第二章 常见症状 第九节 水肿 《健康评估》配套CAI课件 主编：蔡小红 编者：林 彬 2010年10月 江苏教育出版社

案例分析 健康史要点：孙某，女性，50岁，间断双下肢水肿3年，伴乏力、头晕3个月。近3年无明显诱因间断出现双下肢水肿，夜尿每日2～3次，自测血压 140～150 / 90～100 mmHg，未曾就医治疗。3个月前渐出现乏力、头晕、恶心、食欲减退。无发作性头痛，尿量正常，睡眠正常，体重无明显下降。幼时患“肾炎”，有风湿性关节炎史。无高血压病家族史，无药物过敏史。 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

案例分析 体格检查：T 36.8℃，P 92次/分，R 19次/分，BP 150/100mmHg，神志清，贫血貌，浅表淋巴结未触及，眼睑无水肿，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。双踝部呈可凹性水肿。 辅助检查：血常规：Hb 87g/L，网织红细胞 1.2%，WBC 7.8×109/L，PLT 190×109/L，尿常规：蛋白（++），糖（-），RBC 4～ 6/HP，Scr 309.4μmol/L，BUN 28.4mmol/L，空腹血糖 5.7mmol/L，总胆固醇 5.8mmol/L。 思考：（1）对该患者应从哪些方面进行评估？ （2）主要的护理诊断有哪些？ 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

概 述 过多的液体潴留在组织间隙中而出现肿胀为水肿(edema )。 不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

组织液的生成 （血浆胶体渗透压+组织液静水压） （毛细血管血压+组织液胶体渗透压） 两者之差 = 有效滤过压 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

发生机制 水钠潴留 毛细血管静水压增高 毛细血管通透性增高 血浆胶体渗透压降低 淋巴液或静脉回流受阻 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

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病因与临床表现 1. 全身性水肿 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 其他 2. 局限性水肿 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

心源性水肿 病因：主要是右心衰。 水肿特点： 首先出现于身体下垂部位。 活动后明显，休息后减轻或消失。 对称性、凹陷性。 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

肾性水肿 病因：各型肾炎和肾病。 水肿特点： 早期出现于眼睑与颜面部，于晨起时明显。 可发展为全身性水肿。 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

肝源性水肿 病因：肝硬化失代偿期。 水肿特点： 主要表现为腹水。 也可首先出现踝部水肿。 逐渐向上发展。 头面部常无水肿。 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

营养不良性水肿 病因：慢性消耗性疾病、胃肠吸收功 能障碍、重度烧伤等。 水肿特点： 从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。 发生水肿前常有消瘦、体重下降等。 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

其他水肿 黏液性水肿：以口唇、眼睑及胫前较为明显，为非凹陷性。 经前期紧张综合征：眼睑、踝部的轻度水肿，多于经前7～14天出现，行经后水肿逐渐消退。 药物性水肿：发生在肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素等应用过程中，以双下肢水肿多见，停药可消失。 特发性水肿：一般只见于女性，主要发生在身体的下垂部位，于直立或劳累后出现，休息后减轻或消失。 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

水 肿 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

护理评估——主观资料 1. 健康史 既往的健康状况，有关心、肾、肝、内分泌等疾病史和相应的临床表现。 日常用药情况，尤其是利尿剂使用。 职业接触物质、饮食与过敏现象。 日常生活习惯如摄入钠盐过多、营养状况与营养条件等。 水肿是否与月经周期有关，是否为周期性发作。 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

护理评估——主观资料 2. 主要症状特点 水肿出现的时间、部位、程度及进展情况。 水肿与活动及体位的关系。 生命体征、体重、腹围。 鉴别心源性水肿与肾源性水肿。 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 鉴别点 心原性水肿 肾原性水肿 开始部位 发展快慢 水肿性质 伴随症状 从足部开始、向上延及全身 从眼睑、颜面开始而延及全身 发展快慢 发展缓慢 发展迅速 水肿性质 比较坚实，移位性小 软而移动性大 伴随症状 伴有心功不全病症：如心脏增 大，心杂音、肝肿大、静脉压 升高等 伴有其他肾脏病病症：如高血 压、蛋白尿、血尿、管型尿、 眼底改变等 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

护理评估——主观资料 3. 伴随症状 水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良。 伴呼吸困难、发绀者见于心脏疾患。 与月经周期明显相关者，见于经前期紧张综合征。 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

护理评估——客观资料 1. 体征 有无心脏扩大、心脏杂音。 有无肝脏肿大、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性。 有无腹水、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝脾肿大。 有无血压升高。 有无皮肤黏膜受损。 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

护理评估——客观资料 2. 其他检查 肝肾功能 尿常规 心肺功能 血电解质 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

相关护理诊断 体液过多。 皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险。 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

思考与训练 1. 心源性水肿的特点是 A．从身体下垂部位开始 B．从身体疏松部位开始，如眼睑 C. 久站者易有骶尾部、会阴部水肿 D．易伴腹水 E．易伴胸水 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

思考与训练 2. 肾性水肿一般首先表现出 A．双下肢对称性可凹性水肿 B．胸腔积液 C．心包积液 D．腹水 E．眼睑及面部水肿 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

思考与训练 3. 肝源性水肿的主要表现是 A. 晨起可见颜面及眼睑浮肿 B. 颈静脉怒张 C. 腹水 D. 头面部水肿 E. 水肿前常有消瘦 江苏教育出版社《健康评估》配套CAI课件

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