同济大学医学院附属上海市肺科医院 孙希文 教授 结节型早期肺癌的CT诊断及随访策略 同济大学医学院附属上海市肺科医院 孙希文　教授

前言 经每年的低剂量CT扫描检查，85%的肺癌可以在非常早期阶段被发现，如果能够及时手术，10年生存率可以上升到92%。

国际早期肺癌行动项目 这组数据是由7个国家38家研究机构从1993年以来共同研究结果。 国际早期肺癌行动项目：the International Early Lung Cancer Action Project (I-ELCAP). 该项目是历史上最大、最长期的研究，以期决定每年CT扫描的作用。

早期肺癌行动计划 为了充分认识扫描的优点，必须实行扫描流程的标准化。 早期肺癌行动计划中CT扫描采用的是用单排CT，一次产生30幅图像，它的参数被设计成为可用于随访；随着多排CT引入(1.25mm)，产生了600幅以上的图像，随访内容增加了。

当前状况 全球肺癌行动项目：网络系统的开发应用已经成为质量的保证(PACS)。 同时，扫描草案升级了，最新的版本在国际早期肺癌行动项目网站刊登出来。为了能够完成网络CT标准评估格式，诞生了 CT扫描术语辞典

一．肺结节： 传统定义：影像特征为直径2-30 mm、边界清楚、环状不透明区，与肿块的区别在于后者更大。 新的定义：任何被证实为局灶性非线性密度的病变。

二．新病灶？/变化？ 为了前后CT比较，需明确结节是新出现的还是以前见到的。 如果是以前看到的，是否有变化 : 轻度缩小、明显缩小、吸收 ；轻度增大或明显增大。 如果以前没看到的，在回顾性比较中，病灶没变化、轻度增长、明显增长。 该分类中其它选择还包括：非结节病变。

三．支气管内的分类包括： 无 气管 右主支气管，左主支气管，气管分叉 右上叶，右中叶，右中叶，左上叶，左下叶

四．定位： 首先考虑肺叶相对位置：右上叶，右中叶，右中叶，左上叶，左下叶。 其次考虑结节边缘到最近的肋膈胸膜表面的距离。

五．大小 大小定义为平均长度和宽度 长度：在CT图像上沿病灶主轴测量病灶最长径，采用肺窗窗中心-650，窗宽1600 宽度垂直于长度。

六．非钙化结节 直径<5mm:骨窗和肺窗均表现为均匀的低于肋骨密度；

分析 在CT扫描发现的很小结节，很难识别钙化的方式，只能注意到有或无钙化。 单排机器,层厚厚（10mm），一次屏气扫描全部肺野。其体积和密度测量结果不可靠。 多排机器，层厚薄（1.25mm），螺距宽，同样降低了结节密度。 因此，从不同窗宽和窗位观测可疑钙化结节、比较肋骨密度、高分辨成像非常重要，

七.分类 结节分为实质性或亚实质性  完全屏蔽肺实质的病灶称为实质性结节；否则称为亚实质性。

亚实质性（一） 以往称为磨玻璃影，进一步分为 （1）部分实质性结节：内有斑片状、完全不透光的实质性部分； （2）非实质性结节：不含这样的区域。

亚实质性（二） 部分实质性结节在实性部分周围可以有非实质性的晕环、线样延伸段，和/或同时有非实质和实质部分（常伴扩张的支气管）。 非实质性结节可以均质或含囊腔。

结节边缘 结节边缘光滑：边缘清楚，容易与周围实质分开，有锐利的边界 不光滑

毛刺     定义为结节向外放射状细线样延伸。

周围结构 结节周围直径1cm范围内有无异常 有 无

状态 每次证明结节的状态很重要，包括： 不确定、良性、良性可能、癌可能 已经吸收、正在吸收、两年无变化 PET阳性、阴性、不确定 病理不明确、良性、恶性、不典型细支气管肺泡增生、转移   

处置 评价过结节特性以后，应给出处理意见 每年重复CT 随访CT 抗生素治疗+随访CT PET 增强CT CT-guided 活检 支气管镜 胸腔镜 切除手术.

注意 相关发现非常重要 如结节内“脂肪”是良性肿瘤（错构瘤）的重要标志，尽管少见，也应重视。 肺门和纵隔淋巴结钙化也和结节状态有关 其它如叶间裂牵拉等。

病理诊断 穿刺或手术取得细胞或组织学诊断  

非实质性结节 5-10mm

5x7 mm 右中叶不规则结节 胸片（－） 非侵袭性肺泡细胞癌 分期：IA期  6个月 HRCT随访（同前）

12×8 mm 右上叶不规则结节 胸片（－） 穿刺活检：分化良好的腺癌 分期：1A期 3个月 CT随访（同前）

11×5 mm 右上叶不规则结节 胸片（－） 1个月 CT随访（同前） 胸腔镜活检：肺泡细胞癌

9 ×9 mm 右下叶分叶状结节 12个月 16×9 mm 中分化腺癌 15个月 16×9 mm 23个月 20×12  mm

7×5 mm 左下叶不规则结节 3个月 9×7 mm 243 mm3   高分化腺癌

12 ×7 mm 8个月（同前） 左上叶不规则结节 高分化腺癌 15个月（轻大） 胸片（-）

黏液嵌塞 1年后 变小 左上叶小斑片

非实质性结节10-15mm

10×10 mm 左下叶结节 抗炎后 一个月（同前） 不典型增生

15 × 13 mm 胸片（-） 右上叶结节，随访2月无变化 高分化腺癌

14×10 mm 右中叶结节  3个月  腺癌 16个月  5年后轻度增大

18×10 mm 一年后 25×15 mm 右上叶结节  腺癌 两年后 25×21 mm

16×14 mm 抗炎后 一月少许残留 右中叶结节

部分实质性结节5-10mm

6×6 mm 左下叶结节 一年后 9×8 mm 高分化腺癌 14个月后 9×8 mm 胸片（+）

10×9 mm 一年后无变化 右中叶结节 高分化腺癌 胸片（-）

9.6×7.5mm 1个月 10.1×9.6 mm PET-CT:SUV=1.5 5个月 12.6×10.7 mm 腺癌侵犯胸膜 3个月 11.2×9.3 mm

部分实质性结节10-15mm

12×11mm 2个 月随访（同前） 高分化腺癌

部分实质性结节>15mm

20×14mm 8个 月随访（增大） 高分化腺癌 右2-3前肋间

实质性结节0-5mm

5×5mm 1.2月： 5×  5 mm 体积增加11% 倍增时间 291天 1.4月：49.2 mm3 2.4月：56.4 mm3

容积成像的适用范围 直径5~10mm的实性结节(占肺结节80%) 直径超过10mm的结节推荐PET-CT和/或CT导引下穿刺活检 显著差异标准:体积增加30%

实质性结节5-10mm

9×8 mm 8年后 穿刺 非小细胞肺癌

实质性结节10-15mm

12×11 mm 828mm3 5个月后1061mm3 增长28.04% 腺样囊性癌

31×30 mm 钙化 PET-CT：SUV=10.2  鳞癌

随访间隔时间

二 随访时间为8周的情况 体检发现结节：通过生长速度帮助定性 明确或高度怀疑恶性肿瘤：判定倍增时间 恶性肿瘤放疗后：疗效判定

痰检：腺癌 8周随访 6mm3-7.8mm3 增加30%

可疑肺癌 手术证实：腺癌 8周 5个月 285mm3 32% 118%

性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考 二 随访时间为＞或＜8周的情况 性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考 ＜5mm： 12个月 5~7mm： 6个月 8~10mm： 3个月 ＞10mm：密切随访甚至活检

肺气肿随访1年(1.25mm)

局部放大

三维成像/起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌

良性结节 节 间隔6个月 6个月（-4%） 415mm3 392mm3

动态增强CT在肺结节定性中的价值

扫描范围 根据病灶大小和部位确定扫描范围 包括整个病灶并留有余地。 训练患者呼吸，尽量使每次屏气扫描时病灶都在同一部位。 对近膈面病灶和较难训练患者，应留有较大余地。

层厚 结节大于3cm者，扫描层厚5mm 结节大小1－2cm者，扫描层厚2－3mm

造影剂 350mgI/ml,100ml 或300mg I/ml,120ml 注射速度3－3.5ml/秒

动态增强方案 先平扫 平扫后即刻开始注射造影剂，于注射造影剂后30, 60, 90和 120秒及 4, 5, 9, 12, 和15分钟各扫一次

进入度和洗脱度 结节造影剂进入度（wash in)，即最大增强度，也即平扫CT值与增强最大CT值之差 结节造影剂洗脱度（wash out),即结节增强高峰与其后增强下降相差程度，也即增强高峰CT值减去其后增强下降至最低时之CT值。

曲线图

Ⅰ型 （恶性结节） 特点快进缓出 结节造影剂进入度≥25HU 结节造影剂洗脱度=5-31 63岁 男性 左下叶腺癌 峰值82 HU-平扫38HU=44 HU 峰值82 HU-延迟67HU=15HU

Ⅱ型： 良性结节 58岁 男性 右上叶结核瘤 峰值49 HU-平扫46HU=3 HU 峰值49 HU-延迟48HU=1HU 特点不增强或增强度很小 结节造影剂进入度＜25HU 58岁 男性 右上叶结核瘤 峰值49 HU-平扫46HU=3 HU 峰值49 HU-延迟48HU=1HU

Ⅲ型（良性结节） 58岁 男性 右下叶机化性肺炎 峰值118 HU-平扫49HU=69 HU 峰值118HU-延迟118HU=0HU 特点持续增强， 结节造影剂进入度≥25HU 结节造影剂洗脱度≤4HU 58岁 男性 右下叶机化性肺炎 峰值118 HU-平扫49HU=69 HU 峰值118HU-延迟118HU=0HU

Ⅳ型（良性结节） 45岁 女左下叶平滑肌瘤 峰值165 HU-平扫32HU=133 HU 峰值165 HU-延迟75HU=90HU 特点快进快出 结节造影剂进入度≥25HU 结节造影剂洗脱度＞31HU

PET/CT特点 PET-CT可同时显示PET图像、CT图像及PET-CT的融合图像 并可分别显示其三个方向的三维断层图像， 结合标准摄取值（standard uptake value，SUV）进行定量分析，可对肺癌进行精确定位及定性诊断。

PET/CT原理 CT显示解剖结构 PET反映糖代谢过程 　    CT显示解剖结构 PET反映糖代谢过程 同位素18F－FDG（氟代脱氧葡萄糖）作为示踪剂注入人体，参与体内的生理生化代谢过程。利用它们发射的正电子与体内的负电子结合释放出一对伽玛光子，被探头的晶体所探测，得到活体断层图像，以显示肿瘤组织的生理和病理的功能及代谢情况。

肺癌显像原理 绝大多数肺癌具有高代谢的特点，癌细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用，导致肿瘤细胞内能大量聚集18F-FDG，同时其转移灶与原发灶具有相似的代谢特性，故18F-FDG PET-CT全身显像对肿瘤的诊断及了解其累及范围具有独特的应用价值。

PET/CT肺癌诊断关键 CT：斑片状、结节状、团块状实性密度影，可出现分叶征，毛刺、棘状突起及胸膜凹陷征等。病灶与周围组织、器官的关系亦可得到精确显示。 PET显示点状、结节状、圆形或类圆形异常放射性浓聚灶，SUV≥2.5。 融合图像上两者可比较精确的融合在一起，两者的体积大小可显示不等。

鳞癌伴炎症 68岁 PET：结节部分显示SUV=16.9. CT：周围细长毛刺，支持炎性渗出

淋巴瘤

PET正常浓聚脏器

灰质

心肌

肌肉

骨髓

胃

假阳性 结核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽肿、曲菌球、结节病、寄生虫（如肺吸虫）等糖代谢异常的病灶SUV: 0.4 ~ 6.8,平均1.61±1.45 以 SUV≥2.5为恶性肿瘤标准，假阳性占10~25%

结核 51岁 PET ：SUV=6.8 CT：无分叶、毛刺或胸膜侵犯

炎症显像 (1)血流量增加 (2)由于炎症介质的作用，血管通透性升高 (3)炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高，18F－FDG可沉积大量在炎症病灶。

假阴性 肺癌:SUV1.5 ~17,平均5.88±3.38 以SUV＜2.5为良性标准，有些低度恶性的肿瘤：如低分化鳞癌、中分化和高分化腺癌、细支气管肺泡癌、类癌、非小细胞肺癌成骨硬化性转移灶或小于7 mm的病灶呈现假阴性。

pulmonary lymphangioleiomyomatosis 肺淋巴管平滑肌瘤病 女性占93.7%。 发病年龄87.3%为育龄期妇女, 临床特征：呼吸困难,咯血,气胸,乳糜胸 胸部高分辩ct(hrct)显示两肺弥漫性薄壁囊状阴影 肺功能检查:阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍 血气分析：低氧血症,呼吸衰竭 确诊到死亡时间为0.5-3.5年。

肺淋巴管平滑肌瘤病 轻度：<25% 肺实质被囊泡替代 中度：25%–80% 重度：>80%

轻度 临床：27岁 女 呼吸困难；右侧自发性液气胸 CT: 2–5mm 圆形囊泡 <25%

中度 临床：29岁 女 呼吸困难；左侧自发性液气胸 CT: 2–5 mm,部分10 mm 圆形和多边形囊泡 25% and 80%

重度 34岁，女 进行性呼吸困难 2–5 mm 囊腔 12 mm囊腔 多边形,全肺受累

重度 46 女 怀孕期间进行性呼吸困难 CT：30 mm 肺移植病理

Mycoplasma pneumonia支原体肺炎 1.11岁男孩 2.持续性干咳2周，39度 3.间质－－磨玻璃影 4.红霉素治疗14天

Hot Tub Lung 鸟型分枝杆菌 热水中生长 蒸汽吸入 磨玻璃影 糖皮质激素治疗 保持清洁 夫妻发病

胸膜/肺-滑膜肉瘤 咳 *肺不张

肺朗罕细胞增生 Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (PLCH) 主要与吸烟有关 特征：支气管周围朗罕细胞增生浸润形成星状结节。 结节常空洞化形成薄壁或厚壁囊腔。

朗罕细胞增生 41岁 男性 疲劳 不适 体重减轻 吸烟史 X:双上叶结节，边界模糊 CT:多发结节和囊泡结节边界不规则，囊壁厚薄不均

肺朗罕细胞增生  18岁 女性 慢性咳嗽，无吸烟史 X:中上肺网状结节状影 CT:囊泡与结节，上肺为主

肺朗罕细胞增生 35岁 女 吸烟 发热、寒战、夜汗、体重减轻、慢性咳嗽 双肺粗网状影和囊状影 上中肺

肺朗罕细胞增生 25岁 女 进行性呼吸困难 双侧气胸 塌陷的肺组织内见网格状和囊状区

肺朗罕细胞增生 54岁 女 胸膜炎样胸痛 双侧不规则结节区 位于中上肺野 1年后自然消退

恶性胸膜局限性纤维瘤 30岁 男性 胸痛 (1)胸片:边缘光整 (2)CT:散在低密度坏死和微小点状钙化 (3)DSA:高度增生肿瘤血管 (4)病理：出血、坏死、囊变

良性胸膜局限性纤维瘤 54 岁 男 胸片：内缘光整 CT： 与叶间胸膜相连，相邻胸膜增厚

肺淋巴瘤样肉芽肿 男性 ，咳嗽、呼吸困难、胸痛，发热，体重减轻，血氧饱和度下降 CT：双肺下叶气管支气管周围多发结节

肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 52岁 女性 无症状 边缘模糊，内有空气支气管征 5年不变 误诊肺癌、肺炎 活检确诊

胸膜/肺-滑膜肉瘤 呼吸困难、胸痛 边缘光整 边缘强化，间隔 发现低信号 成分差异明显，囊 结节强化

机化性肺炎的临床与CT诊断

资料和方法： 机化性肺炎患者42例。 患者男35 例，女7 例，平均年龄54岁。 31～40岁5例，41～50岁8例， 患者男35 例，女7 例，平均年龄54岁。 31～40岁5例，41～50岁8例， 51～60岁16例，61～70岁13例，

临床表现： 低热9例，390以上高热4例 咳嗽伴咳痰25例、胸闷伴气促5例 痰血15例 胸背部疼痛16例。

ECT ECT检查21例中，诊断肺癌10例，正常9例，良性病灶2例。 CT诊断肺癌13例，不排除肺癌6例，结核3例，其余20例诊断炎症。

抗炎后临床症状缓解10例 抗炎无效4例 抗结核治疗无效3例。

确诊方法 肺叶手术切除28例 胸腔镜下肺叶部分切除或活检12例 经皮肺穿刺活检1例 纤维支气管镜在电透导引下活检 1例

结果 大小：2例小于1cm，12例为1-3cm，26例大于3cm。 形态：斑片状或大片状16例，楔形3例，类圆形10例，多边形11例； 轮廓：呈锯齿状或有长毛刺33例

邻近结构：灶周有卫星灶1例，小斑片11例，小支扩1例。 与胸膜的关系：广基底与胸膜相连30例，胸膜凹陷3例。 增强情况：强化22例，不强化3例。

抗炎后临床症状缓解的7例患者 病灶无变化4例 病灶缩小1例 病灶增大2例

图1右肺下叶外基底段机化性肺炎 病灶呈“不规则形”，中心可见“充气支气管征”，边缘可见“弓形凹陷征”。

图2右肺上叶后段机化性肺炎 病灶呈“梭形”，前缘可见“长毛刺”，后缘以宽基底与胸膜相连

图3右肺上叶前段机化性肺炎 病灶呈“新月形”，后内侧缘可见“长毛刺”，前外侧缘以宽基底与胸膜相连，中心区有两个小空腔。

图4右肺上叶后段机化性肺炎 病灶呈“球形”，前内侧缘可见“支气管血管束增粗变形”，后外侧缘以宽基底与胸膜相连，周缘可见“长毛刺”。

图5左肺下叶前基底段机化性肺炎 病灶呈“不规则形”，前缘以宽基底与斜裂相连，后缘可见“长毛刺”，中心区有一个小空腔。

讨论 本病好发于30岁以上的壮年及中老年人群 男/女比例5：1。 除3例由于感冒发病外，绝大多数患者（31 /42例）起病无明显诱因 此外尚有8例在体检中被检出，说明局灶性机化性肺炎可以在体内存在多时而不引起症状

在所有的临床症状中，咳嗽、咳痰这类非特异性表现占据了多数（25/42例），而与炎症直接相关的发热类全身反应仅为13/42例，包括低热9例和390以上高热4例， 容易引起误导的临床症状之一：痰中带血出现的比例比较高，达到15/42例。 此外，大量的患者（16/42例）出现胸背部疼痛说明胸膜受累的起情况比较普遍，这一点可以从CT上众多病灶周围出现胸膜反应得到合理的解释。

CT特征 本病形态不规则，病灶边缘或大部分边缘变直且多呈向心性弓形凹陷，且相邻边缘相交处呈尖角突起，邻近胸膜面（包括纵隔胸膜）的尖角状突起与胸膜间可见粘连带 部分病例在中心层面呈圆形或类圆形，但在其上下邻近层面则呈不规则形 ，边缘多呈锯齿状