第五节 骨与关节感染病人的护理 保山中医药高等专科学校 刘伟道

学习目标 了 解：化脓性关节炎的临床表现及护理要点 熟 悉：急、慢性骨髓炎的临床表现与护理 脊柱结核的临床表现、处理原则与护理 掌 握：急慢性血源性骨髓炎的处理原则与护理 骨与关节结核病人的护理

化脓性骨髓炎 病因分 类： 血源性骨髓炎：细菌经血循环 骨骼 外来性骨髓炎：邻近组织感染 骨骼 创伤性骨髓炎：开放创伤感染 骨髓

一、急性血源性骨髓炎 病因：血源性细菌感染、致病菌多为金黄色葡萄球菌，多见于儿童好发于长骨的干骺端 病理：骨质破坏、骨吸收和死骨形成反应性骨质增生

三、病理 1．病理演变 2．脓扩散途径①直接穿破干骼端骨皮质形成骨膜下脓肿。经骨小管再进入骨髓腔②向髓腔直接蔓延③软组织脓肿破溃形成窦道。 3．小儿骺板具有屏障作用，能阻止感染向关节内扩散。但髋关节干骺端位于关节囊内，股骨上端感染病灶可进入关节腔，形成化脓性髋关节炎。

四、临床表现和诊断 （一）病史 1、可能有外伤史。 2、发病年龄及部位，常发生于儿童。胫骨和股骨最为常见。 3、起病急骤，中毒症状明显。 （二）体征 患肢持续疼痛，拒绝活动患肢，呈假性瘫痪。皮温增高，有深压痛。在早期，由于病变位置深在，皮肤红肿不明显。通常在3～5日后形成骨膜下脓肿。发病3～4周形成软组织脓肿时，红肿热及波动感明显，而疼痛因脓肿减压明显减轻。起病1—2周后,可发生病理性骨折。

（三）影像学检查 1、 X线检查 起病2周内（即早期）X线检查无明显异常，因此不能作为诊断依据。2周后可出现层状骨膜反应和干骺端骨质稀疏。再后出现虫蛀样骨破坏。 2、  同位素骨扫描 （四）化验检查 1、白细胞计数增多，中性粒细胞可占90%以上。 2、分层穿刺为早期确诊急性骨髓炎的最佳方法最有诊断意义。 3、血培养可获致病菌。

五、治疗 （一）目的：尽早控制炎症, 防止转成慢性骨髓炎 五、治疗 （一）目的：尽早控制炎症, 防止转成慢性骨髓炎. （二）方法： 1、 抗感染。 抗生素先针对金葡菌用药，再根据细菌培养和药敏试验结果调整；要联合用药，剂量要足，疗程6周,以C反应蛋白作为停药指标。 2、支持疗法。 3、切开减压引流。 （1）减压术：①钻孔减压；②开窗减压，开 窗宽度＜骨周径1/3。 （2）闭式灌洗引流。 （3）局部固定：至X线摄片显示“包壳”坚固。

1.全身症状 2.局部体征 表现为寒战、高热等全身中毒症状 ⑴患肢局部持续性疼痛及压痛，当骨膜下脓肿形成或已破入软组织中，才出现明显的局部红、肿、热、痛 ⑵脓肿穿破组织可形成窦道

1.血常规检查 2.血沉检查 3.血培养 4.局部分层穿刺 5.X线检查

评 估 局部表现：局部疼痛、深压痛 辅助检查：白细胞计数 、X线检查 红肿、皮温高 全身表现：起病急、高热、寒战、头痛 病情重者可发生败血症 浓液流出形成窦道，症状↓ 辅助检查：白细胞计数 、X线检查

非手术治疗者：支持治疗 抗感染治疗 局部制动 手术治疗：局部减压引流，局部灌注 处理原则 早诊断，尽快控制感染，防止炎症扩大，及时切 开减压引流，防止死骨形成及演变为慢性骨髓炎 非手术治疗者：支持治疗 抗感染治疗 局部制动 手术治疗：局部减压引流，局部灌注

护理诊断 1.疼痛 与炎症有关 2.皮肤完整性受损 3.躯体移动障碍 ：与关节肿胀、疼痛有关 4.知识缺乏 1.疼痛 与炎症有关 2.皮肤完整性受损 3.躯体移动障碍 ：与关节肿胀、疼痛有关 4.知识缺乏 .体温过高：与局部感染或者细菌、病毒进入血液有关 .有关节功能丧失的危险 与关节粘连、骨性强直有关

护理措施 一般护理：体位、饮食、皮肤 病情观察：生命体征、局部 注意体液平衡 患肢制动、镇痛 预防感染 指导功能锻炼

二、慢性血源性骨髓炎 病因：由急性感染演变而来 病理：病灶内有死骨、死腔和窦道； 原发病灶反复发作 死骨与炎性肉芽组织并存，外有包壳； 分泌物流出形成窦道，经久不愈。

评 估 症状与体征：慢性病变、消瘦、贫血 患肢局部色素沉着、增粗、变形 可发生病理性骨折 浓液流出形成窦道，经久不愈 辅助检查：X线显示骨密度不均匀、不规则 对疾病心理社会反应：悲观失望、情绪抑郁

处理原则 护理诊断 手术指征：有死骨形成、有死腔或窦道 手术禁忌：炎症发作期、死骨包壳未形成 体温过高 疼痛 有废用萎缩综合征的危险 以手术治疗为主、清除死骨、消灭死腔 手术指征：有死骨形成、有死腔或窦道 手术禁忌：炎症发作期、死骨包壳未形成 护理诊断 体温过高 疼痛 有废用萎缩综合征的危险

护理诊断 1 焦虑 2 皮肤完整性损伤 3 躯体移动障碍 4 知识缺乏

护理措施 满足病人的营养需要 切开引流的护理 并发症的预防 患肢制动、镇痛 指导功能锻炼

三、 化脓性关节炎 病因：由急性化脓性病灶经血液循环传播, 评估 好发于髋和膝关节、常见于儿童. 局部红、肿、热、痛 三、 化脓性关节炎 病因：由急性化脓性病灶经血液循环传播, 好发于髋和膝关节、常见于儿童. 评估 1．症状与体征：起病急、全身感染症状 局部红、肿、热、痛 关节液浑浊、细菌培养阳性 2．X线检查：软组织肿胀、关节间隙变窄 3．对疾病心理社会反应：恐惧、紧张

处理原则 非手术治疗者：局部制动、增加营养 关节抽脓、注射抗生素 手术治疗：切开排脓、清除坏死组织 处理原则 非手术治疗者：局部制动、增加营养 关节抽脓、注射抗生素 手术治疗：切开排脓、清除坏死组织 局部抗生素盐水灌注 护理诊断 体温过高 疼 痛 有废用萎缩综合征的危险

护理措施 牵引或石膏固定的护理 并发症的预防 患肢制动、镇痛 指导功能锻炼

四、 骨与关节结核 病因：多为继发性结核 病理：起初为单纯性滑膜结核或骨结核； 病灶破坏关节腔，发生全关节结核； 破溃产生瘘管或窦道。 四、 骨与关节结核 病因：多为继发性结核 病理：起初为单纯性滑膜结核或骨结核； 病灶破坏关节腔，发生全关节结核； 破溃产生瘘管或窦道。 临床表现 全身症状：低热、乏力、盗汗、、 局部症状：疼痛、压痛、活动受限 体征： 寒性脓肿、瘘管与窦道 截瘫、病理性骨折、、

处理原则：非手术治疗、手术治疗 护理要点： 缓解疼痛 饮食指导 维持有效的气体交换 康复治疗 用药指导

脊柱结核 （tuberculosis of spine) 病 理 中心型：10岁以下、以骨质破坏为主 边缘型：成人多见、以溶骨为主 形成寒性脓肿并蔓延 症 状：全身症状、局部症状 局部窦道、进行性瘫痪 处 理：全身治疗+手术治疗

髋关节结核 （tuberculosis of hip joint) 病 理 单纯滑膜结核、单纯骨结核、 全关节结核 症 状 局部症状--关节僵直、跛行 膝部疼痛、“Thomas征”阳性 处 理 单纯滑膜结核—非手术治疗 病灶清除术 髋关节融合术

膝关节结核 （tuberculosis of knee joint) 病 理 单纯滑膜结核、单纯骨结核、 全关节结核 症 状 局部症状--关节僵直、跛行 膝部疼痛，膝关节梭形肿胀 浮髌试验阳性 处 理 单纯滑膜结核—非手术治疗 病灶清除术

第六节 骨肿瘤病人的护理 保山中医药高等专科学校 刘伟道

学习目标 了 解：常见骨肿瘤的病因、分类与诊断 熟 悉：骨肿瘤的临床表现与处理原则 掌 握：骨肿瘤病人的护理评估与措施

概 述 发生在骨内或起源于各种骨组织的肿瘤； 骨肿瘤好发于四肢长骨的干骺端； 骨肉瘤多见于儿童于青少年； 骨巨细胞瘤多见于成年人； 骨髓瘤多见于老年人； 好发年龄：骨肉瘤、软骨瘤好发于11～20岁 巨细胞瘤好发于20～40岁

骨肿瘤是发生于骨骼系统的肿瘤，是指骨组织（骨膜、骨和软骨）及骨附属组织（骨的血管、神经、脂肪、纤维组织等）所发生的肿瘤

病理分类： 外科分期： 根据细胞分化程度：良性、中性、恶性 根据原发部位：原发性、继发性 原发肿瘤以良性多见，继发肿瘤多属恶性 采用G-T-M 分级系统制定手术治疗方案。

良 性 恶 性 疼 痛 生 长 表面皮温增高和静脉怒张 X线表现   血沉和碱性磷酸酶 恶病质 肺转移 无或轻 慢 无 膨胀性生长，皮质菲薄，边缘清楚，无骨膜反应，无软组织肿块阴影 无变化 有、加重 快 有 溶骨性生长，皮质破坏，边缘不清，有骨膜反应,有软组织肿块影 常增高 后期有

临床表现 疼 痛 肿块和肿胀 功能障碍于压迫症状 病理性骨折 转移与复发

骨软骨瘤(osteochondroma) 常见的良性肿瘤，多见于青少年； 长期无自觉症状，无意中发现肿块； 生长缓慢，增大到一定程度压迫周围组织； X线表现: 干骺端有骨性突起，与正常骨连接； 处理原则： 出现压迫症状时手术切除 护理要点：预防病理性骨折 缓解疼痛 提供术后康复的知识

骨巨细胞瘤(osteolasartoma) 常见的原发性肿瘤，多见于20～40岁成人； 主要表现为疼痛，局部肿胀与压痛； 骨关节处压痛、皮温高，关节活动受限； X线表现: 骨骺处见偏心性溶骨性破坏、“肥皂泡”； 处理原则：以手术切除为主 护理要点：缓解疼痛 促进关节功能恢复 预防病理性骨折 放疗期间的护理

（二）、骨巨细胞瘤Giant Cell Tumor of bone （一）临床表现和诊断 1、临床表现 ①为潜在恶性骨肿瘤，我国很常见。 ②发病年龄多在20～40岁。 ③发好于长骨骨端，以膝关节处发病率最高。 ④主要症状为疼痛和肿块，生长较快，局部皮温增高，浅表静脉怒张。后期可出现软组织浸润。

2、X线检查 表现为长骨骨端有偏心性溶骨性破坏，边缘不清。穿过骨膜向软组织生长时有少许骨膜反应，病理骨折时亦可有少量骨膜反应性成骨。少量骨膜反应不是恶变的证据，根据X线片难以区分出良性和恶性。

3、病理检查 可分三级，I级为良性，Ⅱ级为中间型，Ⅲ级为恶型。应该指出，着重于细胞形态学的分级仅能反映一般规律，对骨巨细胞瘤属性的认识应结合临床和X线表现，综合考虑。 （二）治疗 以手术治疗为主。局部刮除易复发，故必须对囊壁灭活。恶性应作广泛切除。 该肿瘤对化疗无效，放疗易发生照射后肉瘤变，故不可取。

右胫骨下端骨巨细胞瘤

骨肉瘤(osteosarcoma) 常见的原发恶性肿瘤，多见于10～20岁青少年； 早期无症状，间断性疼痛逐渐变为持续性疼痛； 骨端关节处可见肿块、压痛、皮温高，静脉怒张； X线表现: 干骺端见三角状新骨、日光放射状阴影； 处理原则：手术切除＋综合治疗 护理要点：预防病理性骨折 缓解疼痛 化疗、放疗期间的护理 截肢术后的护理

二、恶性骨肿瘤 （一）骨肉瘤Osteosarcoma 1、临床表现和诊断 1）临床表现 ①大都发生于20岁以下的青少年。 ②好发于干骺端，以膝关节最为多见。 ③局部有疼痛，压痛，肿块，肿块增大很快。 表面静脉怒张，皮温增高，并可有搏动感。 伴全身症状，后期出现转移。

2）X线检查 长骨干骺端溶骨性破坏，并向髓腔，关节端浸润性生长，成虫蚀状。骺板有暂时性屏障作用，但很快提前封闭，肿瘤侵蚀至软骨下层，迅速穿破皮质，产生软组织肿块影和骨膜反应。 根据X线表现可分为溶骨型、成骨型和混合型等。

前术

后术

3）实验室检查 血沉增快，碱性磷酸酶升高。 4）病理检查 2、治疗 以手术疗法为主。手术前后进行化疗并作保肢或截肢术，可望提高5年存活率。肺转移发生率较高。

骨肿瘤病人的护理 护理评估 主要表现：疼 痛、包 块 骨 折、全身表现 辅助检查： X线检查、CT或MRI 病理检查、实验室检查 对疾病的心理社会反应

处理原则： 以骨肿瘤的外科分期为指导，选择不同的治疗方法。良性肿瘤以手术切除为主，恶性采用手术与化疗放疗等综合治疗手段。 处理原则： 以骨肿瘤的外科分期为指导，选择不同的治疗方法。良性肿瘤以手术切除为主，恶性采用手术与化疗放疗等综合治疗手段。 手术切除：囊内切除、 局部切除 广泛性切除、根治性切除 辅助化疗、放疗

常见护理诊断 恐 惧-焦虑 疼 痛 躯体活动障碍 潜在并发症：病理性骨折 知识缺乏、自我形象紊乱

护理目标 病人恐惧减轻或消除 疼痛缓解或消失 关节活动得到恢复或重建 病人了解相关知识，能主动配合治疗与护理 无并发症发生。若发生，得到及时发现与处理

护理措施 心理支持 缓解疼痛：药物与非药物方法 适当活动，促进关节功能恢复 提供相关知识，促进康复 预防病理性骨折

三、护理措施 1、术前护理 ⑴心理护理 ⑵协助检查 ⑶手术准备 ⑷控制疼痛 ⑸补充营养和水分 ⑹化疗病人的护理 2、术后护理 ⑴病情观察 ⑵体位 ⑶疼痛护理 ⑷生活护理 ⑸功能锻炼 ⑹截肢术后病人的护理

术后护理： 伤口护理（引流管） 体位的护理 石膏固定的护理 疼痛的护理 生活护理 饮食护理 功能锻炼

化疗病人的护理 给药注意事项 常用药物的注意事项 化疗药物反应的护理 病人的心理支持 护士的自身保护

截肢病人的护理 术后病情的观察 患肢训练：功能体位、平衡训练 安装假肢的准备 鼓励病人面对现实，增强自信心 幻肢痛的护理

谢谢