第十四章 心血管系统疾病的药物治疗 李淑翠 讲师 临床药学教研室 本模板来源于网络，由17PPT模板网整理发布，免费分享给大家使用。 第十四章 心血管系统疾病的药物治疗 李淑翠 讲师 临床药学教研室 本模板来源于网络，由17PPT模板网整理发布，免费分享给大家使用。 17PPT模板网是国内最专业的PPT模板分享网站，所有模板均经严格测试，保证100%下载，100%精彩！ 更多精彩PPT模板，敬请访问http://www.17ppt.com 使用时删除此备注即可。 配色方案修改： 配色方案在【格式】-->【幻灯片设计】-->【配色方案】-->【编辑配色方案】下调整。 LOGO的添加： Logo添加修改在【视图】-->【母版】-->【幻灯片母版】下调整。直接选择logo图片删除或修改。 字体格式的设置： 括标题和文本格式的设置在【视图】-->【母版】-->【幻灯片母版】下调整。

2001年以来心血管病已成为中国第一位杀手 2003年我国1,900万人死于心血管疾病，其中心脏病死亡68.4万，脑卒中死亡121.6万 平均每天5,200人死于心血管病，每16秒死亡1人！ 2003年我国心血管病死亡已占总死亡人数的23%

研究表明，高血压是导致心血管病的主要危险因素之一，许多病人就是从高血压开始，经历了动脉硬化、冠心病、心肌梗死，进而到心力衰竭、死亡的过程。 针对这个环环相扣的病理过程，医学界有个形象的说法，叫做“心血管事件链”。

第一节 高血压 （Hypertension）

高血压定义 高血压(hypertension)是以体循环血压升高为主要临床表现的综合征。根据世卫组织建议：高血压的定义为收缩压≧140mmHg和（或舒张压） ≧ 90mmHg，且血压是以未服用降压药物的前提下二次或二次以上非同日多次测量所得平均值为依据。 分为原发性高血压(essential hypertension)及继发性高血压(secondary hypertension)。

高血压的危害 血压水 平升高 脑卒中发病和死亡增加 冠心病发病和死亡增加 肾脏疾病发生危险增加 大动脉及周围动脉病变危险增加 心力衰竭发病和死亡增加 血压水 平升高 我国流行病学资料显示，收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险增加25％；高血压病史者心衰危险比无高血压者高6倍；收缩压在120--139mmHg比 < 120mmHg者冠心病相对危险增加40% 舒张压每降低 5mmHg--ESRD危险减少25%

知晓率 治疗率 控制率* 中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％） 1991 26.3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1 知晓率 治疗率 控制率* 1991 26.3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1 美国2000 70 59 34 *SBP<140mmHg 和 DBP<90mmHg 高血压的三率是高血压流行病学和预防研究的重要参数，1991年和2002年的调查有相关数据

病 因 遗传因素 父母－子女46％ 环境因素 高钠、低钙、饮酒、肥胖

继发性高血压的常见原因 肾实质病变 肾血管性高血压 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 其他：主动脉缩窄、脑肿瘤等

易患高血压的人群 血压130-139/85-89mmHg 超重或肥胖(BMI＞24kg/m2) 长期高盐饮食（ 盐＞6g/d ） 高血压家族史 男≥55岁、更年期后女性

发病机制 交感神经活性亢进 肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活 肾脏水钠潴留 血管内皮功能损伤及细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗

病 理 高血压 全身小动脉病变 心脑肾缺血 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化 和微血管病变 病 理 高血压 全身小动脉病变 心脑肾缺血 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化 和微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化

1.症状体征 临床表现 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现 头晕、头痛、失眠、乏力、心悸等 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进，可伴收缩期杂音 临床表现

2.眼底改变 分级与高血压严重程度和预后相关 临床表现 高血压眼底改变分为4级： 2.眼底改变 分级与高血压严重程度和预后相关 高血压眼底改变分为4级： I级，视网膜动脉变细；Ⅱ级，动静脉交叉异常，可见静脉受压；Ⅲ级，眼底出血或渗出；Ⅳ级，出血或渗出伴有视乳头水肿。 临床表现 14

3.急进型或恶性高血压： 病情急剧发展，舒张压持续≥130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭

4. 高血压并发症 （1）高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，重要脏器供血不足而产生危急症状。 （2）高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。

（3）主动脉夹层：主动脉壁破裂，血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一。 （4）其他：短暂性脑缺血发作、脑出血、脑血栓形成、心力衰竭、慢性肾功能衰竭

血压水平的定义和分类 分类 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 (ISH) 收缩压 (SBP) <120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥180 ≥140 和 和/或 舒张压 (DBP) < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥110 < 90 ISH (DBP< 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3) 18 2007 ESH-ESC 高血压指南

治疗原则 一般治疗原则 药物治疗原则 1. 根据血压高低及并发症选药 2. 24小时血压稳定于目标范围内 3. 单药疗效不佳时，可联合用药 适度运动及控制体重 合理膳食 戒烟限酒 保持良好心态 一般治疗原则 药物治疗原则 1. 根据血压高低及并发症选药 2. 24小时血压稳定于目标范围内 3. 单药疗效不佳时，可联合用药

★ 治疗目标 对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大限度地降低 靶器官损伤 和 死亡危险 的总体风险 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗 2007 ESH-ESC 高血压指南

★ 治疗目标 普通高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压/舒张压) 以下； 如能耐受，还应降至更低 21 2007 ESH-ESC 高血压指南

血压控制与心血管危险 血压降低才是硬道理 -6% -15% -16% -21% -38% -46% Estimated Risk of 0% 2mm Hg reduction 5-6 mmHg reduction 7.5 mm Hg reduction -6% -15% -16% -38% -21% -46% CHD Stroke Estimated Risk of 50% 0% 25% 22

药物治疗 （一）治疗药物分类 利尿剂 氢氯噻嗪 吲达帕胺 β-阻滞剂 美托洛尔 阿替洛尔 钙通道阻滞剂 硝苯地平 非洛地平 利尿剂 氢氯噻嗪 吲达帕胺 β-阻滞剂 美托洛尔 阿替洛尔 钙通道阻滞剂 硝苯地平 非洛地平 ACE抑制剂 依那普利 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 缬沙坦 23

（二）降压药物的选用 1.轻度高血压 调整生活方式+单药 尽量选用长效制剂 年轻、心率偏快、交感神经较兴奋者: 1.轻度高血压 调整生活方式+单药 年轻、心率偏快、交感神经较兴奋者: 首选β受体阻滞剂、 ACEI或ARB类 中老年人合并冠心病或糖尿病，或轻度肾功能损伤者 首选ACEI或ARB类，也可选CCB类 肥胖、或有轻度心衰者：首选 利尿剂 尽量选用长效制剂

（二）降压药物的选用 2.中重度高血压 联合治疗 ⑴利尿剂与ACEI或ARB类联合： ⑵CCB与ACEI或ARB类联合： 2.中重度高血压 联合治疗 ⑴利尿剂与ACEI或ARB类联合： ⑵CCB与ACEI或ARB类联合： ⑶CCB与β受体阻滞剂联合： ⑷其他联合：

（二）降压药物的选用 3.特殊人群高血压 ①合并冠心病：宜选用β受体阻滞剂、 ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂 ②心功能不全： 无症状者：ACEI或ARB ，及β受体阻滞剂 有症状者：加利尿剂

③合并糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB;必要时加小剂量利尿剂是较合理选择。 ⑤老年人：多药联用 ⑥其他： 27

（三）高血压急症治疗 1.降压目标： ①迅速降压：1h内血压下降≤25% ②持续降压：2-6h内血压降至160/100mmhg

（三）高血压急症治疗 2.常用药物 ①硝普钠： 扩张动静脉 ②硝酸甘油：扩张静脉及冠状血管为主 ③其他：尼卡地平、拉贝洛尔等

（三）高血压急症治疗 3.药物选择 ①高血压脑病：首选硝普钠 ②脑出血：密切监护；当血压极度升高﹥200/120mmHg时才进行降压治疗 ④急性左心衰：硝普钠（重症）、硝酸甘油（轻症）是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂

合理膳食 参照中国营养学会建议，可概括为两句话： 第一句：一二三四五 第二句：红黄绿白黑

第一句：一二三四五 一是指一袋牛奶：富含优质蛋白、钙质 二是指每日250克碳水化合物：调控血糖、血脂及体重 三是指三份高蛋白食品：生命的基石 四是指四句话：有粗有细、不甜不咸 三四五顿、七八分饱 五是指500克蔬菜及水果：补充维生素、矿物质、预防癌症

第二句：红黄绿白黑 红是指红葡萄酒：每日50-100ml 黄是指黄色蔬菜：胡萝卜、红薯、南瓜、玉米 绿是指绿茶：富含茶多酚，抗氧化自由基 白是指燕麦粉或燕麦片：富含纤维，降胆固醇 黑是指黑木耳：抗血小板凝聚、降胆固醇

总的心血管风险 所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类 治疗方案的选择依据初始危险水平 推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加 总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。而年轻患者以相对危险 (即与人群的平均危险相比增加的程度) 指导治疗可能更好 不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值 2007 ESH-ESC 高血压指南

利尿剂 心血管作用： 1.通过利尿和利钠作用减少循环血容量。 2.通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力 主要药物有：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯、氨苯喋啶、托拉噻米、吲哒帕胺等。

不良反应 1.电解质紊乱 2.体位性低血压或血压下降，常见于老年人 3.血尿酸升高，痛风 3.糖耐量减低脂质代谢紊乱 4.氮质血症

-受体阻滞剂的分类 主要分三大类 - 高度心脏选择性的1 - 受体阻滞剂 （美托洛尔、比索洛尔 ） - 非心脏选择性的 - 受体阻滞剂 (普萘洛尔、索他洛尔 ) - 兼有- 受体阻滞作用的 - 受体阻滞剂 (卡维地洛 )

-受体阻滞剂的分类 脂溶性 （美托洛尔、普萘洛尔） 水溶性 （阿替洛尔、索他洛尔 ） 水脂双溶性 （比索洛尔 ）

β-受体阻断剂通过阻断β1、β2受体，部分药物还阻断α受体等多种途径发挥心血管保护作用，主要是阻断了儿茶酚胺对心脏的毒性作用，可能的机制包括： 1．抗高血压作用：减少心输出量，抑制肾素血管紧张素系统，抑制血管运动中枢和外周交感神经节前释放去甲肾上腺 2．抗缺血作用：降低心率、心肌收缩力和血压，舒张期延长而增加心肌灌注。

3．抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的释放：阻断肾上腺近髓细胞β-1受体。 4．改善左心室的结构和功能，抑制重构：减少心室体积、增加射血分数、降低心率、延长舒张期和冠脉灌注；减少心肌氧耗，通过脂肪组织中脂肪酸的释放改善心肌能量产生，受体上调；减少心肌氧自由基。 5．抗心律失常，降低猝死：直接电生理作用（减慢心率、减少异位起搏点兴奋性、减慢传导和延长房室结不应期）和间接作用（减少交感驱动和心肌缺血，预防儿茶酚胺诱导的低钾血症）。

禁忌证： 哮喘； 严重心动过缓或二度以上房室阻滞（未植入起搏器）；但是束支或分支阻滞不是禁忌证； 急性、失代偿性心力衰竭； 休克或低血压状态。

副作用： 心血管：β-阻断剂使心率减慢、减慢传导、房室结不应期延长，可导致严重的心动过缓和房室阻滞，尤其是窦房结和房室结功能异常的患者。β-阻断剂通过阻断血管β2受体和激活a受体，引起肢端冷和“雷诺”现象，具有血管扩张作用和选择性β受体阻断剂的发生率明显减少。β-阻断剂还可能引起冠脉收缩，部分原因是由于a受体介导。 代谢：1型糖尿病患者服用非选择性β阻断剂会掩盖低血糖的预警症状，如颤抖和心动过速，但是出汗仍然存在。胰岛素依赖型糖尿病患者应服用选择性β阻断剂，虽然长期应用β阻断剂对血糖代谢不利，但是总体上获益超过风险，而且研究曾发现卡维地洛能减少心力衰竭患者的新发糖尿病。

副作用： 呼吸系统：β-阻断剂能导致致命性的气道阻力增高，哮喘和支气管痉挛患者禁忌，慢性阻塞性肺病并非绝对禁忌。中枢神经系统：疲乏、头痛、睡眠异常、失眠和抑郁等在亲脂性药物更常见。 性功能：β-阻断剂对某些患者可能导致或加重性功能异常。但是不同临床研究由于方法学不同，发生率差异较大。如果患者并不知道药物可能对性功能有影响，报告的发生率仅为3%左右。 较大剂量、长期用药患者突然停药会出现反跳现象，包括心绞痛、血压升高、心率加快等，与长期用药后β受体上调有关。

α-受体阻滞剂 α-受体阻滞剂能选择性阻断外周血管α-受体，抑制去甲肾上腺素释放，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，扩张小动脉，降低血压。如哌唑嗪不仅能降低血压，还降低血液粘稠性，维持正常的心、脑、肾血流量供应，不影响肾小球滤过，对伴有肾功能不全的高血压患者尤为有效。α-阻滞剂对高血脂和糖耐量异常者可能有利，能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难 。复哌嗪为盐酸哌唑嗪和氢氯噻嗪的复方制剂，具有剂量小，不良反应轻，降压效果较为理想的特点。

钙离子拮抗剂 钙拮抗剂能使平滑肌上的钙离子通道开放数目减少，阻滞Ca 2+ 进入细胞内，因而使平滑肌松弛，血管阻力下降，降低血压，同时还对心肾等靶器官有保护作用。

选择性Ca 2+通道阻滞药分类 CCB分为三代，主要依据是： 化学结构 药物对组织的选择性 半衰期 作用强度 不良反应的发生率和严重程度 除治疗高血压外，对其他心血管疾病防治有无作用

二氢吡啶 硝苯地平 硝苯地平 缓释/控释 贝尼地平 氨氯地平 尼卡地平缓释 尼卡地平 乐卡地平 依拉地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 分组 第一代 第二代 第三代 (组织选择性) Ⅱa Ⅱb 二氢吡啶 硝苯地平 硝苯地平 缓释/控释 贝尼地平 氨氯地平 (动脉 >心脏) 非洛地平缓释 马尼地平 拉西地平 尼卡地平缓释 尼卡地平 乐卡地平 依拉地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 非二氢吡啶 BTZs 地尔硫卓 地尔硫卓缓释 (动脉 =心脏) PAAs 维拉帕米 维拉帕米缓释 (动脉 心脏) 双氢吡啶类钙离子拮抗剂可以分成三代： 第一代是短效的、一天需要服用多次的钙离子拮抗剂，如硝苯地平； 第二代是将这些短效的钙离子拮抗剂通过剂型的改良，提供一天一次的治疗，从严格意义上讲，这类药物不是真正长效的降压药物，如硝苯地平的控释剂型、非洛地平的缓释剂型； 第三代双氢吡啶类药物为真正长效的降压药物，不通过剂型的改良，一天服用一次即可提供24小时的降压作用，这一类中有我们非常熟悉的氨氯地平、拉西地平，乐卡地平。 Ref 1: Drug 1998 April; 55(4) 509-517, Ref 2: Zanidip Product Monograph

血管紧张素转换酶抑制剂　 肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAS)对调节血压和水电解质的平衡起着重要作用。血管紧张素Ⅱ是RAS的主要活性物质，是已知内源升压物质中最强的激素，是重要而强烈的内源性血管收缩因子之一。ACEI抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，能减慢缓激肽降解，增强前列腺素合成，有效降压。同时ACEI有恢复血管内皮功能的作用，防止和逆转心血管重塑，有多器官保护作用；对血脂和糖代谢无不良影响；一些临床试验提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率；副作用少

常用ACEI的分类 巯基类 卡托普利 12.5~100 mg, tid 佐芬普利 7.5~30 mg,bid 羧基类 　　贝那普利 5~40 mg, qd 　　西拉普利 1.25~5 mg, qd 0 　　依那普利 5~40 mg, qd 　　咪达普利 2.5~10 mg, qd 　　赖诺普利 5~40 mg 　　培哚普利 75 4~8 mg, qd 　　喹那普利 10~40 mg, qd 　　雷米普利 2.5~10 mg, qd 　　螺普利 3~6 mg, qd 　　群多普利 1~4 mg, qd 膦酸基类 　　福辛普利 10~40 mg, qd

依那普利、西拉普利、福辛普利、诺普顿等成为广泛应用的药物。洛汀新是第三代非巯基含前体长效ACEI，水解后生成苯那普利拉，可减低血管紧张素Ⅱ介导的一切作用，对心、肾、血管壁局部组织有强亲和作用，增强缓激肽活性、降低血压 、ACEI的副作用为偶有眩晕、头痛、低血压、恶心、腹泻、皮疹、刺激性干咳、肌肉痉挛等。禁忌：双侧肾动脉狭窄、孕妇

血管紧张素Ⅱ受体(AT 1 )拮抗剂　 人体的血管紧张素Ⅱ受体有AT 1 和AT 2 两种亚型 ，也有的文献报道为三种亚型(AT 1 、AT 2 、AT 3 ) 。已知血管紧张素Ⅱ的作用主要由AT 1 受体所介导，AT2 受体的作用目前尚不清楚 ，阻断AT 1 受体可达到理想的降压目的。

常用药物：缬沙坦，替米沙坦，厄贝沙坦，氯沙坦等。

优化降压达标是方向 首先达到指南所界定的靶目标(联合用药) 早期达标(数周,而不一定是数月) 平稳达标(清晨平稳和治疗全过程的平稳) 达标同时兼顾药物的潜在优势及其副作用 达标同时兼顾对其他心血管危险因素的干预

并发症和合并症的降压治疗 脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗 尽可能选用长效制剂 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗

慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化 糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制

高血压急症 定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高 舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药

几种常见高血压急症的处理原则 脑出血：当血压极度升高（＞200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg 脑梗死：一般不做降压处理 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服β受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂