婴幼儿和儿童的血小板输注 广州血液中心 田兆嵩

概述 儿童，特别是婴幼儿正值生长发育阶段，各器官系统发育尚未成熟，血小板输注有其特殊性。

概述 为使患儿获得最好的血小板输注疗效和最少的并发症，临床医生应严格掌握血小板输注适应证并选择合适的血小板制品。

常用的两种血小板制品 从全血分离的血小板（浓缩血小板） 欧美国家一单位全血（450ml）制成的浓缩血小板约为50 ml，每10ml约含血小板10×109个，其余为供者血浆和抗凝保存液。 我国一单位全血（200ml）制成的浓缩血小板容量为25～35ml，含血小板≥2.0×1010个，其余为供者血浆和抗凝保存液。

常用的两种血小板制品 儿童每10kg体重输注我国一单位全血分离的血小板2个单位。 新生儿或婴幼儿标准剂量为（10～15）ml/kg受者体重，1个单位的血小板就已足够。

常用的两种血小板制品 虽然，新生儿或婴幼儿适合使用从全血分离的血小板。缺点是血小板中混入了数量不等的白细胞和红细胞，反复输注增加了白细胞介导的输血不良反应的发生率。

常用的两种血小板制品 单采法获得的血小板（单采血小板） 这是指采用血细胞分离机从单个供者采集的血小板，每袋容量为200～300ml。 欧美国家规定血小板含量为3.0×1011/袋，我国规定≥2.5×1011/袋，可作为1个治疗量。 新型的Amicus和Trima血细胞分离机制备的血小板仅含有104～106个白细胞，不到手工混合血小板中的１％，可降低白细胞介导的输血不良反应发生率。

巨细胞病毒（CMV）血清学阴性的血小板 输血传播CMV很少发生在免疫功能正常的受血者，而在免疫功能低下的受血者可能是增加死亡率的重要原因。 遗憾的是欧美国家人群中CMV抗体阴性者不到50%，而我国是CMV感染的高发地区，成人CMV抗体阳性率＞90%。

巨细胞病毒（CMV）血清学阴性的血小板 我国CMV抗体阴性的献血者较少，难以满足临床要求。 目前普遍采用去除白细胞血液（包括血小板）替代CMV抗体阴性血液（包括血小板），二者的安全性差不多。

去除白细胞的血小板 采用两种方法制备： 一是通过聚酯材料制成的专用白细胞过滤器去除血小板中的白细胞； 二是采用单采技术在制备血小板的过程中去除白细胞。上述两种方法均能去除血小板制品中＞99.9%的白细胞，使血小板中白细胞污染率降至（1～5）×106个。

去除白细胞的血小板 去除白细胞的目的是减少血小板输注相关并发症，包括： 输血相关性非溶血性发热反应； 白细胞抗原介导的同种免疫反应； 通过白细胞传播的输血传染病； 输血相关性免疫抑制。

去除白细胞的血小板 上述并发症在年长儿和成人发生率较高，而在婴幼儿相对少见。 实际上新生儿输注去除白细胞的血小板主要目的是降低输血传播CMV的风险。 美国血库协会（AABB）声称：CMV抗体阴性血液和去除白细胞血液对防治CMV传播的效果一样。

辐照血小板 输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）是严重的输血并发症，病死率达90%。 TA-GVHD是由于输注了浓缩血小板中具有免疫活性的T淋巴细胞，并在免疫功能低下的受血者体内植活、增殖，进而攻击受体而致病。

辐照血小板 TA-GVHD无法治疗，却可用25Gy γ射线照射血液有效预防。所有存在免疫缺陷的患儿以及正在作免疫抑制治疗的患儿均应接受辐照血小板。 来自家庭成员的、HLA配型的、宫内输血以及交换输血所用的血小板均需辐照。

洗涤血小板 血小板输注引起的过敏反应很少见于新生儿及年幼儿童，但年长儿与成人类似，过敏反应时有发生。 洗涤血小板的目的是去除引起过敏反应的血浆蛋白，从而避免过敏反应的发生。

洗涤血小板 目前并不提倡常规洗涤血小板，因为洗涤可导致血小板丢失和功能受损。 当母亲的血小板输给患有同种免疫性血小板减少症的新生儿时，血小板必须洗涤。目的是去除存在于母亲血浆内致病性抗血小板抗体。

新鲜的、血型匹配的血小板 血小板随保存时间的延长将会降低输注后血小板数的提升。 这种血小板仅用于血小板无效性输注的患儿，最好在输注前作血小板交叉配血试验或HLA配型试验。

交叉配血的血小板 该制品主要用于输注从全血分离的血小板无效的血小板减少症患儿。 血小板交叉配血试验与红细胞交叉配血试验相类似，目的是筛选患者血清中血小板的同种抗体。 据报道输注血小板无效的患者，经输注交叉配血相合的血小板之后有50%血小板数明显升高。

HLA配型的血小板 该制品主要用于输注血小板无效且采用前面所述的方法仍无改善的患者。

ABO和Rh血型相合的血小板 在给新生儿或婴幼儿输注血小板时，供者的ABO血型应与患儿相同。 应避免反复输注O型血小板给A型或B型受血者，因为大量输入抗-A或抗-B可能导致溶血反应。 因为血小板表面存在少量A或B抗原，所以提倡输注ABO血型相同或相合的血小板。

ABO和Rh血型相合的血小板 反复输注ABO血型不相同或不相合的血小板将会加速血小板无效性输注的发生。

ABO和Rh血型相合的血小板 尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞（每单位血小板含红细胞不到1ml），仍可使患者致敏，从而影响Rh阴性患儿以后的输血或女性患儿以后的怀孕。

ABO和Rh血型相合的血小板 因此应避免Rh阳性的血小板制品输给Rh阴性的受血者。 至于Rh阴性男性患儿只要体内无抗-D，在无Rh阴性血小板供应的紧急情况下，可输Rh阳性血小板，但须征得患儿家属或监护人签名同意，说明可能会影响患儿以后的输血。

儿童的血小板输注 病因： 感染较为常见，轻度到中度减少，但不会造成严重出血。 多种药物，如某些抗生素、抗组胺药、抗疟药、抗肿瘤药也能引起血小板轻度到中度减少，但并不严重； 自身免疫性疾病，特别是自身免疫性血小板减少性紫癜较为常见；

儿童的血小板输注 病因： 骨髓浸润性恶性肿瘤，如白血病、淋巴瘤等； 先天性骨髓衰竭综合征，如范可尼贫血； 先天性血小板功能缺陷，如血小板无力症等。

儿童的血小板输注 输注指征： 有严重血小板减少并发出血，毫无疑问要输注血小板； 只有血小板减少而并无出血，输注血小板存在争议； 以往以血小板＜20×109/L作为血小板输注阈值；

儿童的血小板输注 输注指征： 现在对无出血危险的患儿选择血小板＜10×109/L作为输注阈值； 对无慢性血小板减少症且无出血倾向的患儿不作血小板预防性输注； 对正在治疗的恶性肿瘤患儿只有血小板低到某一水平以下才输注血小板。

儿童的血小板输注 需要将血小板预防性输注的阈值定得高一些的临床情况： 少量出血可导致永久性功能障碍者，如颅内出血或视网膜出血； 尿毒症合并血小板减少和功能障碍，大出血的危险性显著增加； 血小板减少伴有凝血因子减低的疾病，如DIC和严重肝病。

儿童的血小板输注 大手术可在血小板（30～70）×109情况下发生出血。 某些小手术，如骨髓穿刺可以耐受很低的血小板而不发生严重出血。 有人报告即使血小板＜10×109/L仍可进行腰椎穿刺。 也有专家建议血小板＜20×109/L的患儿最好在腰椎穿刺前输注血小板。

儿童的血小板输注 输注方法： 根据小儿的体重或体表面积决定血小板输注剂量。 不论是由全血制备的血小板或单采获得的血小板，其标准剂量为10ml/kg体重。 年长儿每10kg体重输入我国由全血分离的血小板2单位可升高血小板数（40～60）×109/L。 1个治疗剂量的血小板输注时间控制在30min左右。

儿童的血小板输注 输注方法： 开始输注的前15min应严密观察有无细菌污染。发热、过敏反应的体征。 轻微的不良反应采取减慢输注速度或停止输注并给予抗组胺药物治疗。 出现严重反应（如低血压、心动过速、呼吸急促或窒息）应停止输注并给与支持治疗，剩余血送血库进一步分析。

儿童的血小板输注 血小板无效性输注 验证血小板输注有效性的经典方法是校正血小板增高指数（CCI）。 一般认为，血小板无效性输注是指连续两次输注（至少在48h内有1次输注的是新鲜血小板）后没有达到合适的CCI值。 有许多因素导致输注后血小板数升高不理想，包括受血者因素(见表1)。

儿童的血小板输注 血小板无效性输注 反复输注血小板的患者能产生HLA抗体和血小板特异性抗原的抗体，他们能导致输入的血小板迅速破坏。 大多数病例的致敏作用是由针对HLA-Ⅰ类抗原的抗体所致，因为血小板表面和血小板中污染的白细胞均有HLA抗原。 现已证明对血小板制品中的白细胞过滤和紫外线照射均能减少抗血小板抗体的产生。

表1 影响血小板提升的有关因素 血小板的保存期 同种抗体/自身抗体 洗涤血小板 大量失血 发热、感染 溶血尿毒综合征 DIC 表1 影响血小板提升的有关因素 血小板的保存期 同种抗体/自身抗体 洗涤血小板 大量失血 发热、感染 溶血尿毒综合征 DIC 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 移植物抗宿主病（GVHD） 坏死性小肠结肠炎 肝脾肿大 药物（两性霉素、万古霉素等）

儿童的血小板输注 目前也有一些措施能够改善血小板输注的疗效： ABO同型输注； 选用新鲜血小板； 选用HLA配型的血小板； 选用交叉配型相合的血小板。

儿童的血小板输注 避免或限制血小板输注的临床情况： 先天性或慢性血小板减少症患者应减少血小板输注次数。 ITP患者没有致命性出血应避免输注血小板，而采用强的松，静脉内注射免疫性蛋白治疗。 TTP是一种消耗性凝血病，输注血小板会使病情恶化，故应避免。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 新生儿血小板减少症 新生儿的血小板（100～150）×109就可诊断为新生儿血小板减少症。 然而，这一数值有何临床意义尚未明确，因为绝大多数新生儿的表现是健康的。 只要血小板＜100×109就可认定是不正常，有18%～35%的患儿须进入新生儿重症监护室（NICU）。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 病因有三种，但发病机制仍不明确： 血小板破坏增多； 血小板生成减少； 血小板被阻留（大多数在肿大的副脾内被阻留）。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 有研究资料表明，血小板减少症的患儿与血小板数正常的患儿相比，其严重的心室内出血和神经系统的出血发生率较高。 亦有人发现在NICU患儿中接受过1次或多次血小板输注者与未输注者相比，其死亡率升高10倍之多。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 这些新生儿并非死于无法控制的出血，而是死于可导致血小板减少的原发病。 由此说明新生儿严重的血小板减少是全身性疾病恶化的标志。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 血小板输注 目前大量的血小板输注并不是治疗出血，而是给予预防性输注以降低出血的风险。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 对新生儿来说，确定预防性输注的临界值相当困难，因为除了血小板数值之外，还存在许多其他影响因素，如： 胎龄（早产儿出血的发生率较高）； 出生天数（大多数严重的心室内出血发生在出生后第1周）；

婴幼儿或新生儿的血小板输注 原发病的严重程度； 血小板减少的原因（血小板生成减少还是破坏增多）； 凝血系统异常情况（是否存在DIC）； 止血药物的应用情况等。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 专家的建议要根据上述影响因素，结合血小板数值决定血小板预防性输注的临界值。 多数人认为新生儿预防性血小板输注的临界值是在（20～30）×109/L，侵入性检查和小手术定在＜50×109/L，大手术和DIC定在＜100×109/L。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 血小板输注 尽管目前对新生儿血小板输注方案上仍存在争议，但有一点已形成共识，即：早产儿和足月新生儿应比儿童和成人有更高的血小板数，因为前者具有潜在的出血危险。 专家们还推荐不健康的早产儿应比足月新生儿有更高的血小板数，前者血小板应维持在（50～100）×109/L，后者只须维持在（20～50）×109/L。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 制品选择 新生儿应接受ABO血型匹配且不传播CMV的血小板。至于血小板是由新鲜全血制备还是单采方法获得并不重要。 减低容量的血小板不主张常规使用（患有肾病和充血性心力衰竭的新生儿例外）。 通过去除白细胞技术使血小板中的白细胞＜（1～5）×106/L，可有效降低CMV感染的危险，这与使用CMV抗体阴性的血小板效果一样。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 新生儿输血导致TA-GVHD的危险性增加，但是否所有新生儿都要输注辐照的血液成分，包括血小板仍存在争议。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 鉴于新生儿初期的免疫缺陷性疾病并不那么明显，许多医院选择常规辐照用于新生儿的所有血制品，而另一些医院仅在有特殊临床情况时才采用辐照血。 ★ AABB调查显示，13％的医院对所有新生儿常规输注辐照的血液制品。46％的医院给部分新生儿输注辐照血，41%的医院不输注辐照血。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜（NAIT） 该病与血型不合的新生儿溶血病发病机理一样（母胎血小板抗原不合所致）。 据报道，有10％～25％的新生儿颅内出血是由NAIT引起的，因此对可疑或确诊的和严重的血小板减少症（血小板＜30×109/L）提供有效治疗显得十分重要。 对NAIT最有效的治疗是输注抗原阴性且配型相合的血小板，而这种血小板最可靠的来源是患儿母亲。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 一旦确诊NAIT，不仅要使用母亲的血小板，而且血小板还要进行辐照、洗涤或去除大部分血浆（血浆中存在致病的、母亲的同种抗体）。 在等待相容的或不能获得相容的血小板情况下，可应用大剂量静脉内免疫球蛋白治疗，并可试用随机供者的血小板输注。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 新生儿体内膜式肺氧合（ECMO） 这是新生儿的一种新的支持治疗方法，主要用于对大量药物治疗无效的呼吸衰竭的患者。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 新生儿体内膜式肺氧合（ECMO） 采用ECMO的新生儿需多次输注血小板，平均输注1.3U/d。 大多数医院给ECMO新生儿输注血小板的量较大，以维持血小板数在100×109/L以上。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 新生儿体内膜式肺氧合（ECMO） 为了减少接触血小板供者的数量，有些医院已把血小板输注阈值降低到80×109/L，并尽可能使用单采血小板。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 影响血小板功能的药物 住入NICU的新生儿经常接触影响血小板功能的药物。 消炎痛通过可逆性抑制环氧化合酶损害血小板的功能。

婴幼儿或新生儿的血小板输注 影响血小板功能的药物 吸入含氮氧化物可使血小板功能下降。 有专家建议使用可能影响血小板功能的药物的新生儿，特别是不稳定的新生儿，血小板＜100×109/L就应当输注血小板。

无ABO同型血小板输注时的应对策略 血小板ABO血型不相容对输注效果的影响 过去认为血小板上的ABH抗原来自血浆中的ABH抗原的吸附； 血小板ABO同型输注疗效最好，ABO次要不相容（供者血浆含有针对受血者红细胞或血小板ABO抗原的抗体）次之，然后是ABO主要不相容（受者血浆中含有针对供者红细胞或血小板ABO抗原的抗体）。

无ABO同型血小板输注时的应对策略 血小板ABO血型不相容对输注效果的影响

无ABO同型血小板输注时的应对策略 血小板ABO血浆不相容所致的溶血性输血反应 输注ABO次要不相容血小板可能存在溶血反应的风险。 通常成人患者能够稀释或中和输入血浆中的不相容抗体，多数表现为红细胞直抗试验阳性，而无溶血迹象，仅少数发生溶血反应。

无ABO同型血小板输注时的应对策略 血小板ABO血型不相容对输注效果的影响 溶血反应多发生在接受O型血小板的非O型患者，尤其是A型患者。 多次大剂量不相容输注，献血者抗体高效价，受血者低血容量比较容易发生溶血反应。

无ABO同型血小板输注时的应对策略 血小板输血的ABO血型选择 血小板输血应首选与患者ABO同型的血小板。

无ABO同型血小板输注时的应对策略 血小板治疗性输注（患者有出血表现），此时血小板ABO不相容不应成为拒绝输注的理由：

无ABO同型血小板输注时的应对策略 英国《血小板输注指南》建议：在ABO同型血小板无法供应时，可接受ABO不同型的血小板。将O型血小板用于其他血型患者时应作抗体检测，确定不含有高效价的抗-A和抗-B。 与成人患者不同，新生儿和小儿患者急性出血需要输注血小板时，应尽量选择血浆相容（即不存在次要不相容）的血小板。尽可能避免将O型血小板用于非O型患儿。

谢谢！