机会

创面外用药的选择 局部外用药物的选择原则 ①具有一定穿透能力 ②抗菌谱广 ③无局部刺激 ④无局部过敏或全身不良反应 ⑤一般不作为全身用药

清创用药 清创或每次更换敷料清洁创面应用1：2000洗必泰、碘伏溶液

常用创面外用药 1%磺胺嘧啶银霜剂 10%磺胺米隆霜剂和溶液 杆菌肽主要用于MRSA 多粘菌素B用于绿脓杆菌等阴性杆菌感染

新型敷料在烧伤创面的应用 低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用

深度烧伤创面的手术治疗 深度烧伤创面早期手术切削痂，早日覆盖创面。可以早日进行功能锻炼，缩短住院日，降低后期功能障碍

手术方式 手术切削痂：去除坏死组织，早日封闭创面

创面覆盖的方式 永久性覆盖——自体皮片移植 临时覆盖——异体皮 猪皮 化学性敷料 合成敷料 大面积烧伤的混合移植

烧伤感染 烧伤患者为什么会发生感染 烧伤后皮肤屏障缺失 烧伤创面是良好的细菌培养基 烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应激的主要原因，可以明显削弱免疫能力

概念：灼伤感染 感染的基础：烧伤 协同原因：机体病理生理发生变化 结果：导致病原菌感染

烧伤给患者带来的直接损害： 皮肤缺损，皮肤屏障的完整性受到破坏 严重的神经-内分泌和精神损害

导致烧伤后感染的主要病理生理变化： 休克期微循环障碍 烧伤后由于创伤导致的全身炎症反应综合征，影响循环和主要脏器功能 烧伤后免疫力下降，导致感染易感性增高

烧伤坏死组织存在，是良好的细菌培养基 肠道细菌移位，是烧伤后感染的另外一个主要途径

烧伤感染分类 外源性感染：创面、静脉导管 内源性感染：肠道细菌移位

烧伤创面感染分度： 浅表坏死组织感染： 细菌在创面表面定植或繁殖，细菌量少

深层坏死组织感染： 细菌进入深层坏死组织中繁殖，细菌量较多

侵袭感染： 细菌穿过坏死组织至健康组织界面，并在此大量繁殖，细菌量多，可向邻近健康组织侵袭

侵袭程度 小侵袭： 细菌向邻近健康组织小范围局部侵袭，形成局部小坏死病灶

广泛侵袭： 细菌广泛侵入邻近健康组织中

深部侵袭 细菌向更深远的健康组织侵袭，累及肌肉、血管。

根据血培养结果，侵袭性感染分成： 败血症：细菌入侵血管，血培养阳性

灼伤创面脓毒症： 灼伤创面下健康组织中细菌大量繁殖，细菌及其产生的毒素使患者在体温、呼吸、神志等方面出现变化，呈现脓毒性反应

肠源性感染： 烧伤后： 肠粘膜屏障受损 全身免疫下降 肠道细菌向远隔器官移位

肠道细菌移位的意义 引起患者早期侵袭性感染 主要死亡原因

灼伤感染的理论基础 病原学： 1） 以混合感染为主----- 早期为G-性菌，后期为G+菌。

2）耐药菌株占有很高比例，并呈现多重耐药 3）常伴有真菌感染，烧伤合并真菌感染，是烧伤后的主要致死原因之一

常见的真菌感染： 念珠菌、隐球菌、曲霉菌、丝状菌、毛霉菌

发病机制和病理生理： 主要细菌入侵途径： 创面 肠道移位

创面入侵： 创面--皮肤正常结构被破坏 创面血浆样渗出渗出--良好的细菌培养基 机体免疫力下降 创面感染处理不当，导致细菌向健康组织侵袭

出现脓毒症症状 血培养阳性-----细菌进入血循环 血培养阴性------细菌侵袭累及血管外广泛健康组织 但都可以出现脓毒症症状

为什么出现肠源性感染 肠道微循环障碍，粘膜上皮受损 机体免疫功能下降 出现肠源性感染后的脓毒症状

怎么会出现脓毒症症状： 细菌感染和内毒素激活 巨噬细胞 单核细胞 中性粒细胞 产生细胞因子如： IL-1,TNF,IL-6

细胞因子和炎症反应 刺激肝脏产生急性相反应蛋白 刺激炎症细胞-----释放上述炎症因子 引起补体反应 产生抗感染和过度炎症反应

烧伤脓毒症的表现 全身炎症反应综合征表现 创面表现

全身炎症反应综合征表现： 高热或低体温 呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难 寒战 意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷 腹胀 出血倾向，水肿

创面表现 创面加深如：II度创面加深变为III度 III度焦痂迅速分离 创缘炎性浸润，创缘下陷 创面及正常皮肤出现坏死斑

烧伤感染的实验室检查 白细胞 1）计数---明显增高 ---明显降低：严重感染， 预后差

2）分类计数：严重时大于80-90% 3）幼稚白细胞增多---白细胞左移 白细胞增多+左移= 严重感染+一定抵抗力 白细胞减少+左移= 严重感染+预后差

4）白细胞出现中毒颗粒和退行性变化： 中毒颗粒和空泡 和感染的严重程度有关

细菌病理诊断的依据 未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应 焦痂和痂下有大量细菌繁殖 血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎

创面脓毒症诊断的三要素 组织切片见细菌向邻近健康组织侵袭 每g痂下细菌计数大于105 临床上有脓毒症症状 意义：手术切除 选用抗生素依据

血培养 侵袭性感染的有力依据 为选用全身敏感抗生素提供依据

静脉插管培养 静脉插管是细菌侵入的主要门户 末段3cm作培养 作为菌血症和败血症的主要依据

临床实践 感染特征： 1）定植：可无局部和全身症状和体征 2）深部侵袭：坏死溶解、创缘炎症反应剧烈 3）侵袭感染：坏死斑+全身脓毒症状

坏死斑 病理学： 1）细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周围 2）细菌围绕血管，形成细菌性袖套 3）穿透血管形成栓塞

被侵袭细菌定量培养： 大于105/g

创面表现： 创面缺乏津液 创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样 创面凹陷、干枯 创面加深 正常皮肤呈黑色硬结 血培养可能阴性

坏死斑时的全身脓毒症状 烦躁、谵妄-----淡漠-----昏迷 呼吸浅快、呼气延长-----呼吸困难 呼吸衰竭---体温下降---腹胀、肠鸣音消失 全身水肿

诊断标准： 局部表现+全身症状 实验室表现：重要辅助手段

白细胞+血培养 血培养阳性+白细胞减少+脓毒症状 =侵袭性感染-败血症

烧伤感染的治疗 积极创面处理 坚定的全身支持 合理的抗生素应用

积极的创面处理方法 合理选用局部抗菌药物 深度烧伤创面早期手术，去除烧伤创面 选用适当敷料覆盖烧伤和切削痂创面

坚定积极的全身支持 合理的代谢支持和营养支持 早期胃肠营养 肠内营养和肠外营养相结合

合理选用适当抗生素 烧伤感染细菌学特点： 导致脓毒症的细菌和创面培养的细菌不一致 体征和病程发展不一致 常常可以发生多重耐药感染

如何用药 早期应用青霉素 Gram(+)菌可以选用万古霉素 多重耐药Gram(-)菌应用联合用药