第二篇 体格检查 Physical examination Yaodi

体格检查： 医生运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。 检体诊断： 医生进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断。

体检常用的器具和物品 必要的 听诊器、血压计、压舌板、电筒、叩诊锤、检眼镜、卷尺、直尺、棉签 选择性的 检耳镜、检鼻镜、鹅颈灯、音叉、近视力表、手套

体检方法 视诊（inspection) 触诊 (palpation) 叩诊 (percussion) 听诊 (auscultation) 嗅诊 (olfactory examination)

体检注意事项 1. 高度的责任感、良好的医德。避免交叉感染。 2. 仪表端庄，态度诚恳和蔼。 3. 站在病人右侧。 4. 被检查部位暴露充分。 5. 检查要全面、系统、重点、规范、正确。 6. 体检按一定顺序进行，注意左右及相邻部位的对照。 7. 根据病情变化及时进行复查。

第一章 基本方法

第一节 视诊 医生用眼睛观察病人全身和局部表现的诊断方法。 特殊部位的视诊需要借助仪器如耳镜或内镜等。

第二节 触诊 医生通过手接触被检查部位时的感觉来判断的一种方法。 触诊对腹部检查更为重要。 第二节 触诊 医生通过手接触被检查部位时的感觉来判断的一种方法。 触诊对腹部检查更为重要。 最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，手指指腹、掌指关节部掌面、手背皮肤。

1. 浅部触诊法 (light palpation) 适用于体表浅在病变 对于腹部：压痛、抵抗感、搏动、 包块、肿大的脏器

2.深部触诊法（deep palpation) (1)深部滑行触诊法：深部包块、胃肠 (2)双手触诊法：肝、脾、肾、肿物 (3)深压触诊法：压痛点、反跳痛 (4) 冲击触诊法

双手触诊法

冲击触诊法

注意事项 1. 消除病人的紧张情绪； 2. 手要温暖、眼要观察病人表情； 3. 病人取适当体位； 4. 嘱病人排尿或排便后进行； 5. 注意病变的部位、特点和毗邻关系。

第三节 叩诊 用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。 第三节 叩诊 用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。 多用于判断脏器的边界或有无异常的气体或液体的存在；或局部有无疼痛。

方法 直接叩诊法：适用于较广泛的病变 间接叩诊法：应用最多

左手中指紧贴叩诊部位； 应以碗关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动； 叩诊动作要灵活、短促、富有弹性；2-3下。 叩诊后右手中指应立即抬起。

注意事项 1. 环境要安静。 2. 不同的部位，不同的体位。 3. 注意对称部位的比较与鉴别。 4. 注意叩诊音响的变化和震动 的差异相结合。 5. 范围小、位置浅的轻叩；范围大、位置深的中、重叩。

叩诊音 清音：正常肺部 浊音：被少量含气组织覆盖的实质性脏器 鼓音：含大量气体的空腔脏器 实音：实质性脏器 过清音：肺组织含气量增多、弹性减弱

第四节 听诊 根据病人身体各部分发出的声音判断正常有否的一种诊断方法。

方法 直接听诊法 间接听诊法

注意事项 1. 环境要安静、温暖。 2. 听诊器直接接触皮肤，避免附加音。 3. 采取适当的体位。 4. 正确使用听诊器。注意耳件方向。 钟型听诊器适用于听取低调声音 模型听诊器适用于听取高调声音。 5. 注意力集中，取得病人配合。

第五节 嗅诊 通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。 第五节 嗅诊 通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。 恶臭味的痰液---厌氧菌感染、呼吸呈刺激性大蒜味---有机磷杀虫药中毒、烂苹果味---糖尿病酮症酸中毒等。

第二章 一般检查

第一节 全身状态检查

一、性别（sex) 疾病与性别 1.某些疾病的发生率与性别有关 2.某些疾病对性征的影响 3.性染色体异常对性别和性征的影响

二、年龄（age) 年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。

三、生命征（vital sign) （一）体温（T） （二）呼吸（R） （三）脉搏（P） （四）血压（BP） 是评价生命活动存在与否及其质量的指标。

（一）体温 方法： 口测法（36.3~37.2ºC） 肛测法（36.5~37.7ºC） 腋测法（36~37ºC） 高于正常为发热， 低于正常为体温过低。

体温测量误差的原因: 1.测前未将体温计的汞柱甩到36ºC以下。 2.口测法前是否温水漱口。 3.腋测法时是否将体温计夹紧，局部是否放置冰袋或热水袋。

（二）呼吸 （三）脉搏 （四）血压 注意呼吸的节律性和次数/分 注意脉搏的节律性和次数/分 检查桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响。也可以检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足动脉。 （四）血压 直接测量法和间接测量法。

四、发育与体型 （一）发育 通过患者的年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。 机体的发育受种族遗传、内分泌、营养代谢等因素影响。 临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关：巨人症、侏儒症、呆小病。

（二）体型： 根据腹上角大小来判断： 无力型 瘦长型（<90ºC） 正力型 匀称型（约90ºC） 超力型 矮胖型（> 90ºC）

五、营养状态 营养状态的好坏是鉴定健康和疾病程度的标准之一。 前臂曲侧或上臂背侧下1/3处。

营养状况： 1. 良好 2. 不良 3. 中等 营养状态的评价：皮肤、皮下脂肪、肌肉、指甲、毛发等。

营养异常： 1. 营养不良： 消瘦：体重减轻至低于理想体重的10%以上 恶病质：极度消瘦 理想体重（kg）= 身高（cm）－105 原因：摄食障碍、消化障碍、消耗增多

2. 营养过度 肥胖：体重增加超过标准体重的20%以上 体重质量指数：体重（kg)/身高的平方(m)2 WHO：M 27；W 25 原因：热量摄入过多，与遗传、内分泌、生活方式、运动、精神因素有关。 分类：外源性肥胖 内源性肥胖

六、意识状态(consciousness) 意识障碍：大脑功能活动受到影响引起程度不等的意识改变。 意识障碍的程度可分为：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡和昏迷（浅昏迷、中度昏迷、深昏迷）。 通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况。严重者尚应进行痛觉试验、瞳孔反射等检查，以确定意识障碍的程度。

七、语调与语态 语调：指言语过程中的音调；与神经和发音器官有关。 发音不清：脑血管意外；声音嘶哑可见于喉返神经麻痹等有关。 语音障碍：失音、失语、口吃。 语态：指言语过程中的节奏。语言的速度和节律异常。

八、面容和表情 面容是面部呈现的状态； 表情是在面容或姿态上思想感情的表现。 典型的面容改变有：（1）急性病容；（2）慢性病容；（3）贫血面容；（4）肝病面容；（5）肾病面容；（6）甲状腺功能亢进面容；（7）粘液性水肿面容；（8）二尖瓣面容；（9）肢端肥大症面容；（10）伤寒面容；（11）苦笑面容；（12）满月面容；（13）面具面容。

九、体位(position) 体位是指患者身体所处的状态。 有以下几种： 1.自主体位： 身体活动自如，不受限制。 见于正常人、轻症和疾病早期患者。 2.被动体位： 患者不能自己调整或变换身体的位置。 见于极度衰竭或意识丧失者。 3.强迫体位： 患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。

强迫体位： （1）强迫仰卧位 （2）强迫俯卧位 （3）强迫侧卧位 （4）强迫坐位（端坐呼吸） （5）强迫蹲位 （6）强迫停立位 （7）辗转体位 （8）角弓反张位

十、 姿 势（posture） 指举止的状态。 依靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持。 亦受肌体健康状态及精神状态的影响。

十一、步态(gait) 指走动时所表现的姿态。 异常步态: 1. 蹒跚步态 2. 醉酒步态 3. 共济失调步态 4. 慌张步态 5. 跨阈步态 6. 剪刀步态 7. 间歇性跛行

第二节 皮 肤 皮肤的病变和反应有的是局部的，有的是全身的。 颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕

一、颜色（skin color） 1.苍白（pallor） 2.发红（redness） 3.发绀（cyanosis）：口唇、耳廓、面颊、肢端 4.黄染（stained yellow）： （1）黄疸 ：巩膜 （2）胡萝卜素增高 ：手掌、足底 （3）长期服用含黄色素的药物：皮肤

5. 色素沉着（pigmentation） 由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。 6. 色素脱失 酪氨酸酶缺乏致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失。 （1）白癜 （2）白斑 （3）白化症

二、湿 度（moisture） 三、弹性（elasticity） 与汗腺分泌功能有关 多汗、盗汗、冷汗、无汗 检查部位：手背、上臂内侧 以拇指和示指将皮肤提起后放松

四、皮疹（skin eruption） 是临床上诊断某些疾病的重要依据。 记录：出现和消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色、压之是否退色、平坦或隆起、有无瘙痒及脱屑。

1. 斑疹：局部皮肤发红、不凸出皮肤表面。斑疹伤寒 2. 玫瑰疹：2-3mm的鲜红色圆形斑疹、压之能褪色。伤寒 3. 丘疹：发红、凸出皮肤表面。药物疹、麻疹 4. 斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘。风疹、药物疹 5. 荨麻疹：稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿。过敏

五、脱屑（desquamation） 生理性： 病理性：米糠样脱屑----麻疹 片状脱屑----猩红热 银白色鳞状脱屑----银屑病

六、皮下出血 （subcutaneous hemorrhage） 瘀点（petechia）： <2mm 紫癜（purpura）： 3~5 mm 瘀斑（ecchymosis）： >5mm 血肿（hematoma）：片状出血并有皮肤显著隆起 压之不褪色； 常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒。

七、 蜘蛛痣(spider)与 肝掌(liver palms) 蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，多出现在上腔静脉分布的区域内。 检查：用工具压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失。 肝掌：患者的手掌的大小鱼际处常发红，压之褪色。 蜘蛛痣与肝掌的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。

八、水肿(edema) 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多。 凹陷性与粘液性水肿及橡皮肿。 分度： 轻度：眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织； 中度：全身组织，且能压之凹陷； 重度：全身组织，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。

九、皮下结节(subcutaneous nodules) 视诊、触诊 注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛。

十、瘢痕（scar） 皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。为曾患某些疾病的证据。

十一、毛发(hair) 病理性毛发脱落原因： 1. 头部皮肤疾病 2. 神经营养障碍 3. 某些发热性疾病 4. 某些内分泌疾病 5. 理化因素

第三节 淋巴结 一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。 第三节 淋巴结 一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。 正常情况下，淋巴结的直径多在0.2~0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。

一、表浅淋巴结分布 头颈部 上肢 下肢

二、检查方法 视诊 触诊：滑动触诊 注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管，寻找原发病灶。

顺序 头颈部：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。 上肢：腋窝（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群）、滑车上淋巴结。 下肢：腹股沟部（上群、下群）、膕窝部淋巴结。

三、淋巴结肿大病因和表现 1.局限性淋巴结肿大： （1）非特异性淋巴结炎 （2）淋巴结结核 （3）恶性肿瘤淋巴结转移 2.全身性淋巴结肿大： 见于急性、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急性、慢性白血病。