慢性肺原性心脏病病人的护理 内儿科教研室 刘文慧

一、概念 二、病因与发病机制 三、临床表现 四、实验室检查 五、诊断要点 本节要目 一、概念 二、病因与发病机制 三、临床表现 四、实验室检查 五、诊断要点 六、治疗要点 七、护理诊断及措施 八、其他护理诊断 九、保健指导 十、复习题

本节重点 1.名词解释:肺心病、肺性脑病、肝颈静脉返流 征阳性 2.肺心病的病因 3.呼吸衰竭血气分析的诊断标准 4.用药护理 ：禁用镇静药、麻醉药、催眠药； 5.强心剂应用原则，

慢性肺原性心脏病 [概述] 由于肺组织，胸廓或肺动脉系统的病变，引起了肺循环阻力增高，导致肺动脉高压及心负荷增加，右心扩大，右心功能不全的心脏病。国内平均发病率为0.47%,90%以上为40岁以上中老年。寒冷、高原、农村发病率高,诱因为呼吸道感染.

[病因] ㈠支气管、肺疾患： ⒈慢支：肺心病的90%为慢支、阻塞性肺气肿引起，其次为支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺等发展而来。

㈡胸廓运动障碍性疾病： 严重的脊柱、胸廓畸形、胸膜广泛肥厚粘连→胸廓活动受限→肺受压→肺血管受压、扭曲→肺动脉高压。 ㈢肺血管疾病： 原发性肺动脉高压。

[发病机理] 1.肺动脉高压的形成: (1)缺氧性肺小动脉痉挛:为主要因素缺氧→血管活性物质增加→肺小动脉平滑肌痉挛→肺动脉高压。 (2)肺毛细血管断裂→肺血管床面积减少→肺动脉高压.

(3) 血流变学异常及血容量增加: 红细胞增加、免疫球蛋白增加、纤维蛋白原增加、血流阻力增加→肺动脉高压。 2.心脏负荷增加，心肌受损: 慢性缺氧、呼吸道反复感染、细菌毒素刺激→使心肌缺氧中毒而肥大。

[临床表现] 一、肺、心功能代偿期表现： ㈠原发病表现+肺气肿体征+缺氧表现： ㈡肺动脉高压的体征：P2亢进、分裂。 ㈢右心室肥大体征：剑突下搏动，三尖瓣区收缩期杂音。

二、肺、心功能失代偿期的表现： ㈠呼吸功能不全和肺性脑病： 缺氧表现：呼吸困难、紫钳、头痛、烦躁不安、谵妄、昏迷。 二氧化碳潴留表现：头疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮肤粘膜血管扩张，皮肤潮红，呈醉酒貌，结膜充血水肿，严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状，称为肺性脑病，肺脑死亡率高。

肺性脑病：由于慢性心肺疾病，导致病人缺氧和二氧化碳潴留，出现精神神经症状和体征，甚至昏迷，称为肺性脑病。 分级：分为三级： 1、轻型：神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语，但无神经系统体征； 2、中等型：半昏迷，肌肉抽动，对各种刺激反应迟钝，无消化道出血和DIC； 3、重型：昏迷，视乳头水肿，生理反射消失，出现病理反射，可合并消化道出血或DIC。

㈡心功能不全： 主要表现为右心功能不全：心悸，呼吸困难，尿少等。体检：紫绀、颈静脉怒张、肿大且有压疼、肝颈静脉返流征（+）、下肢水肿、三尖瓣区可有杂音、舒张期奔马律。

[辅助检查] 一、X线检查 ㈠右下肺动脉干扩张：≥15mm、右下肺A干：气管≥1.07或比原来增加2mm以上。

（四）中心肺动脉扩张和外周肺动脉纤细二者形成鲜明的对比。 （五）右心室增大 早期心尖钝圆上翘，以后向左扩大，再以后向右扩大。

二、心电图检查：主要条件 ①心电轴右偏≥+90° 。 ②V1R/S≥1。 ③重度顺钟转V5R/S≤1。 ④aVR R/S或R/Q≥1。 ⑤RV1+SV5＞1.05mV。 ⑥V1~V3呈QS、QR、gr ⑦肺P。P电压大于等于0.22mV或P电压大于0.2mV呈尖峰形，结合P电轴大于+80度，或当低电压时P电压大于1／2R 呈尖峰型，结合电轴大于+80度。

次要条件： ①肢导低电压。 ②右束支传阻。 具有一个主要条件可以诊断，两个次要条件为可疑。

三、超声心动图：主要条件 1.右室流出道内径≥30mm。 2.右室内径≥20mm。 3.右室前壁的厚度≥5.0mm或搏动增强者。 4.左/右心室内径比值＜2。 5.右肺动脉内径≥18，或肺A干≥20。 6.右室流出道/左房内径比值＞1.4。 7.肺A瓣曲线出现肺A高压征患者。

四、血气分析： 呼吸衰竭： PaO2＜60mmHg或兼有PaCO2＞50mmHg 若PaO2＜30mmHg有生命危险 PaCO2＞80mmHg（10.7KPa）常出现昏迷 酸碱平衡失调：呼酸，常有昏迷； 呼酸+代碱；呼酸+代酸.

[诊断要点] 　　根据病人有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病史，有肺动脉高压、右心室肥大或伴右心功能不全的表现，有心电图、X线等实验室检查特征，可诊断肺心病。

[治疗要点] 1．急性加重期 以治肺为主、治心为辅为原则，积极控制感染，控制呼吸衰竭和心力衰竭。 　　1．急性加重期 以治肺为主、治心为辅为原则，积极控制感染，控制呼吸衰竭和心力衰竭。 (1)控制感染 根据痰培养和药物敏感试验选择抗菌药物。院外感染以革兰阳性菌为主，院内感染以革兰阴性菌占多数。一般主张联合应用抗菌药物。 　(2)通畅呼吸道，改善呼吸功能

　　 (3)控制心力衰竭 　 1)利尿剂 使用原则是作用轻、剂量小、疗程短、间歇和交替用药。 氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、 速尿 等。 　 2)强心剂 以选用剂量小、作用快、排泄快药物为原则，一般为常用剂量的1／2或2／3。 　　 3)血管扩张剂 可降低肺动脉压，减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。

　　 (4)控制心律失常 可慎用抗心律失常药物。 　 2．缓解期 以中西医结合的综合措施为原则，防治原发病，去除诱发因素，避免或减少急性发作，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。

　　[常用护理诊断、措施及依据] 　 1．气体交换受损 与低氧血症、C02潴留、肺血管阻力增高有关。 　 2．清理呼吸道无效

　　 3．活动无耐力 与缺氧、心功能减退有关。 　 (1)评估病人耐力水平 评估病人自理能力、活动量及活动后的气促程度。必要时给予心肺功能监护。 　（2）环境和休息：保持环境安静、空气新鲜，维持适当的室温和湿度。心肺功能失代偿期，病人应绝对卧床休息。保证充足的睡眠和休息，采取舒适体位，如半卧位或坐位。

　　 (3)体育锻炼 循序渐进为原则： 　　①　　指导较重病人在床上进行缓慢的肌肉松弛活动。 　　②鼓励病人进行呼吸肌功能锻炼，通过腹式呼吸、缩唇呼气等，加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力。

　　 4．体液过多 心输出量减少有关。 　 (1)皮肤护理 评估和观察有无颈静脉怒张、肝大和下肢、骶尾部浮肿，有无并发压疮。衣服宜宽大、柔软，在受压部位垫气圈或海绵垫，有条件可用气垫床，抬高下肢，定时变换体位。 (2)营养疗法 限制钠盐摄人，给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。 避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠。少食多餐， 保持口腔清洁。

　　 (3)用药护理 ： 　　①重症病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药； 　　②利尿剂应防止低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧；尽可能白天使用利尿剂。 　　③病人因慢性缺氧和感染对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常，应注意观察；

　　④应用血管扩张剂时，注意观察心率增快、血压降低等副作用； 　　⑤使用广谱抗菌药物时，注意观察可能继发的真菌感染； 　　⑥根据病情，严密控制输液量和输液速度，准确记录24h出入量。

　　 5．睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关 　 (1)睡眠障碍的评估 评估病人的睡眠型态，以及是否需用辅助措施帮助睡眠。 　 (2)心理护理 本病 常给病人造成很大的精神压力和经济负担， 适当引导和安慰。 减轻心理焦虑和压力。增强病人战胜疾病的信心。

　　 (3)改善睡眠 　　①保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激。 　　②保持全身肌肉放松， 　　③限制夜间的液体摄人量，以免夜间解尿。 　　④限制午后饮用含咖啡饮料 。 　　⑤生活要有规律，注意适当的娱乐和活动；

　　 6．潜在并发症 肺性脑病 　 (1)病情观察 观察呼吸困难、发绀、心悸、胸闷或下肢水肿，定期监测和记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量。 失眠、精神错乱、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现，应及时报告医生并协助抢救。 　 (2)休息和安全保护 对有肺性脑病先兆症状者，予床档或约束肢体。必要时专人护理。

　　[其他护理诊断] 　1．营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起畏食有关。 　2．周围组织灌注量改变 与右心衰‘竭引起的静脉淤血有关。 　3．有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关。 　 4．潜在并发症 心律失常、休克、消化道出血。

　　 [保健指导] 　1．指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性。 　2．去除病因和诱因 鼓励病人戒烟，指导戒烟方法。避免吸人尘埃、刺激性气体，避免进入空气污染、有传染源的公共场所及接触上呼吸道感染者。注意保暖，避免进出温差大的地方。 　3．避免或减少急性发作 预防感冒，可用核酸酪素注射液、疫苗预防。保持呼吸道通畅，坚持家庭氧疗。定期随防，合理使用治疗药物。如出现轻微的呼吸道感染症状；应及时就诊。指导病人及家属观察并发症。

　　 4．增加抵抗力 适当休息，保证足够的热量、营养、维生素和水分，保持口腔清洁。进行体育、呼吸锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼气等，改善呼吸功能，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。 　 5．以中西医结合的综合措施，进行“冬病夏治”，治疗原则为活血化瘀、扶正固本。 　[预后] 肺心病经积极治疗，可提高病人生活质量，延长生命。如反复发作，肺功能损害加重，则预后不良。

复习题 单选题 1.慢性肺源性心脏病的病因为 A 支气管扩张 B 支气管哮喘 C慢性支气管炎 D重症肺结核

多选题： 1.引起慢性肺源性心脏病的病因包括 A.慢性支气管炎 B.支气管哮喘 C.支气管扩张 D.重症肺结核 2.慢性肺源性心脏病的并发症包括 A.肺性脑病 B.心律失常 C.酸碱平衡失调和电解质紊乱 D.休克

3.慢性肺源性心脏病的辅助检查包括 A.动脉血气分析 B. X线检查 C.心电图检查 D.超声心动图检查 4.慢性肺源性心脏病的辅助检查包括 A.心电向量图检查 B .X线检查 5.慢性肺源性心脏病控制心力衰竭的措施有 A.利尿剂 B.强心剂 C.血管扩张剂 D.镇咳剂

8 .慢性肺源性心脏病常用护理诊断包括 A．气体交换受损 B.清理呼吸道无效 C.活动无耐力 D.营养失调 高于 机体需要量

名词解释 1.慢性肺源性心脏病

由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张、肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。

填空题 1.肺性脑病的合理用氧应为持续低流量、低浓度给氧，氧流量_________浓度在_________  

1. 1～2L／min 25％—29％