妇科内分泌失调 的诊断与处理 第三军医大学新桥医院妇产科 李 真

治疗误区： 功血： ——诊刮 闭经： ——黄体酮

原因： 出血的原因：？ 止血的机制：？

hypothalamic-pituitary-ovarian axis HPOA 卵巢 (ovarinan)  子 宫（uterus） 大脑皮质  下丘脑－垂体－卵巢轴 hypothalamic-pituitary-ovarian axis HPOA 卵巢 (ovarinan)  子 宫（uterus）   排卵(ovulate) 月 经(menstruation)

正常月经周期中的子宫内膜： 排 卵 月经期： 第1－5天，雌、孕激素同时降到最低，子宫内膜坏死、剥脱，撤退性出血。（内膜<5mm)

通过辅助检查了解： —— 排卵情况 ——子宫内膜的情况 ——内分泌状况

目的： 出血的原因： 止血的方法： 有效止血： 24小时出血明显减少 48小时内止血

辅助检查的临床意义： 基础体温： 阴道超声：卵泡、子宫内膜 女性激素测定： 子宫内膜病检：诊刮、宫腔镜下活检

基础体温(BBT)测定： 排卵后体温上升0.3-0.5℃，持续12-14天

基础体温异常： 单相：无排卵 双相，升高＜10天：有排卵，黄体功能不全 双相，升高＞16天：有排卵，黄体萎缩不全

阴道超声检查： 1、卵巢： （1）监测卵泡发育： （2）黄体 （3）PCOS：双卵巢增大，十多个小卵泡，无优势卵泡，皮质增厚 从月经周期第十天开始，12mm以上为优势卵泡，18-22mm排卵。 （2）黄体 （3）PCOS：双卵巢增大，十多个小卵泡，无优势卵泡，皮质增厚

2、子宫内膜厚度： ＜8mm：增生期（pp） 8-12mm：不确定（np） ＞12mm：分泌期（sp）

女性激素水平测定： 1、E2： 2、P： 3、FSH： 4、LH： 5、PRL：↑—高泌乳素血症、垂体瘤 6、T： ↑—PCOS，达英-35 7、HCG：

子宫内膜病检： 1、增生性变化：单纯雌激素作用 萎缩型子宫内膜—绝经期（＜5mm) 增生期子宫内膜：少量雌激素 单纯型/腺囊型增生过长：少量、长期作用 复杂型/腺瘤型增生过长：大量、长期作用 不典型增生：大量、长期作用 萎缩型子宫内膜—绝经期（＜5mm)

2、分泌期样改变：雌、孕激素作用 ——有排卵 3、蜕膜样改变：过度孕激素作用 ——有妊娠，在宫腔外 4、有绒毛：宫内妊娠 5、有滋养细胞，未见绒毛：

(menstrual dysfunction) 月 经 失 调 (menstrual dysfunction) 正 常 异 常 有 月 经 －－ 闭 经 有 规 律、 量 中 －－ 功 血 无 痛 －－ 痛 经 经 前 无 不 适 －－ 经 前 期 综 合 征 围绝经期无不适 －－ 围绝经期综合征 多囊卵巢综合征

定 义：definition 功能失调性子宫出血 (dysfunctional uterine bleeding) 由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。

分 类：classification 根据有无排卵： 无排卵性功血（85％） 排卵性功血： 黄体功能不全 黄体萎缩不全

无排卵性功能失调性子宫出血 无 排 卵 (anovulatory dysfunctional metrorrhagia) 无 排 卵 雌激素作用为主，缺乏孕激素作用

病 理 生 理： 青春期功血：垂体分泌 FSH 呈持续低水平，LH无高峰形成 E2↓，P↓，FSH↓ 围绝经期功血：垂体分泌 FSH、LH持续升高，LH 无高峰形成。 E2↓，P↓，FSH↑

( ovulatory menstrual dysfunction) 排 卵 性 月 经 失 调 ( ovulatory menstrual dysfunction) 分 类：classification 黄 体 功 能 不 足 黄 体 萎 缩 不 全 共 同 特 点： 有 排 卵， 排卵后黄体功能异常。

1、黄 体 功 能 不 足： 病 理：黄 体 分 泌 孕 激 素 不 足， 子 宫 内 膜 分 泌 反 应 不 足。 症 状： 月 经 周 期 缩 短， 不 孕 或 早 期 流 产。 辅 助 检 查：BBT 双 相 但 反 应 不 良

2、黄 体 萎 缩 不 全：黄体持续分泌孕激素 病 理：周期第 5 天子宫内膜仍呈分泌反应 症 状： 月经期延长，量多或淋漓不尽。 辅 助 检 查：BBT 双 相 但 下 降 缓 慢

检查： 主诉：不规则阴道出血 1、妇科检查：排除宫颈病变 2、尿HCG，排除妊娠及相关情况 3、超声： （1）排除器质性病变、IUD异常 （2）了解子宫内膜厚度，卵泡情况，推测内分泌状况 4、女性激素水平测定（必要时）

5、分析出血原因： 1、子宫内膜薄(＜8mm )，无优势卵泡，E2低： 缺乏雌激素，子宫内膜增生不良，不能止血。 2、子宫内膜厚(＞10mm )，E2高，P低： 缺乏孕激素：黄体功能不全，突破性出血； 黄体萎缩不全，撤退性剥脱不完全。 3、子宫内膜 8-10 mm：雌、孕激素不足

治 疗：treatment 原 则： ——止 血 ——调 整 周 期 ——促 排 卵 ：青春期 ——减 少 经 量：围绝经期

止 血： 要求： 24小时血明显减少 48小时止血！

激素疗法： 1、雌激素：子宫内膜较薄者（< 8mm） 已烯雌酚（补佳乐） 4mg，1次/6-8h，24小时血减少，48小时血止，血止后3天开始减量（3-3法则），维持量１mg/24h，共保持血止 21 天，最后 5-10 天加安宫黄体酮，10mg/天。 其它雌激素类制剂：倍美力

孕 激 素：子宫内膜较厚者（>12mm） 1、安宫黄体酮 10mg/6-8h，血止3天后开始3-3减量，减至 4mg/24h，维持21天。 2、内膜过厚者（>16mm）：安宫黄体酮 10mg/4-6h，共5天，血止后停药，撤退性出血，5天后人工周期。

雌、孕激素联合用药： 子宫内膜 8-12mm 已烯雌酚（补佳乐） 2-4mg +安宫黄体酮 10mg，1次/6-8h，血止3天后开始3-3减量，减至已烯雌酚1mg +安宫黄体酮 4mg，1次/24h，维持21天。

手术止血－－诊 刮（必须病检）！ 目的：1、止血 2、内膜病检 指征：内膜厚（>12mm），一年内未做过诊刮 一般止血药物：出血患者均可用。

调整周期：3－6月！ 雌、孕激素序贯法（人工周期）： 青春期，雌激素低 雌激素（补佳乐）：第5－25天，1mg/天 雌、孕激素合并法：育龄期，雌激素高 雌激素+孕激素：第5－25天(短效避孕药：妈富隆、达英-35、特居乐) 后半周期疗法：围绝经期 孕激素：第16－25天

促排卵：用于未孕妇女。 克罗米芬：促进GnRH释放，促卵泡发育 FSH：月经第三天开始，75-150U/天x10天 月经第五天开始，50mg/天 x 5天 FSH：月经第三天开始，75-150U/天x10天 HCG ：诱导排卵。优势卵泡成熟时（>18mm)，5000–10000μ/次

手术治疗：用于围绝经期，人工绝经 子宫内膜去除术－宫腔镜下电切、射频治疗 子宫切除术－子宫内膜腺瘤型增生过长、不典型增生

年满16岁妇女无月经来潮者，第二性征已发育； 闭 经 amenorrhea 分类 、定义与诊断 ： 原发性闭经： 年满16岁妇女无月经来潮者，第二性征已发育； 年满14岁，第二性征未发育，无月经来潮者。 继发性闭经： 以往有正常月经，后因病理性原因而月经停止 6个月以上者； 按原来自身月经周期计算停经3个周期以上者

病因及诊断： 一、原发性闭经： 发育异常——先天性无子宫、幼稚子宫；阴道闭锁、阴道横隔、处女膜闭锁 染色体异常——Turner`s 综合征 检查：B超、性激素测定、染色体检查

二、继发性闭经 子宫性闭经：子宫内膜缺乏或受损 检查：B超、宫腔镜、子宫输卵管碘油造影 过度刮宫、子宫内膜炎、宫腔粘连（宫颈粘连）；子宫内膜结核；宫腔内放疗。 性激素水平正常 检查：B超、宫腔镜、子宫输卵管碘油造影 孕激素试验：阴性 雌孕激素序贯试验（人工周期）：阴性

卵巢性闭经： 卵巢早衰（40岁以前绝经者） 低雌激素（<5nmol/L) ，高FSH(>40U/L、FSH/LH>1) 多囊卵巢综合征 高雄激素，高雌酮，高LH（LH/FSH ≥ 3）； 高胰岛素血症及胰岛素抵抗 临床表现： 卵巢功能性肿瘤 分泌雄激素的卵巢支持-间质细胞瘤 高雄激素 分泌雌激素的卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤 高雌激素

精神因素、厌食症、运动性闭经、药物性闭经 垂体性闭经： 席汉氏综合症（腺垂体功能低下） 性腺、肾上腺、甲状腺功能低下 垂体瘤（泌乳-闭经综合症）：PRL增高 空蝶鞍综合征 检查：MRI，CT；垂体兴奋试验（—） 下丘脑性闭经：神经系统－下丘脑功能失调 精神因素、厌食症、运动性闭经、药物性闭经

治 疗：病 因 治 疗 安宫黄体酮10mg，1/天，共5-8天 1、子宫内膜薄（<8mm）：人工周期 治 疗：病 因 治 疗 1、子宫内膜薄（<8mm）：人工周期 2、子宫内膜8-10mm：雌+孕激素（妈富隆/达英-35，2片/天，共10天） 3、子宫内膜厚（>12mm）：大剂量黄体酮黄体酮针20mg，im，1/天，共3-5天 安宫黄体酮10mg，1/天，共5-8天

多 囊 卵 巢 综 合 征 (polycystic ovarian syndrome, PCOS) 一、 定 义 definition 双 侧 卵 巢 多 囊 性 增 大， 伴 有 月 经 稀 发 或 闭 经、 不 孕、 多 毛 和 肥 胖 等 症 状 的 综 合 征。

二、 病 理 pathology 病 因 不 明。 特 点： 持 续 无 排 卵 和 雄 激 素 过 多 卵 巢： 双 侧 卵 巢 增 大 多个小卵泡，无优势卵泡 无黄体形成 子 宫：为增生期或增生过长 无 分 泌 期

三、临 床 表 现： 月 经 稀 发 或 闭 经 多 毛： 分 布 呈 男 性 型 肥 胖 不 孕

四、辅 助 检 查：confirmatory exams BBT 测 定： 单 相 子 宫 内 膜 检 查： 无 分 泌 期 变 化 B 超 检 查： 双 侧 卵 巢 均 匀 性 增 大 腹 腔 镜 检 查： 卵 巢 增 大 且 无 排 卵

五、诊断： 闭经/月经周期长、乱 持续无排卵 高雄激素血症及其临床表现 不孕

五、治 疗：treatment 药 物 治 疗－－ 抗雄激素 达英-35，6个周期 →促 排 卵 手 术 治 疗－－ 腹腔镜卵巢打洞 卵巢楔形切除术

perimenopausl syndrome 围绝经期综合征 perimenopausl syndrome 定 义：definition 围绝经期妇女因雌激素减少引起的一系列症状。 绝经 (menopause)：月经完全停止 1 年 围绝经期：45岁至绝经后 1 年 绝经期：最后一次月经一年以后 卵巢早衰 ：40岁以前绝经者

雌激素分泌减少(E2<5mmol/L)，孕激素分泌停止 垂 体：FSH（>10 ~ 40U/L）、LH分 泌增 加 围绝经期内分泌变化： 卵 巢：萎 缩，停止排卵。 雌激素分泌减少(E2<5mmol/L)，孕激素分泌停止 垂 体：FSH（>10 ~ 40U/L）、LH分 泌增 加 下丘脑：GnRH 分 泌 增 加。

临 床 表 现：clinical manifestation 月 经 失 调－－ 无排卵性功血 泌尿生殖道－－老年性阴道炎 月 经 失 调－－ 无排卵性功血 泌尿生殖道－－老年性阴道炎 尿频，应力性尿失禁 精 神 症 状－－ 激 动 易 怒，抑 郁 多 疑 神 经 症 状－－ 潮 热、 出 汗 心 血 管 症 状－－ 冠 心 病 高 发 骨 系 统－－ 骨 质 疏 松、 骨 折

治 疗：treatment 激素补充疗法 雌激素： 孕激素：对抗雌激素刺激子宫内膜增生作用 用药原则： (hormone replacement therapy, HRT) 雌激素： 孕激素：对抗雌激素刺激子宫内膜增生作用 克龄蒙：用于围绝经期，有月经 利维爱：用于绝经一年以后，无月经 用药原则： 剂量个体化，调整到最小有效剂量，定期复查。

副作用及危险性： 随访及定期监测：一次/半年 子宫出血：不规则阴道出血 性激素副作用：乳房胀痛、头痛、水肿、肝功损害 子宫内膜癌 乳腺癌 全身查体 肝功 B超了解子宫内膜厚度（绝经后应小于5mm） 乳房 X－ray 检查

常用激素制剂： 补佳乐：每片含戊酸雌二醇1mg。（21片/盒） 妈富隆：含炔雌醇0.03mg + 去氧孕烯（地索高诺酮）0.15mg。（21片/盒） 达英-35：含炔雌醇0.035mg + 酯酸环丙孕酮2mg。具有抗雄激素作用。（21片/盒） 特居乐：左炔诺孕酮炔雌醇三相片（减少点滴出血）

倍美力：片剂规格为 0.3mg和 0.625mg的结合雌激素（28片/盒）（为水溶性雌激素硫酸钠盐混合物。它是雌酮硫酸钠与马烯雌酮硫酸钠的混合物，还含有硫酸钠结合物、17α-二氢马烯雌酮、17α-雌二醇、17β-二氢马烯雌酮。） 针剂：25mg/支，静滴，用于快速止血。 倍美盈：栗色片（14片）仅含结合雌激素 0.625 mg ；淡蓝色片（14片）含结合雌激素0.625mg和醋酸甲羟孕酮 5mg。（28片/盒） 倍美安：每片含结合雌激素0.625mg,醋酸甲羟孕酮2.5mg。（28片/盒）。适用于绝经3年以上

克龄蒙：组成为11片白色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg；10片浅橙红色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg。适用于围绝经期妇女。（21片/盒） 利维爱：7-甲异炔诺酮2.5毫克，具有雌激素、孕激素及雄激素作用，适用于绝经一年以上妇女，一片/天或一片/2天。（7片/盒） 尼尔雌醇：长效雌三醇衍生物，规格：2mg/片，5mg/片

不同年龄段妇女适用的激素制剂： 青春期：人工周期 雌激素21天（补佳乐1片/天 or 倍美力0.625/天）+ 安宫黄体酮最后5-10天 生育年龄：调整周期 短效避孕药：妈富隆 、达英-35、特居乐

围绝经期：激素补充 克龄蒙 or 倍美盈 or 绝经期：激素补充 利维爱 or 倍美安 or 尼尔雌醇（2mg/半月 or 5mg/月）+ 雌、孕激素序贯联合用药，产生撤药性出血 克龄蒙 or 倍美盈 or 倍美力+安宫黄体酮（最后8-10天） 绝经期：激素补充 雌、孕激素连续联合用药 利维爱 or 倍美安 or 尼尔雌醇（2mg/半月 or 5mg/月）+ 安宫黄体酮10mg，8~10天/3个月

谢 谢！