5 《伤寒论》主症和主脉辨证辨证 南方医科大学中医药学院 杨运高

主要内容 1.主症和主脉辨证是张仲景最重要的辨证方法 2.主症主脉最能反映病机 3.主症辨证 4.主脉辨证

前言 辨证是中医的特色之一，是治疗的前提，决定治疗的成败，意义重大。 六经辨证是仲景学说的核心，开启了医学史上承前启后的时代

一.主症和主脉辨证是张仲景最重要的辨证方法 ？

病案1：杨××，男，31岁。3月诊。病已经20余日。 始因微风寒，身热，头痛，连进中药10余剂，每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧。 诊：目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜热饮，小便短赤，大便数日不解，食物不进，脉象浮虚欲散。

通脉四逆汤加肉桂。附片60克（开水先煮透），干姜60克肉桂10克（研末，泡水兑入），葱白4茎。 当晚家人惧姜附，不敢用。次日早又来延诊。谓：舍此别无他法。可先令服肉桂水，若能耐受，则照方煎服。乃以肉桂服之，服后旋继呕吐痰涎碗许，人事稍清，自云心内爽快，遂进上方。 服1剂，病情有减，出现恶寒肢冷之象。午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得入寐片刻。上方去葱白，加甘草，再服用1剂，服后身热退去四、五成，脉象稍有神，小便色赤而长，能略进稀粥。再剂则热退七、八，大便始通，色黑而硬。 （黄文东主编《著名中医学家的学术经验》湖南科学技术出版社）

舍症从脉案： 病案2：候某某，女，65岁，就诊日期2011-11-21 肺癌手术后，服用易瑞沙已经1年余，有高血压病史，正在服用降压药。近期咳嗽痰多，痰色黄，夜间为甚，胸闷短气，呃逆，肠鸣。寸脉滑数，尺沉弱，两手脉同。舌红苔黄。

治以清热化痰，温胆汤加味，七剂。服用到第3剂时，咳嗽气短加重，遂停止用药来门诊复诊。反复思考，是否辨证错误，因其尺脉沉弱。但又虑其痰黄，舌红苔黄，寸脉滑数，先开小青龙汤3剂，服用后再诊，自述较第一次方感觉有所改善，于是改用麻黄附子细辛汤加人参、化橘红，再服用7剂而缓解。 按：此案先后三次易方，虽一派痰热之象，但尺脉沉弱是关键，辨为肾阳虚，寒湿内盛，肺气不宣而收效。

3.骆美欢，女，80岁，广州从化人，住南方医院消化内科，初诊日期：2015-9-9 患者因不明原因呕吐，不能进食而住院一周，尚不能查清楚原因，呕吐一直不能缓解，饮水、进食即吐，靠胃管少许进食。 神情淡漠，昏睡状态。皮肤摸之有发热感，舌红绛，少苔，脉弦数有力，大便溏，日2-3次。

中医辨证为脾肾阳绝，浊阴上逆。 四逆汤加减 附片15红参15生姜汁30滴，三剂。 水煎2次，每次1小时以上，两次煎液合并，浓缩成150毫升，加入生姜汁30滴，分早晚2次灌胃给药。 服完第二剂后，病人精神状态大为好转，已经可以起身说话，呕吐基本缓解，并自己要求拔去胃管。二诊改为小半夏汤加味。 按：脉、舌均为假象，舍脉从症。

以上病案说明很多情况下存在一个 脉证不符——脉证取舍 为什么会存在脉证不符的现象？

（1）病情复杂（例如寒热错杂、虚实夹杂） （2）病势危重（例如四逆汤、通脉四逆汤和白通汤；再如结胸危证133：结胸证其脉浮大者，不可下，下之则死） （3）体质（例如阴寒体质感受热邪，阳热体质感受寒邪） （4）药物（例如误用汗吐下等，表里法、补攻法失序等） （5）时间（随着时间的迁延，病情总有一个由寒化热（郁而化热）的过程）

小结:由于脉证不符，就存在一个脉证取舍的问题，取的就是主症、主脉，舍的就是兼（或假）症、兼（或假）脉。 因此，我们只有抓住主症和主脉才能完成辨证的过程，真正扑捉到病机。

二. 主症主脉最能反映病机 《素问·至真要大论》反复强调“审察病机,无失气宜”,“谨守病机,各司其属”。 1.什么是病机？ 病机是疾病发生、发展和结局的基本规律。辨证的过程就是辨“机”的过程。 例如：中医的两大特色辨证论治和整体观，整体观在治疗学上就是：“同病异治”、“异病同治”。为什么可以“同病异治”、“异病同治”？ ——证的异同

2.辨证的过程就是辨病机的过程 “观其脉证,知犯何逆,随证治之”——这是中医辨证论治的准则。 也是临床辨证论治的基本运用程序。 观其脉证：脉症入手 知犯何逆：寻求病机 随证治之：个体化治疗

3.病机的四要素 （1）病因 （2）病性 （3）病位 （4）病势 例如：麻黄汤证和桂枝汤 病因：风寒束表，以寒为主；以风为主 病性：寒证、实证 病位：表（太阳） 病势：营阴郁滞；营卫不和

再如苓桂术甘汤和真武汤 病因：脾虚水停；（肾）阳虚水泛 病性：寒证、虚证 病位：脾；肾 病势：局部性水饮；全身性水饮 用药：桂枝茯苓；附子白术

再如大陷胸汤和小陷胸汤 病因：热与水结 热与痰结 病性：实证， 病位：胸膈 偏上（大） 偏下（小） 病势：病势急 病势缓 用药：大黄、芒硝、甘遂； 黄连、瓜蒌、半夏

三、主症辨证 刘渡舟教授强调：“运用经方关键在于抓主证。”抓主症就是要抓住一系列症状中最主要的症状。 主症：最明显，最能反映病机的症状、体征。换句话就是：主症是由病机所决定的。

1.辨主症的意义 病例3：刘某，女，40岁。就诊日期2014-11-7 主诉：全身是病（拿出一张纸条写满病证），分类后如下： 头痛 大便溏泄 腹胀，食欲不振 腰酸背痛 四肢不温 月经量少，经期延长 乏力神差 失眠 脉沉细无力，舌淡暗苔白

分析 虽然患者症状很多，但是根据辨主症的原则（见下）我们可以知道主症就是头痛，腰酸背痛（结合麻黄汤原文） 仔细询问病史，患者半月前感冒一次，遂症状加重。 脾肾阳虚体质，感受外寒 结合脉沉细无力，辨证为太少两感 麻黄附子细辛汤加味，5剂后疼痛缓解，以附子理中汤调理而愈。

下面，我们来看看《伤寒论》原文 96条：“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”这里概括了小柴胡汤四大主症：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。所以101条强调：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。”（“一证”，指的是小柴胡汤四大主症之一） 为什么这是小柴胡汤四大主症？

这是由少阳病的病机所决定的： 往来寒热——邪入少阳，邪正交争 胸胁苦满——枢机不利 嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕——木郁克土

再看一个病例4： 笔者曾治一女性患者，61岁，因血压高就诊。患者形体肥胖，头晕，易汗出，脉滑舌红苔黄腻。时值盛夏，以清热利湿疏肝之法为治。服药一周后复诊。量血压未见下降，自述药后感觉四肢冰凉（仔细询问，原来就有四肢发凉，本次药后加重），腰膝酸软，诊其脉虽滑但尺弱。改用附子理中汤而愈。时值盛夏，而四肢发凉可见阳虚无疑。

病例5：陈××，年近60。一日发热恶寒，无汗，似睡非睡，不欲转侧，神倦懒言，问之再三，才勉强答云：全身疼痛，人感烦躁，有人断为少阴证，主用姜附回阳，家属犹豫不决。按其脉搏，浮而微数，触其两胫（小腿 ）颇热。（《伤寒论汇要分析》） ？

此案“似睡非睡，不欲转侧，神倦懒言”与少阴提纲证“但欲寐”相似，所以有医师辨证为少阴阳衰阴盛。其实《伤寒论》早就指出少阴病“手足厥逆”（317），而与此相鉴别的太阴病“手足自温”（278）、阳明病“手足温”（228），太阳就更不用所了。 本案最后辨证为大青龙汤证，以之双解表里，仅仅两服而愈。本案作者感叹，“足胫颇热，知非少阴证。

2.什么是主症 中医学常将症状与体征总称为“症”，它是医生赖以认识疾病、识别具体病证的主要依据。尽管证和病的各种症状、体征变化多端、纷繁复杂，但对于每一具体病证而言，所表现出的症总体可划分为主症与兼症两大类。主症是指病证的主要症状与体征，反映了疾病的主要矛盾，与疾病的本质有着十分密切和直接的联系，能够表达病变的主要方面。例如痹症：疼痛、肿胀、僵直就是它的三大主症，反应了风寒湿杂至为痹的基本病机。

主症不仅在诸多的临床表现中占主要地位，而且在一定程度上对其他的症状、体征起决定和影响作用，也常常成为患者就诊时的主诉。兼症也称为“次症”，是指病证的次要症状与体征。在疾病过程中处于次要和从属地位，表现一般不如主症突出或明显，有的往往随着主症的产生而产生，随着主症的变化而发生相应的改变。如某患者症见发热、面红、目赤、汗出、口渴喜冷饮、胃纳不佳、小便黄赤、大便干结、舌红苔黄 、脉滑数，其中发热为主症，其他则为兼症，其他症状随着发热的增高或消退而出现加重或减轻的变化。

3.主症的特征 1.病人的主诉。主症一般就是病人的主诉，是病人比较痛苦而急需解决的症状，如头痛、头晕等。内科学（第七版）：教学的核心就是教会学生以患者的主诉为中心,通过问诊和体格检查获取与其主诉相关的基本资料,并有的放矢地进行化验、影像学等辅助检查,然后综合各项结果,经过认真的鉴别诊断，提出诊断和治疗决策。

2.疾病的主要矛盾，存于证候的始终。例如患者出现头晕、乏力、失眠、胃痛、不思饮食等症，若因胃痛而致其它症状加剧者，则胃痛为主症。

3.主症常常较早出现。例如：浮肿、气喘。肿和喘这两个较为突出的症状，哪一个是主症？如先肿而后喘，则肿是主症，以脾肾阳虚水气泛溢为主；先喘后肿，则喘是主症，以肺气不宣为主。

4.主症可以同时具有1-3个。13条：“太阳病，头痛，发热，汗出、恶风，桂枝汤主之。”柯琴在《伤寒来苏集》中说：“此条即是桂枝本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问伤寒、中风、杂病也。

4.主症与脉象、兼症的合参 1.主症结合脉象 脉象能够从其他侧面补充主症的不足，更全面、更深入、更精确地反映病证的本质，明确病因病机，有时候，主症必须结合脉象才能完成病机的诊断，使治疗更具有针对性。例如病例3，主症是头痛，腰酸背痛，脉浮紧是麻黄汤证，浮缓是桂枝汤证，现在脉沉细弱，则是麻黄附子细辛汤证。

2.主症结合兼症 兼症虽然处于诊断的从属地位，但有时候可以对主症做出补充。例如心悸作为主症出现，仅能确定病位在心，兼喜按压为桂枝甘草汤证；兼烦躁为桂枝甘草龙骨牡蛎汤证；兼疼痛为实薤白桂枝汤证。

5.六经病主症辨证举例： 太阳：发热恶寒、头身疼痛（二症一脉） 阳明：发热，口渴，腹胀满，大便秘结 少阳：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕 太阴：腹胀满，大便溏泄 少阴：但欲寐，下利清谷，四肢逆冷 厥阴：厥热胜复、蛔厥（腹痛，四肢逆冷，吐蛔虫）

四.主脉辨证 1.主脉辨证的意义 《伤寒论》脉学内容非常丰富，载有脉象26种，处于《内经》脉学与后世脉学承前启后的地位。主脉辨证是《伤寒论》辨证的主要内容。

例如：100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”这一条是讲少阳兼里虚寒证，用先补后和之法。怎么知道是少阳兼里虚寒证？关键就是脉象了。浮取涩表示脾胃虚弱，气血不足；沉取弦表示邪入少阳。

讨论：患者出现四肢不温，神倦乏力，大便溏泄。 有的病人会出现脉沉弱 而有的病人会出现弦紧 如何辨证？

再学习几条原文，从中领略主脉辨证的诀窍。

37条：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。” 61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。” 132条：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。” 177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” 301条：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。” 在这些证候的辨证中，脉象均起到了一锤定音的作用。

六经病症主脉 太阳病：浮紧，浮缓 阳明病：洪大，滑数 少阳病：弦细 太阴病：脉弱 少阴病：沉微细 厥阴病：弦

结语：辨证是治疗的前提，只有辨好证，掌握了病机，才可能有的放矢，直达病所。

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