风湿性疾病

概述 风湿性疾病是泛指影响骨、关节及周围软组织，如肌腱、滑囊、筋膜等一组疾病，病因多样，如感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退化性、地理环境性、遗传性等。它可以是周身性的或系统性的。也可以使局限性的；可以是器质性的，也可以是精神性或功能性的。包括各种关节炎在内的弥漫性结缔组织病，是风湿病的重要组成部分，但风湿病不只限于弥漫性结缔组织病。

风湿性疾病的范畴和分类 1.弥漫性结缔组织病 类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合症、血管炎等 2.脊柱关节并、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病等 3.退行性变 骨关节炎（原发、继发） 4.与代谢和内分泌相关的风湿病 痛风、假性痛风、免疫缺陷病 5.和感染相关的风湿病 风湿热、反应性关节炎 6.肿瘤相关的风湿病 原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等)继发性（多发性骨髓瘤、转移瘤等） 7.神经血管疾病 神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病 8.骨与软骨病变 骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚 9.非关节性风湿病 关节周围病变 椎间盘突出 特发性腰痛 10.其他有关节症状的疾病 周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合症、慢性活动性肝炎

病理 风湿病的病理改变有炎症性和非炎症性病变。炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所致外，其余大部分因免疫反应引起。后者表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变是风湿病的另一常见的共同病理特征，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁增厚、管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛损害和临床表现与此相关。

风湿性疾病的病理特点 病名 炎症性 非炎症性 OA 关节软骨变性 SSc 皮下纤维组织增生 RA 滑膜炎 AS 附着点炎 病名 炎症性 非炎症性 OA 关节软骨变性 SSc 皮下纤维组织增生 RA 滑膜炎 AS 附着点炎 SS 唾液腺炎、泪腺炎 SLE 小血管炎 血管炎病 不同大小的动静脉炎 痛风 关节腔炎症

病史采集与体格检查 风湿病可以分为以关节损害为主的关节病包括RA、OA，另一类是不限于关节的多脏器损害的系统性疾病：SLE、血管炎等。 详细询问关节病起病的方式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况及演变，同时了解关节以外的系统受累情况。 体格检查除一般内科查体外，必须作肌肉、关节、脊柱的检查，包括肌力，关节肿痛及压痛部位、程度、关节畸形，关节脊柱功能等。

常见关节炎的特点 关节 RA AS OA 痛风 SLE 周围关节炎 有 有 有 有 有 起病 缓 缓 缓 急骤 不定 周围关节炎 有 有 有 有 有 起病 缓 缓 缓 急骤 不定 首发 腕 膝、髋、踝 膝、腰 第一趾关节 手关节或其他 痛性质 持续，休息后加重 休息后加重 活动后加重 剧烈痛，夜间重 不定 肿性质 软组织为主 软组织为主 骨性肥大 红肿热 少见 畸形 常见 部分 小部分 少见 偶见 演变 对称性多关节炎 不对称下肢大 负重关节 反复发作 炎，少关节炎 症状明显 脊柱炎和 偶有 必有，功能受限 腰椎增生，唇 无 无 骶髂关节病变 样变

肌力的分级： 0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 Ⅴ级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】 病史采集与体格检查

常见弥漫性接地组织病的特异性临床表现 病名 特异性表现 SLE 颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎 病名 特异性表现 SLE 颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎 PSS 口、眼干、腮腺肿大、猖獗龋齿、肾小管性酸中毒、高球蛋白血症 DM 上眼睑红肿，颈部呈V形充血，肌无力 SSc 雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性 Wegener肉芽肿 鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞 大动脉炎 无脉，颈部、腹部血管杂音

实验室检查 一般性检查：常规血象、尿液、肝肾功检查示必要的。如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数量变化、蛋白尿都有可能与CTD有关。而肝肾功又可为用药后可能出现的损害和比较打下基础。

类风湿性关节炎

类风湿关节炎（RA）是自身免疫介导的，以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性、炎症性、系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以25～50岁的青壮年多见，女性发病率高于男性2～3倍。 类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为对称性多关节损害，后期出现关节软骨、骨质破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。

病因与发病机理（病因未明，认为与下列因素有关）： 1.遗传易感性：与HLA－DR4相关。HLA－DR4分子β链的第三高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可能影响RA的严重性和预后。 2.感染因素：其机制为：1.活化T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；2.活化B细胞产生RA抗体，滑膜中的B细胞可能分泌致炎因子，B细胞可以作为抗原呈递细胞，提供CD4+细胞克隆增殖和效应所需要的共刺激信号；3.感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟而致自身免疫性的产生。 3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。 4.免疫紊乱：免疫紊乱被认为是RA最主要的发病机制。

病理： 滑膜炎是类风湿关节炎的基本病理特征，急性期表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。病变进入慢性期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛在显微镜下呈现为滑膜细胞层由原来的1-3层增生到5-10层或更多，其中大部分为具有巨噬细胞样功能的A型细胞及纤维母细胞样的B型细胞。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。其中大部分为CD4+T细胞，其次为B细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母细胞以及随后形成的纤维组织。 绒毛又名血管翳，有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。 血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中小动脉和静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可发生于任何内脏器官。结节中心为纤维素样的坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量淋巴细胞和浆细胞。

临 床 表 现 起病方式：多数病人（60-70%）为隐 匿起病；少数（8-15%）以急性的方式起 病，还有部分（15-20%）介入两者之间， 称为中间型。 1.关节表现 2.关节外表现

关节表现：滑膜炎→疼痛压痛→肿胀→畸形→功能障碍 可分为滑膜炎症和关节结构破坏的表现，前者经过治疗后有一定的可逆性，但后者一旦出现很难逆转，RA病情和病程有个体差异，从短暂、轻微关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现，常伴有晨僵。 1.晨僵 早晨起床后病变关节感觉僵硬，称为“晨僵”（日间常时间静止不动也可以出现），如胶黏着样的感觉，持续时间至少1小时者意义较大。晨僵出现在95%RA患者，持续时间和关节炎症程度成正比，常被作为观察本病活动指标之一，只是主观性较强。因其他病因单位关节炎也可以出现晨僵，但不如本病明显和持久。 2 痛与压痛 关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、其次是足趾、膝、踝、肘、肩等。多成对称性、持续性、但时轻时重，疼痛关节常伴有压痛，受累关节的皮肤常出现色素色素沉着。

3.关节肿 多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。多成对称性。 4.关节畸形 见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更加严重。最常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”和“纽扣花样”表现。 5.特殊关节 a.颈椎的可活动性的小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时候甚至因颈椎半脱位而脊髓受压。b.肩、髋关节 其周围有较多肌腱等软组织包围，由此很难发现肿胀，最常见的症状是局部痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。c.颞颌关节 出现于25%的RA患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。 6.关节功能障碍 关节肿痛和结构破坏都引起关节活动障碍。

关节外表现： 关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前后出现。 (1) 类风湿结节： 15%-25% RA病人有类风湿结节，分为浅表结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节隆突部及经常受压处(肘部、关节鹰嘴突、骶部)，大小自数毫米到数厘米，一个或数个不等，一般不引起疼痛，多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者

(2) 类风湿血管炎： 病理上为坏死性血管炎，累及皮肤者临床表现为掌红斑，皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成，指端坏死或溃疡，肢端坏疽，雷诺现象等。深部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼疮、系统性硬化症（硬皮病）、混合性结缔组织病等鉴别。

雷诺现象 是指因受寒冷或紧张的刺激后，肢端细动脉痉挛，使手指（足趾）皮肤突然出现苍白，相继出现皮肤变紫、变红，伴局部发冷、感觉异常和疼痛等短暂的临床现象。

（3）胸膜和肺： ①胸腔积液：5%RA 病人有胸积液，为渗出液，富含蛋白，糖含量极低(通常<1.66mmol/L或30mg/dl)。IgM RF(+)； ②肺内类风湿结节：结节多位于肺外周、结节大小不一，可呈多发性，也可为单一的。少数结节可出现坏死，形成空洞。需注意与肺癌鉴别。 ③间质性肺疾病：可伴有间质性肺炎和慢性肺间质纤维化，合并干燥综合征者更常见。表现为活动后气促，逐渐加重，在呼吸道感染时可突然加重，出现呼吸困难，X线照片示早期双侧肺底斑片肺泡浸润，续后出现网状或网状结节状阴影。肺功能检查显示CO弥散功能障碍。

(4) 心脏： 少数RA病情活动期出现类风湿心包炎，心包液为渗出液（也可为血性）。心包积液的常规、生化和免疫学检查与胸积液相似。类风湿心包炎对激素多有较好的疗效。 心肌传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗塞。

(5) 肾：（RA发生肾脏病变可分为3大类） ①原发性：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎(系膜性肾小球肾炎最为常见，占RA肾损害总数的25%~50%)。 ② 肾脏淀粉样变； ③ 继发性：药物治疗后引起的，青霉胺、金制剂可引起膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药(NSAIDs)引起肾损害有：(a)急性间质性肾炎；(b)微小病变型肾病；(c)急性肾小管坏死；(d)肾乳头坏死；(e)坏死性肾血管炎，继发于药物者，停药后常使肾损害症状缓解。

(6) 其它： ①贫血：是RA关节外最常见的症状，其发病率约为16%-65%。典型的RA贫血属慢性疾病性贫血。一般为轻度至中度的正细胞性、正色素性贫血，贫血程度常与RA的活动与否有关。缺铁性贫血约占RA贫血的25%。 ②消化性溃疡：比较多见，可能与长期应用NSAIDs有关。36% RA病人有溃疡病。以胃溃疡居多，常发生于胃窦部，如发于60岁以上的老年病人。也可发生胰腺炎、急性胆囊炎、缺血性肠炎、肠梗塞。肝功能也可有轻度或中度异常。 ③合并有肌肉损害比较多见，5% RA患者合并多发性肌炎。甚至出现肌肉无力和肌萎缩。

RA

纽扣花

RA的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点：

实验室与器械检查 1.类风湿因子（RF）： （IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF） RF（乳胶凝集试验）在类风湿关节炎的阳性率70%，所以临床上RF阴性不能排除RA；而RF阳性也不一定是类风湿关节炎，因为约5%的正常人可出现低滴度的RF阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现RF阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混合性结缔组织病等。 在判断类风湿关节炎疗效时，RF滴度下降超过两个倍数级，是治疗有效的指标之一。

酶联免疫吸附试验和放射免疫试验： 可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。 RA病人若RF阴性，病情往往较轻； 高滴度IgM-RF常提示病情较重； IgG-RF常与系统损害和类风湿血管炎有关； IgA-RF则与关节炎症的严重程度以及骨质破坏有较强的相关性。

2．炎症指标：血沉、C－反应蛋白 3．滑液检查：草黄色，粘性降低，白细胞增高（2000～7500/mm3左右），以中性粒细胞为主，纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡萄糖降低（低于血糖的50%），免疫球蛋白增高，补体低下（低于血中补体的30%）。

4．X线检查： Ⅰ期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松； Ⅱ期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊； Ⅲ期：关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）； Ⅳ期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，可伴病理性骨折。

在诊断RA时，需了解下列几点： (1)上述分类标准中的症状和体征必须持续6周以上。 (2)对称性、多发性关节损害，有其特指的关节界定：近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。 (3)晨僵并非RA特有。 (4)不能单凭类风湿因子（RF）阳性来诊断和鉴别诊断RA。 (5)测定RF必须定量或半定量，

RA活动性指标： （1）3个以上关节触痛； （2）3个以上关节肿胀； （3）晨僵≥45分钟； （4）关节压痛指数≥20； （5）ESR≥20mm/h （6）CRP≥20mg/L 上述6项中符合3项以上为活动期

治疗目标： 由于本病的发病机制未明，故尚无根治的方法。当今治疗的目标着重在下列四点： ① 缓解或减轻症状，特别是解除关节的疼痛； ② 控制或延缓病情的发展，防止骨关节的破坏； ③ 保持关节的正常活动功能； ④ 维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量。 其中第2点是治疗的关键，若能控制病情的发展，其他三方面都会有相应的改善。

类风湿关节炎的内科治疗 * 70年代以前，用药混乱，无章可循； * 70年代后期形成了金字塔治疗模式； * 80年代金字塔被认为是最合理的治疗方案； * 1989年金字塔治疗模式受到抨击； * 90年代，应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。

非甾体抗炎药(NSAID) 本类药物的使用原则： * 主要是通过消炎镇痛，解除关节疼痛症状； * 但不能控制病情的进展和关节的破坏，不影响患者的免疫学指标； * 本类药仅具有短期减轻症状的作用，因此主张加用慢作用药或免疫抑制剂。 本类药物的使用原则： ①应根据治疗目的而选择用量，小量只发挥止痛作用，大量才发挥抗炎作用。 ②应根据病情个体化地选用药物。 ③不应联合并用两种以上NSAID。 ④应使用2-4周才能对药效作出评价。

环氧化酶存在两个异构体 COX－1为构建型，主要合成生理需要的前列腺素，维护自身平衡，如保护胃粘膜，维持肾灌流；

{ 作用机制： 传统的NSAID 花生四烯酸 X 环氧化酶 前列腺素 抗炎 镇痛 胃肠毒性 肾毒性 炎症、疼痛 维护肾及 血小板功能 保护胃、 十二指肠粘膜

环氧化酶（COX）有两种异构酶 COX-1 和 COX-2 花生四烯酸 糖皮质激素 (封闭mRNA的表达) (--) COX-1 (基础性) COX-2 (诱导性) COX-2 特异性抑制剂 X (--) 前列腺素 前列腺素 NSAID 非甾体抗炎药 胃肠道 肾 血小板 发 炎 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞 内 皮 细 胞 14 4

COX-1抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1为主； 非选择性COX抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等对COX-1和COX-2的作用相近； 选择性COX-2抑制剂：近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等对COX-2作用比较强； 特异性COX-2抑制剂： 西尔公司的Celecoxib （1998.12） 默沙东公司的Vioxx （1999.6）

类固醇激素 具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可避免副反应，而且是治疗RA良药。 进展侵蚀型RA治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼松，10mg，每日1次，上午8时顿服。 激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用，作为过度性用药。

不合理使用激素 长期大剂量激素，副作用超过病变本身。 全身性使用长效或超长效激素，易导致下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的过度抑制，使日后减药停药困难。 不合理使用激素包括：长时期使用中等以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松，反复肌肉注射泰必治（地塞米松+保太松）、康宁克通A、得宝松、利美达松等。

甲氨喋呤 推荐治疗剂量每周7.5-15mg； 已被认同为治疗RA的一线药； 采用联合化疗者，常以MTX为基础； 治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂； 长期用药注意检测肝功能； 少见的副作用：MTX肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等， 补充叶酸可减少副作用。

柳氮磺胺吡啶 剂量每日2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃肠道反应。 其它常见副作用包括头晕、全身不适等； 少见的副作用主要是特异性的超敏反应，且以后忌用； 少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。 近十年，在治疗RA的慢作用药中，SASP逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减少。

抗疟药 包括氯喹和羟氯喹 推荐剂量：每日氯喹250mg 每日羟氯喹200-400mg， 服药前和服药期间需每3-6个月作一次眼科检查，若发现视野改变，必须停药。

火把花根片与雷公藤多甙 具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。 疗效仅次于MTX，比其它慢作用药强。 但也具有性腺抑制的副作用， 其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等。 火把花根片，每次4-5片，每日3次； 雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服。

环孢霉素A 剂量每日3-5mg/kg，分2次口服。 治疗RA的二线免疫抑制剂或与MTX联合用药。 注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。 检测血药浓度，双手震颤提示需要减药。 长期用药可出现毛发增多、色素沉着、容貌改变等。

治疗方案 RA是异质性疾病，治疗必须高度个体化。 良性自限型只需用NSAIDS和（或）羟氯喹，活动期可加用MTX； 进展侵蚀型则需要MTX、小剂量激素和其它SAARDs联合化疗； 病情缓解后，根据病人的耐受性，选用1-2种SAARDs，小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或低活动状态。

联合化疗 MTX+火把花根片或雷公藤多甙 根据我们的经验，这组联合用药具有较好的疗效和较少的副作用，是我们科常用的治疗RA的方案。

MTX+环孢素A（CsA） MTX与CsA联合治疗顽固的进展侵蚀型RA或类风湿血管炎疗效近年得到肯定。 但价格昂贵限制了其临床应用。 （N Engl J Med,1995,333:137-41) 但价格昂贵限制了其临床应用。 单独使用CsA，虽近期疗效甚佳，但停药后几乎全部出现病情迅速反跳， 就单个药而言，CsA疗效不及MTX，而副反应比MTX多见和严重，且价格比MTX高得多，所以单独使用CsA治疗RA并不可取。

MTX+柳氮磺胺吡啶 MTX与SASP联合治疗RA普遍受到肯定； MTX+SASP近期疗效比MTX+CsA略低，但副反应少见，远期耐受性好，且价格低廉，是治疗RA较佳选择。 由于两种药物均影响叶酸代谢，所以除常规的监测疗效和副作用外，应注意查MCV，MCV增高时，需补充叶酸。

MTX+硫唑嘌呤 多数学者认为，MTX与AZA联合治疗RA效果较好，但也有相反的报道。 对于早期的顽固性、活动性RA，MTX疗效不理想时加用AZA有利于缓解疾病， 应注意骨髓抑制。

MTX+金诺芬 虽然有学者主张MTX与AU联合治疗RA， 但对照试验却表示，MTX+AU的疗效并不优于单用MTX，而副作用则增加。

MTX+羟氯喹 国外普遍对MTX与羟氯喹联合治疗RA持赞同态度，认为不但提高疗效，而且羟氯喹可减轻MTX的肝毒性。

顽固病例 还可考虑3个SAARDs的联合方案， 如：MTX+SASP+羟氯喹 MTX+AZA+羟氯喹 （N Engl J Med,1996,334:1287-91） MTX+AZA+羟氯喹 MTX+SASP+火把花根片或雷公藤多甙， 但三联疗法比二联疗法的副反应可能增多，临床应注意权衡利弊效益与风险之比值。