病毒性肝炎 中国医科大学附属盛京医院感染科

概 述 病毒性肝炎是有多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组传染病 病原学分类 传播途径 主要临床表现 预后

病 原 学 甲型肝炎病毒 微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒属 形态结构 基因组：7478kb P1—编码结构蛋白 P2、p3---非结构蛋白 病 原 学 甲型肝炎病毒 微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒属 形态结构 基因组：7478kb P1—编码结构蛋白 P2、p3---非结构蛋白 基因型：7个，我国Ⅰ型 抗原抗体系统：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG 抵抗力

HAV 图 HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称

病 原 学 乙型肝炎病毒 嗜肝DNA病毒科、嗜肝DNA病毒属 形态结构：大球形颗粒，又称Dane颗粒 是完整的HBV颗粒 小球形颗粒 病 原 学 乙型肝炎病毒 嗜肝DNA病毒科、嗜肝DNA病毒属 形态结构：大球形颗粒，又称Dane颗粒 是完整的HBV颗粒 小球形颗粒 管形颗粒 基因组及编码蛋白：3200bp 4个开放读码框架S、C、P、X区

大球形颗粒 管形颗粒 小球形颗粒 图 HBV三种颗粒，电镜，负染×120000

病 原 学 乙型肝炎病毒 抗原抗体系统 HBsAg: 有抗原性，无传染性 意义 有助诊断 制备疫苗 流行病调查 抗-HBs: 保护性抗体

病 原 学 乙型肝炎病毒 抗原抗体系统 HBcAg: HBV复制的标志 抗-HBc IgM : 急性期 慢性肝炎急性发作（病情活动）

病 原 学 乙型肝炎病毒 抗原抗体系统 抗-HBc IgG : 低滴度-既往感染 高滴度-HBV复制 单独阳性： 窗口期 低水平HBV感染

病 原 学 乙型肝炎病毒 抗原抗体系统 HBeAg转阴，HBV-DNA阳 性，为前C区突变 抗-HBe: 疾病恢复期 传染性降低 病 原 学 乙型肝炎病毒 抗原抗体系统 HBeAg:病毒复制，传染性强 HBeAg转阴，HBV-DNA阳 性，为前C区突变 抗-HBe: 疾病恢复期 传染性降低 长期存在DNA整合

病 原 学 乙型肝炎病毒 HBV-DNA:直接、特异、敏感的 HBV复制的指标 抗原抗体系统 Pre-S1 Pre-S2 病毒复制的标志 病 原 学 乙型肝炎病毒 抗原抗体系统 HBV-DNA:直接、特异、敏感的 HBV复制的指标 Pre-S1 Pre-S2 病毒复制的标志 Anti-pre-s2: 保护性抗体 抵抗力

图 HBV基因组结构

图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化

病 原 学 丙型肝炎病毒 黄病毒（Flavivirus）科、丙型肝炎病毒属 形态结构 基因组及特点

图 HCV示意图

病 原 学 丙型肝炎病毒 抗原抗体系统 Anti-HCVIgG：有助诊断 病毒复制传染性 无保护性 Anti-HCVIgM: 肝炎急性期 病 原 学 丙型肝炎病毒 抗原抗体系统 Anti-HCVIgG：有助诊断 病毒复制传染性 无保护性 Anti-HCVIgM: 肝炎急性期 慢性病毒复制期 HCVRNA： 病毒复制的标志 抵抗力

病 原 学 丁型肝炎病毒 是一种缺陷病毒，必需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达及引起肝损害 病 原 学 丁型肝炎病毒 是一种缺陷病毒，必需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达及引起肝损害 anti-HDV IgM: 急性感染 慢性肝炎活动 anti-HDVIgG: 非保护性抗体 HDVRNA:病毒复制的标志

病 原 学 戊型肝炎病毒 萼状病毒（Calicivirus）科 特异性IgM和IgG抗体 近期感染和早期诊断

图 HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列

流行病学 传染源 HA和HE 急性感染病人 亚临床感染者 HB HC HD 病人和病毒携带者

流行病学 传播途径 HA和HE 粪口途径 密切接触传播 HB、HC、HD 输血和注射传播 母婴传播 性接触传播

流行病学 易感人群 HA: 6月后成为易感者 年龄增长易感性下降 终身免疫 HB： 普遍易感，随年龄增长 易感性下降 HC和HE：普遍易感，主要侵犯青壮年

流行病学 流行病学特征 散发性：各型肝炎均有散发 流行：污染的食物和水可引起甲肝和戊 肝的流行流 行爆发 季节性： HA:秋冬季高峰 HE：冬春季节 HB、HC、HD：无季节性，全年散发

全球乙肝病毒慢性感染的地理分布 HBsAg 流行率e 7% - 高 2-7% - 中 <2% - 低 36

发病机理 HA 免疫损伤 粪最大排毒期在ALT高之前 细胞毒效应：细胞毒性T细胞杀伤 细胞培养HAV持续感染，不 出细胞病变 血和肾出现CIC，补体下降 细胞毒效应：细胞毒性T细胞杀伤 HAV感染靶细胞

发病机理 HB 免疫损伤 免疫反应不同，导致临床表现各异 肝外损伤 慢性化机制 HBV与HCC密切相关

发病机理 HC 病毒直接作用 免疫损伤 自身免疫 细胞凋亡 HE

病 理 解 剖 急性肝炎 气球样变 嗜酸性变性 局灶性坏死

病 理 解 剖 重性肝炎 急性重型肝炎 大块坏死、网状支架塌陷、无纤维组织增生 亚急性重型肝炎 大块坏死、肝细胞再生、纤维组织增生 病 理 解 剖 重性肝炎 急性重型肝炎 大块坏死、网状支架塌陷、无纤维组织增生 亚急性重型肝炎 大块坏死、肝细胞再生、纤维组织增生 慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化基础上加上亚急性重型肝炎 的病理改变

病 理 解 剖 慢性肝炎 轻度 局灶性坏死 轻度碎屑状坏死 中度 中度碎屑状坏死 桥状坏死 纤维间隔形成 重度 重度碎屑状坏死 多处桥状坏死 病 理 解 剖 慢性肝炎 轻度 局灶性坏死 轻度碎屑状坏死 中度 中度碎屑状坏死 桥状坏死 纤维间隔形成 重度 重度碎屑状坏死 多处桥状坏死 早期肝硬化

病 理 解 剖 淤胆型肝炎 急性肝炎的病理变化 淤胆、毛细胆管扩张和胆栓形成

病理生理 黄疸 小胆管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁回流入血窦 肿胀的肝细胞和炎性细胞压迫胆小管胆栓形成 肝细胞摄取、结合、分泌胆红素减少

病理生理 肝性脑病 血氨和其他毒性物质增加（短连脂肪酸、硫醇、色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸） 氨基酸失衡 假性神经递质学说 其他诱发因素 致血氨增高的因素：低钾、低钠、消化道出血、进蛋白过多、感染、镇静剂、放腹水

病理生理 出血 凝血因子缺乏 DIC 血小板减少 再障 急性肾功不全 肝肾综合征

病理生理 腹水 门脉高压 淋巴液生成增多 肾素血管紧张素系统激活 醛固酮和抗利尿激素分泌增加 利钠激素下降 白蛋白减少

病理生理 肝肺综合征 肝炎和肝硬化出现气促、呼吸困难、肺 水肿、间质性肺炎、盘状肺不张和胸腔 积液、低氧血症等。（Pa02<10.6KPa) 肺内毛细血管扩张 动-静脉分流 内毒素

临床表现 潜伏期 HA 30天（15—45） HB 70天（30—180） HC 50天（15—150） HE 40天（10—70） 甲与戊肝表现相似，发病急，发热多，黄疸型多，有急性，暴发型和淤胆型，少有慢性 乙和丙肝临床表现相似，丙肝略轻，起病缓，常无发热，除急性、重型、淤胆型外，有慢性，可发展为肝硬化和肝癌

临床表现 急性肝炎 急性黄疸型肝炎 黄疸前期（5—7天） 乏力 消化道症状 少数有上呼吸道感染症状 血清病样表现

临床表现 急性肝炎 急性黄疸型肝炎 黄疸期（2—6W) 黄疸 肝脾肿大，触痛 肝功异常：ALT升高，BIL升高 恢复期（2W—4M) 黄疸消退 症状消失 肝脾和肝功恢复正常

图 黄疸

临床表现 急性肝炎 急性无黄疸型肝炎 无黄疸 症状轻

临床表现 慢性肝炎 病程〉6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者 轻度 轻度症状和体征 轻度肝功异常 中度 介于轻度和重度之间 重度 症状严重 轻度 轻度症状和体征 轻度肝功异常 中度 介于轻度和重度之间 重度 症状严重 肝脾肿大 肝掌蜘蛛痣、肝病面容

图 肝掌与正常手掌对照图

慢性肝炎分度实验室参考指标 项目 轻度 中度 重度 ALT(u) ≤3倍 ≥3~≤10倍 >10倍 BIL(umol/) ≤34.2 34.2~85.5 >85.5 A(g/L) ≥35 34~33 ≤32 rep(%) ≤21 22~25 ≥26 A/G 1.5~1.3 1.2~1.0 ≤0.9 PTA(%) 79~71 70~61 60~40

临床表现 重型肝炎 急性重型肝炎 诱因 过劳 营养不良 过度饮酒 应用损肝药物 妊娠 感染

临床表现 急性重型肝炎 病后10天内 有重型肝炎症状 黄肝血肠腹水臭 肾功不全加脑病 亚急性重型肝炎 起病10天以上 急性重型肝炎的症状和体征 肝性脑病发生在疾病的晚期

图 瘀斑（手）

临床表现 慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化的病史、体征和实 验室发现 亚急性重型肝炎的表现 淤但型肝炎 肝内梗阻性黄疸持续2~4个月 轻度消化道症状、瘙痒、白便、肝大 梗阻性黄疸的实验室发现，ALT轻度增高

实验室检查 血常规 尿常规 肝功能检查 血清酶学检查 血清蛋白 胆红素 凝血酶原活动度 血氨

实验室检查 其它生化指标检查 电解质 血糖 胆固醇 补体 甲胎蛋白 胆汁酸

实验室检查 肝纤维化指标 病原学检查 影像学检查 肝组织病理检查

并发症 肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝 肝外并发症：胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾炎等 重型肝炎：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、感染

诊 断 流行病学资料 临床表现 实验室检查

鉴别诊断 其它原因引起的黄疸 溶血性黄疸 梗阻性黄疸

鉴别诊断 其它原因引起的肝炎 其它病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎 药物性肝损害 酒精性肝病 自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆状核变性

预 后 急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎 淤胆型肝炎 肝炎后肝硬化

治 疗 急性肝炎 隔离休息 清淡饮食 保肝治疗 抗病毒治疗——丙型肝炎

治 疗 慢性肝炎 一般治疗 药物治疗 保肝治疗 免疫调节 抗纤维化治疗 抗病毒治疗

慢性肝炎的抗病毒治疗 慢性乙型肝炎 干扰素治疗 适应症 禁忌症 副作用 疗程 核苷类似物治疗

慢性肝炎的抗病毒治疗 慢性丙型肝炎 适应症 疗效判定 联合治疗 疗程

重型肝炎的治疗 一般支持疗法 促进肝细胞再生 并发症的治疗 肝性脑病 上消化道出血 继发感染 肝肾综合征 人工肝支持系统 肝移植

淤胆型肝炎的治疗 同急性肝炎 激素治疗

预 防 控制传染源 切断传播途径 保护易感人群