心力衰竭的诊治进展 暨南大学附属第一医院心内科 张爱东

心力衰竭的定义 心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充盈和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综合征 心衰的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏(运动耐量下降), 或是液体潴留(肺淤血或外周水肿)。 并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷,因此主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力衰竭。

心力衰竭的流行病学 美国目前大约有570 万患者，每年新诊断的心衰超过55 万 ，年死亡数为30万 住院心衰患者中有约80%年龄大于65 岁 院内死亡率：5%~8%，1年死亡率：25%~30%

1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级 Ⅰ级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。 Ⅱ级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级 Ⅲ级：明显体力受限。休息时无症状，较轻的体力活动即可产生症状。 Ⅳ级：休息时已有心力衰竭的症状。任何活动更可加重症状。

心力衰竭新的分类方法 2001年12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治疗指南中,首次提出了一种新的心力衰竭分期法 按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为A、B、C和D共4个阶段

心力衰竭新的分类方法 新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补充,而不是替代 此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢/停止发展

心力衰竭新的分类方法 A期: 发生心力衰竭的高危患者。即仅存在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰症状 B期: 存在心脏结构的异常但无心衰症状 C期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症状 D期:难治性终末期心力衰竭患者

Cardiovascular Continuum B C Ventricular Dilation Remodeling Congestive Heart Failure Myocardial Infarction Atherosclerosis and LVH End-Stage Micro-vascular and Heart Disease D Risk Factors Diabetes Hypertension A Death Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.

Pathogenesis of Heart Failure Complex cascade Myocardial Dysfunction Myocardial Insult Reduced System Perfusion Renin-Angiotensin-Aldosterone System Activation Sympathetic System Activation Altered Gene Expression Apoptosis Remodeling

诊断心衰的常规检查 胸片是心衰初步诊断的重要部分 心脏超声是现在的“金标准” （仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题） 到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标 胸片、心脏超声和BNP/NT-proBNP检测是诊断心衰的三大常规

X线检查 充血性心力衰竭

超声心动图 超声心动图是心衰最有用的诊断工具 能定量回答以下三个关键问题: ( 1) 左室射血分数( LVEF) 是否降低? ( 2)左室结构是否异常? ( 3)是否存在能够解释患者临床表现的其他心脏结构异常? 组织多普勒测定可以更准确地反映舒张功能不全

心电图 心电图可用于诊断心脏不同步 房室不同步表现为PR间期延长, 使左室充盈减少 左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞, 使右室收缩早于左室 室内传导阻滞表现为QRS时限延长( > 120 ms)

NT-proBNP 和 BNP 对有症状并疑诊为心衰患者的诊断路径 2008 ESC 心衰指南 NT-proBNP 和 BNP 对有症状并疑诊为心衰患者的诊断路径 临床检查，心电图，胸部X线，超声心动图 利钠肽 指南着重强调了BNP/NT-proBNP的作用，不仅仅用于排除心力衰竭，也可用于确诊 。首次列出N-末端利钠肽前体(NT-proBNP)和利钠肽(BNP)对有症状并疑诊为心衰患者的诊断路径。 ‘flash Non-invasive ventilation NT-proBNP 400－2000 pg/ml 不确定 慢性心衰 可能 慢性心衰 不可能 脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位 Eur Heart J 2008; 29:2388- 2442 15

利钠肽在心力衰竭诊断中的应用 作为筛选无症状性CHF患者的有效手段,对CHF的早期诊断和治疗有很大帮助 B型利钠肽（BNP）水平与心功能分级(NYHA分级) 、左室射血分数(LVEF) 、左室舒张末期压力(LVEDP) 、体循环血管阻力( SVR ) 、6 分钟步行试验(6MWT)的关系,发现BNP水平与CHF严重程度成正比 能较好地反映左心室功能状态

氨基末端利钠肽前体NT-proBNP NT-proBNP水平与心衰的严重程度相关NT-proBNP水平越高病变越严重，预后也越差 NT-proBNP比BNP的半衰期更长、血液浓度更高，检测的敏感性更高。

和肽素( copepdin) 是精氨酸加压素（ＡＶＰ）原的Ｃ末端的一部分，含有３９个氨基酸的糖肽 可反映心衰的严重程度，对心衰患者的再住院和死亡等预后的判断有很好的预测价值 研究发现是ＮＹＨＡ心功能分级Ⅱ～Ⅲ级患者病死率的最强预测因子

心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP) 是大量存在于心肌细胞浆内的可溶性小分子细胞质蛋白，具有高度心肌特异性主要存在于心室 是心肌细胞损伤的早期敏感指标 是急性冠脉综合征患者死亡、再梗死和发生心力衰竭的独立危险因素 对心力衰竭的诊断及预后判断有较高应用价值

心衰患者的评估 心衰的危险因素 患者的心脏结构改变和功能异常 心衰的病因 评价患者的心功能状态 评估患者的容量状态 预后评估

心衰治疗的新理念 从重视治疗转变到重视预防 治疗药物从改善血流动力学模式转变到抑制神经内分泌的异常激活、逆转心肌重塑和改善预后的策略

心力衰竭(HF)的药物治疗

可改善心力衰竭预后的药物 1.血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 2.血管紧张素II受体阻滞剂( ARB) 3.β受体阻滞剂 4.醛固酮受体拮抗剂 经临床试验证实,能够改善心力衰竭患者的预后, 即降低全因死亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。

可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物 利尿剂 洋地黄类

三类药物可加重HF症状，在大多数患者中应尽量避免使用 抗心律失常药具有强大的心脏抑制及促心律失常作用。在现用的药物中，胺碘酮和多非利特对生存率没有明显不利影响。 钙通道阻滞剂可导致HF恶化，且可增加心血管事件的风险。在现用的钙通道阻滞剂中，只有具血管选择性的药对生存率无不利影响 非甾体类抗炎药可以引起钠潴留及外围血管收缩，且减少利尿剂和ACEI的效能，加重其毒性。

心力衰竭药物治疗的步骤 第1 步使用利尿剂 第2 步使用ACEI 或β受体阻滞剂 第3 步使用ACEI 和β受体阻滞剂 第4 步使用地高辛或醛固酮受体拮抗剂或ARB

推荐常规用药 大多数心力衰竭患者应该常规3 种药物联合用药：利尿剂、ACEI或ARB和β阻滞剂。众多的大规模临床试验支持这些药物核心地位的证据是充分的。 有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂治疗，直到干重，而且利尿剂应该持续使用以预防水钠潴留再发。

推荐常规用药 即使患者对利尿治疗的反应佳，ACEI和β阻滞剂也应该开始使用，如果患者可以耐受应该持续使用，因为它们可以改善心衰患者的长期预后。 地高辛作为第四种药物可以在任何时候开始使用，以改善症状，减少再入院，控制心率和提高运动耐量。

利尿剂 Diuretics 适应证 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留 利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联用

利尿剂 Diuretics 特 点: 可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血） 唯一能控制心衰患者的液体潴留 合理应用是关键

利尿剂 Diuretics 制剂的选择 仅有轻度液体潴留，肾功能正常的，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压 有明显液体潴留，特别伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米

血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 已作为心衰治疗的基石和首选药物 机 制： 抑制RAS 作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平 机 制： 抑制RAS 作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平 抑制交感神经兴奋性； 改善心肌重构

血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 适应证： 所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI 包括无症状性心力衰竭，LVEF<45％者，除非有禁忌症或不能耐受

血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 禁忌证： 双侧肾动脉狭窄 血Cr>3mg/dl 高血钾：K+>5.5mmol/L 低血压：SBP<90mmHg

ACEI的实际应用 目前的证据显示不同ACEI 药物对症状或存活的作用没有差别 ACEI 起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐加量 在治疗开始后，应每1-2周监测肾功能和血钾 ACEI的剂量不是根据患者对治疗的反应，而是不断增加剂量直到设定的目标剂量

血管紧张素受体拮抗剂 ARB 阻断经ACE和非ACE途径产生的AngII和AT1受体结合 代表药物：氯沙坦，缬沙坦 ，坎地沙坦 可用于不能耐受ACEI不良反应的心衰患者 亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用

血管紧张素受体拮抗剂 ARB ARB是ACE I的良好替代 CHARM 等试验的结果, 提高了ARB 类药物在心衰治疗中的地位, 尤其是坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确 尚无临床研究证实ARB治疗心衰优于ACEI, 至多只是与ACE I疗效相当 目前的指南仍然推荐ARB 作为对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACE I 时的替代药物

ACEI与ARB联合应用可改善预后 研究提示联用能够进一步降低心衰的再住院率和缩小左心室,进一步改善患者的预后 另一些研究则提示联用会增加不良反应的发生率 指南都不建议ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂联用

β受体阻滞剂 β- Blockers 阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑 长期应用可以改善心衰的症状，提高运动耐量，生活质量 降低死亡率或死亡和住院的联合危险

COPERNICUS: Effect on Mortality 35% 22nd Congress of European Society of Cardiology, August 2000

β- Blockers 适应症： 所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者 LVEF＜40%,病情稳定者，均必须应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受

β- Blockers 在ACEI、利尿剂基础上加用，也可与洋地黄合用 3 种β阻滞剂显示出降低死亡率：比索洛尔、缓释美托洛尔和卡维地洛

β阻滞剂的实际应用 大多数患者（85%）能够耐受短期和长期的β阻滞剂治疗，并且达到试验计划的最大剂量 达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量

β- Blockers 不能用于“抢救”急性心力衰竭，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。 NYHA心功能Ⅳ级患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。

β- Blockers 禁忌证 支气管痉挛性疾病， 心动过缓(HR＜60次/分) 二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器） 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用

β阻滞剂和ACEI的先后次序 CIBIS-Ⅲ研究比较了先用β 受体阻断药或先用血管紧张素转换酶抑制剂两组，其主要临床终点和二级终点均未见显著差异 孰先孰后并不重要，关键在于尽早合用 应用次序应根据临床情况作出决定

醛固酮拮抗剂 aldosterone antagonist 醛固酮 保钠排钾→致低钾，低镁 心肌重塑→心肌纤维化→加重心衰 长期应用ACEI，存在“醛固酮逃逸现象”， ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一 步抑制醛固酮的有害作用

醛固酮拮抗剂 螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗剂。 在一项大规模，长期试验中，在NYHA Ⅳ级或Ⅲ级且最近有住院史的患者中，在ACEI 的基础上联合应用低剂量的螺内酯（起始剂量12.5mg/d）。结果显示，2 年中死亡的危险从46%降至35%（RRR 30%），因心衰住院率下降35%，心功能分级提高

醛固酮拮抗剂 适用于中、重度心力衰竭( NYHA 心功能Ⅲ级、IV级) 患者。常用螺内酯、依普利酮 密切检测血钾、肾功能 依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研究（EMPHASIS-HF），轻度心衰（心功能II级）同样显著获益

醛固酮拮抗剂依普利酮可以改善轻度收缩性心力衰竭患者的生存率 依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研究( Eplerenone in mild patients hospitalization and survIval study inheart failure，EMPHASIS-HF) 入选2 737 例纽约心功能分级( NYHA) Ⅱ级、左心室射血分数( LVEF) ≤35% 心力衰竭患者，在标准化治疗基础上应用依普利酮 50 mg /d，随访平均21 个月

依普利酮可以改善轻度收缩性心力衰竭患者的生存率 结果与安慰剂相比: 心血管死亡和住院联合风险显著降低37% 其中心血管死亡风险降低24% 心衰住院率降低42% 血钾＞ 5. 5 mmol /L 的比率增高 ( 11.8% 比7. 2%，P ＜ 0. 001)

洋地黄制剂 digitalis 药理作用 ①正性肌力作用 抑制Na-K- ATP酶→细胞内Na↑，K↓ →Na、Ca交换→ 细胞内Ca2+ ↑ ②副交感传入神经Na-K- ATP酶抑制→中枢神经系统下达的交感兴奋性↓ ③肾Na-K- ATP酶抑制→肾脏分泌肾素↓

洋地黄制剂 digitalis 用于利尿剂和神经内分泌拮抗剂治疗后仍有症状的患者 心室腔扩大 合并快速心房颤动 联合应用β受体阻滞剂控制运动期间心室率更有效

洋地黄 地高辛治疗心衰的主要益处是减轻及改善临床症状 在不影响患者生存率的情况下降低因心 衰住院的危险 洋地黄由Ⅰ类适应征变为Ⅱa 类适应征

非洋地黄类正性肌力药 环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药的静脉应用 包括：（1）β－肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺；（2）磷酸二酯酶抑制剂，如米力农

非洋地黄类正性肌力药 通过升高细胞内cAMP水平而增强心肌收缩力，兼有扩张外周血管作用， 短期应用有良好的血流动力学效应，长期应用不能改善症状或预后，反而增加死亡率

非洋地黄类正性肌力药 不主张对慢性心力衰竭长期、间歇静脉滴注 对心脏移植前的终末期心力衰竭，心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭 难治性心力衰竭可短期应用3－5d

新型正性肌力药—左西孟旦 欧洲心脏病学会2005 指南和2008 更新指南，以及2009 美国心脏病学会／ 美国心脏协会指南均将左西孟旦列为治疗急性心衰的Ⅱa 类推荐 左西孟旦( levosimendan)：是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩

新型正性肌力药—左西孟旦 通过激活ATP敏感的钾通道而使血管扩张，降低心脏前负荷。还有轻度抑制磷酸二酯酶效应 有效增强心肌收缩力， 增加心输出量， 但不增加心肌耗氧量，不增快心率 血压降低伴低心排量或低灌注时应尽早使用

新型血管扩张药-重组人脑钠肽 重组人脑钠肽( rhBNP) 国外同类药物名称为奈西立肽( nesiritide) 主要药理作用是1.扩张静脉和动脉( 包括冠脉), 从而降低前、后负荷 2.促进钠排泄, 有一定利尿作用; 3.抑制肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统和交感神经系统, 阻滞心衰中的恶性循环。 推荐短期应用于急性失代偿性心衰

减慢心率可以改善心衰患者的预后 伊伐布雷定与慢性心力衰竭患者的预后( Ivabradine and outcomes in chronic heart failure，SHIFT) 研究 对37 个国家6 505 例心率≥70 次/分的中重度心力衰竭患者，在常规治疗基础上加入减慢心率药物伊伐布雷定，平均随访23 个月

减慢心率可以改善心衰患者的预后 与安慰剂相比，主要终点( 心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点) 降低18% ( P ＜ 0. 0001) ，因心力衰竭死亡或住院的风险均降低26% 证实心衰患者在推荐标准治疗基础上加用伊伐布雷定能带来进一步获益

其他药物 血管加压素受体拮抗剂托伐普坦( tolvaptan )、肾素抑制剂阿利吉仑 ( aliskiren)、腺苷受体拮抗剂KW3902、促红细胞生成素( EPO )和新型正性肌力药物istarox ime等 但目前尚缺乏大规模临床试验的支持，仍 需进行进一步的研究

心衰非药物治疗进展

非药物治疗（器械治疗） 在优化药物治疗基础上，非药物治疗（CRT、ICD）或心脏再同步除颤治疗（CRT-D）进一步降低全因死亡率达36%， 非药物治疗成为心衰治疗不可或缺的方法，也是药物治疗的重要补充 2种方法的应用是心衰现代治疗的标志

非药物治疗进展 心脏再同步化治疗Cardiac resynchronization therapy, CRT 植入式心律转复除颤器Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD 植入心室辅助装置Implantable ventricular assist devices 心脏移植 Heart Transplantation

Cardiac resynchronization therapy, CRT (Biventricular pacing ) 心脏再同步化治疗 Cardiac resynchronization therapy, CRT (Biventricular pacing )

心脏再同步化治疗（CRT） 大约1/3 的低射血分数、NYHAⅢ—Ⅳ级的患者QRS 超过120 毫秒 心脏收缩不同步的机械效应包括心室充盈不良、左室dP/dt 下降、二尖瓣返流时间延长程度加重、反常室间隔运动 已显示在心衰患者中心室收缩不同步伴随死亡率的增加

心脏再同步化治疗 应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，能够纠正不同步收缩。这种治疗心衰的方法，通常被称为心脏再同步化治疗（CRT）

心脏再同步化治疗 比较最适药物治疗和最适药物治疗加CRT(有或无ICD)的随机对照试验共评估了超过4000 名具有心室不同步的心衰患者。 在数个CRT 实验的meta-分析中，心衰住院率降低32%～52％，全因死亡率降低25% ~36%

心脏再同步化治疗(CRT) 对于应用最适药物治疗后症状持续且有心脏不同步（表现为QRS 延长）的患者，证据强烈支持使用CRT 是否联合应用CRT 和ICD 取决于有无应用ICD 的指征

CRT适应证 2009 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会( A CC/ AHA ) 指南推荐：凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，均应该接受CRT LVEF≤35%， 窦性节律 尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级， 心脏不同步（目前标准为QRS波群＞120 ms）（Ⅰ类，A级）

埋藏式心律转复除颤器( ICD) 对于有心脏骤停、心室颤动或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者，建议植入ICD 作为二级预防以延长生存期

植入式心律转复除颤器 ICD 除颤过程

埋藏式心律转复除颤器( ICD) 对于LVEF≤35%、长期接受最佳药物治疗情况下NYHAⅡ或Ⅲ级、预期能以良好的心功能状态存活1 年以上的非缺血性扩张型心肌病或心肌梗死后至少40 d 的缺血性心脏病患者，建议植入ICD 作为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率

心脏器械治疗要从严掌握适应症 国外指南是基于国外循证医学证据，国内的大系列研究不多 价格昂贵。要考虑中国的社会背景，经济文化因素 CRT的I类适应症和ICD 的二级预防要根据具体情况实施

心脏器械治疗要从严掌握适应症 CRT的II类适应症实施要慎重。20%~30%的CRT应用者未能获益，目 前尚无确定和可靠的指标可以预测 ICD的一级预防更要谨慎实施

左心室辅助装置 因接受药物治疗的顽固性终末期心衰患者一年内的死亡率大于50％，所以对于终末期心衰患者来说，左室辅助装置治疗是一种永久和有效的治疗方法

左心室辅助装置

左室辅助装置治疗 用循环辅助装置治疗终末期心衰是目前研究的热点 左室辅助装置原先只是作为心脏移植前的过渡性治疗 植入式左室辅助装置可以长时间维持患者血液循环于较理想的水平，病人可以带着它出院和活动

左室辅助装置治疗 新一代左室辅助装置有望进一步提高患者的生存率，使终末期心衰患者一年生存率高于50％。 机械辅助循环治疗的适应症是：不能接受心脏移植治疗，但又需要持续静注正性肌力药物的心衰。 有些研究报道，长时间辅助循环治疗，可降低心脏负荷，有时会使心肌功能恢复，而不再需要循环辅助装置

心脏移植Heart Transplantation 心脏移植是目前治疗顽固性心衰的唯一成熟有效的手术治疗方法

Heart Transplantation Survival rate 1 year 80% - 90% 5 years 75%

干细胞移植治疗 近期的BOOST II 、TOPCARE-CHF 和SEISM IC 研究均初步表明干细胞应用于心衰治疗的良好效果 但关于干细胞移植的数量、时间、途径部位等细节仍存在诸多争论 其适应证、安全性和远期疗效等问题仍无定论

谢谢大家 谢谢大家