高血压的时间治疗学 东街道社区卫生服务中心 魏仿 2013-07-26

主要内容 一 血压的节律变化 二 传统用药方法的缺点 三 高血压的时间治疗学 四 如何观察血压变化规律 五 如何利用时间治疗学理论指导高血病人 用药及生活指导

一 血压的节律变化 地球的自转带来了昼夜的交替 ,为了适应这种昼夜环境周期性的变化 ,生物界的各种功能都有明显的昼夜节律。 人类疾病也同样具有节律性 , 在一天之中存在高峰期和低谷期。

血压昼夜节律变化的特点 血压在24小时内呈一定的昼夜节律变化， 白天人的交感神经占优势，处于较兴奋的状态，身心又处于活动状态； 夜间迷走神经占优势， 而身心又处于休息状态， 因此一般说来， 白天的血压较高， 夜间的血压较低

血压昼夜节律变化的特点 在夜间睡眠过程中人体血压一般下降10%—20% （即勺型血压），这是较为“健康”的一种类型；但也有部分人尤其是高血压患者夜间血压降低幅度不足l0%，称之为非勺型血压。另有少数人群夜间血压下降幅度过大（超过20%），称之为深勺型或超勺型。

血压昼夜节律变化的特点 昼夜血压节律的丧失与心、脑、肾等靶器官的损害密切相关，并可能触发某些恶性心脑血管事件。

血压的晨峰现象 未经过治疗的高血压患者，清晨醒后，血压急剧上升,这时的血压甚至于比夜间高40-50毫米汞柱以上，这种现象医学上称之为“血压晨峰”。 目前，临床研究已经证实，心脏性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和出血性、缺血性脑卒中等心脑血管事件特别容易发生在清晨，与凌晨血压增高密切相关，独立于24h平均血压。

血压的季节变化特点 冬季寒冷，血管收缩，血压偏高 夏季暖和，血管扩张，血压偏低

二 传统用药方法的缺点 按照传统的用药方法，每日等剂量、等间隔用药，使降压药物在血浆中浓度相对恒定，造成血压高峰时段降压效果不理想，而低峰时段又降得过低，从而增加发生脑卒中和心肌缺血的危险性。

三 高血压的时间治疗学 随着时间生物学和现代医学的发展 ,药物 治疗的中心正由“如何治疗” (how to) 逐渐向“何时治疗” (when to)转化。

时间治疗学的定义 时间治疗学, 是指在疾病的药物治疗期 间 , 给药的时间、剂量要根据不同时期、不同机体生理需要。 也就是根据机体节律 时间治疗学, 是指在疾病的药物治疗期 间 , 给药的时间、剂量要根据不同时期、不同机体生理需要。 也就是根据机体节律 变化有目的地改变药 物水平以达到最佳治 疗效果 ,并使药物副 反应达到最小化。

高血压时间治疗学 选择合适的药物及给药时间，使降压药物作用效应与高血压发生节律相一致，并能 全程稳定地控制血压，恢复正常模式的勺型血压，减小血压的变异性，安度清晨危险，从而减轻靶器官损害，避免冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死，脑卒中等心脑血管疾病的发生。

高血压时间治疗的主要目的 平稳降低整体血压水平 维持夜间血压适度下降 抑制清晨觉醒后的血压骤升

四 如何观察血压变化规律 给病人制订测压时间段，早晨06:00~07:00、上午09:00~11:00、下午15:00~17:00、晚上入睡前。上、下午到社区测量，早、晚教会病人及家属在家测量并记录，有条件的建议其做24h动态血压监测，观察患者的血压节律性变化特点。

家庭自测血压 2008年全国高血压日主题是“家庭自测血压”。高血压是一种慢性疾病，需要长期治疗，因而要鼓励高血压病人家庭最好配备血压计，并教会患者及家属正确的测量血压，并告知其测量血压的注意事项及血压值的正常范围，以方便病人早晚在家测量，同时嘱咐病人每次测量血压时要做好记录，就诊和随访时提供给医生，以便观察不同时间血压的变化规律。

动态血压监测虽然能够全程监测24小时动态血压，但是因动态血压监测仪的价格昂贵而受到了经济条件的限制。因此采用在社区测量血压和家庭自测血压相结合是一种掌握病人相对的动态血压的一种切实可行的方法。

五 如何利用时间治疗学理论指导高血压病人用药以及活动指导

阅读降压药物说明书 仔细阅读病人所用降压药物说明书，根据血压峰值和药物血浆浓度决定给药时间和剂量，指导病人用药。

用药指导 指导病人用药时，要告知病人服用降压药物不能按常规用药对待，一日三次服药安排在三餐时服用，一日二次安排在早晚餐服用，而是要根据病人的血压波动的规律和降压药物的作用时间安排病人的用药时间。

用药指导 服用长效降压药也要看病人的24小时血压呈“勺型”还是“非勺型”来决定服药时间安排在早上还是晚上，以使降压药物的作用效应与高血压的发生节律相一致，以提高降压疗效，并能稳定的控制血压.

个体化原则 虽然人类的血压存在着昼夜节律性变化的特点，而且有着相对恒定的高峰和低谷时段，但是每个人的血压节律性变化存在着一定的差异，所以要根据每个病人的血压变化特点来确定给药时间。

个体化原则 虽然长效降压药有作用时间长和服药次数少的优点，但由于其价格较高且高血压病人需终身服药，因此在社区内不能广泛应用。根据病人的意愿及经济条件选择合适的降压药，以时间治疗学理论为指导，给病人应用经济的短效降压药一样能收到很好的效果。

注意季节变化 一般来讲，多数高血压患者在夏季由于天热，外周血管扩张，血压较其他季节偏低，对降压药物的反应较好；到了冬季，由于天冷，外周血管收缩，血压偏高，对降压药物的需求量比夏季偏大，往往需要联合应用多种降压药物才能使血压达标。因此在做健康指导时，要告知病人在季节变化时要多注意观察血压变化，以便随时调整降压药物的剂量和种类。

活动与休息 高血压病人在高危时段减少体力活动，可以降低心脑血管疾病发生的危险性。因此根据血压监测结果，指导病人避开血压高峰时段进行过度活动，转而进行听音乐等放松心情的活动；血压低谷期间可以适当的增加一些有氧运动，比如散步、太极等，注意劳逸结合。

生活方式指导 夜间是血压波动的低谷阶段 ,病人突然觉醒会使血压骤升 ,因此应指导病人夜间起床先清醒片刻，然后缓慢坐起 ,再下床站立 ,以防止发生脑供血不足而晕倒摔伤。 饮食宜选择水果、蔬菜、低脂乳制品(降低饮食胆固醇、饱和脂肪酸和总脂肪的含量) ,且富含钾和钙 ,低食盐摄入。研究结果表明:低盐饮食可以把夜间血压无降低者转换为夜间血压降低者 ,即把病人的血压从非勺型转变为勺型。

高血压病人的健康教育 通过健康宣教让病人认识到高血压疾病需要坚持长期用药的重要性、高血压的危险因素、健康的生活方式等知识，另一方面要让病人定期测量血压，关注自己的血压变化规律，服药的时间不能随意，而是要与自身血压变化的节律相一致，再结合饮食治疗与运动治疗，这样血压不但能得到很好的控制 而且还减少了药物的毒副作用。从而提高病人服药依从性。

高血压病人的自我管理 高血压是一种需要长期治疗的慢性疾病，提高患者的自我保健意识，教会病人自我管理很重要。一是要教会病人及家属在家庭内监测血压，以及定期测量血压的重要性；二是教会病人自我观察病情变化，如出现头晕、头胀痛、肢体活动不灵活、言语不清等应警惕脑血管意外的发生；若发现血压过高，立即舌下含服心痛定或卡托普利，卧床休息30分钟，使血压降至安全范围，然后到医院就诊。

小结 应用时间治疗学理论作指导,对原发性高血压患者实施指导，不仅可以以最小的药物剂量达到最佳效果，减少药物本身带来的副作用；而且使降压药物的作用效应与高血压的发生节律相一致，提高了降压疗效，并能稳定的控制血压。血压平稳、变异度小，可以减少心血管事件的发生。

谢谢大家