第四章 排泄物、分泌物及体液检测 第一节 尿液检测 兰州大学第一医院实验诊断学教研室

[内容和要求] （一）掌握尿液检查法及临床意义 （二）了解干化学尿液分析仪的原理、注意事项、结果分析及质量控制。 1.标本的收集 2.尿常规的内容和临床意义 （二）了解干化学尿液分析仪的原理、注意事项、结果分析及质量控制。 （三）熟悉尿沉渣检查的方法及临床意义

[方 法] （一）学生上课前应预习基础课的有关章节思考、回答以下问题： （二）课堂讲授： 1.肾脏的结构及其生理功能 [方　　法] （一）学生上课前应预习基础课的有关章节思考、回答以下问题： 1.肾脏的结构及其生理功能 2.正常尿量、比重、PH、蛋白质、糖和有形成分 （二）课堂讲授： 1.标本的收集 2.尿液一般检查的内容及其病理变化的临床意义 3.尿液的特殊检查

1.尿液一般检验 尿液检查的临床意义 一般性状的检查 尿液化学检查 尿液显微镜检查 尿液的形成 2、诊断其他系统疾病 3、用药的监护 1、诊断泌尿系统疾病 2、诊断其他系统疾病 3、用药的监护 4、对健康状况的评估

1.1 尿标本的收集种类、保存及检查后的处理 尿标本的收集时的注意事项 1. 新鲜的中段晨尿 2. 及时送检（半小时内） 1. 新鲜的中段晨尿 2. 及时送检（半小时内） 3. 用清洁容器留取：①一次性尿杯最好；②自备容器，如药瓶一定清洗干净 4. 尿量除24小时尿蛋白、尿糖外，一般留5mL 5. 成年女性，应避开经期 6. 气温较高或存放时间较长时，防腐 7. 糖尿病人受饮食影响餐后增高

尿标本种类 1.、晨尿 2、 随机尿 3、餐后尿 4、3小时尿、12小时尿、24小时尿 5、空腹尿：多用于餐前尿糖检查。 6、 清洁中段尿：用于尿液细菌培养。

保存与检查后的处理 1、冷藏 2、加入化学防腐剂

1.2 一般性状检查

1.2.1 尿量 [参 考 值] 正常成人尿量1000~2000ml/24h，平均1500ml。 [临床意义] （1）少尿：24小时尿量少于400ml或每小时尿量持续少于17 ml。无尿：24小时尿量少于100 ml。 常见病因： ①肾前性：多见于严重脱水、心力衰竭等有效循环血容量减少。 ②肾性：见于急性肾小球肾炎（高渗量性尿）、慢性肾功能衰竭（低渗量性少尿）肾移植术后等。 ③肾后性：尿路梗阻：结石、损伤、肿瘤、畸形前列腺肥大症等。

（2）多尿：24小时尿量多于2500 ml。 暂时性：饮水过多、输液等。 病理性：①内分泌疾病：如糖尿病等。 ②肾脏疾病：如慢性肾盂肾炎等。 ③精神性多尿。

1.2.2 颜色 正常新鲜尿为澄清淡黄色。 混浊情况鉴别 病理性尿色改变： （1）血尿：是尿内含有红细胞。每升尿中含血量超过1ml，尿液呈淡红色或洗肉水样，称肉眼血尿。尿液外观无变化，离心沉淀后镜检，每高倍视野红细胞平均＞3个称镜下血尿。多见于泌尿系统的炎症、结石、肿瘤等，也见于出血性疾病。 （2）血红蛋白尿：血管内溶血时，血浆中的游离血红蛋白经肾小球滤过，超过肾小管吸收能力，从尿中排出称血红蛋白尿。多见于PNH等。 （3）脓尿：尿内含有大量脓细胞或炎性渗出物时的混浊尿液。见于泌尿系统炎症。

（4）菌尿 （5）乳糜尿：乳糜液进入尿中，呈乳白色。 （6）胆红素尿：尿内含有大量结合胆红素，振荡后泡沫呈黄色。阻塞或肝细胞性黄疸。 （7）盐类结晶尿：排出的新鲜尿外观呈白色或淡粉红色颗粒状态 混浊，在气温寒冷析出沉淀物。

1.2.3 气味 挥发性酸和酯类 尿素分解，氨臭味。

1.2.4 比重和酸碱反应 [参 考 值] 正常成人为1.015——1.025之间，晨尿约1.020左右。 [临床意义] 1. 比重增高（晨尿＞1.020）：见于①肾前性少尿；②糖尿病；③清蛋白尿。 2. 低比重尿（＜1.015）：见于急性肾小管坏死、急性肾衰竭、尿崩症等。 pH：酸碱反应

1.3化学检验 1.3.1蛋白尿 正常尿液中含蛋白质很少，小于40mg/24h，一般在20~130mg／日，成人上限是150~200mg/24h（非糖尿病人），下限是10mg/24h，常规定性检测方法不能测出。 如尿中蛋白质含量增多，用定性方法为阳性或定量检查超过150mg／日时，称蛋白尿。

正常人尿液中的微量蛋白成分 白蛋白质：尿蛋白总量的1／3，为来自血浆的蛋白 来自泌尿系统所分泌的组织蛋白，如由肾小管随拌及远端肾小管上皮细胞分泌的Ｔａｍｍ－Ｈｏｒｓｆａｌｌ糖蛋白，（Ｈ－Ｔ糖蛋白），约占正常尿蛋白的１／３。（粘蛋白，分泌型ＩｇＡ可成管性） 小分子量蛋白质：如肌红蛋白、Ｂ２微球蛋白及来自血液的极少量的酶类，如溶菌酶、淀粉酶、ＬＤＨ。

尿蛋白产生的机理 （1）肾小球毛细血管壁破坏或静电屏障改变 A.选择性蛋白尿 B.非选择性蛋白尿 （2）重吸收减少，正常95%在近曲小管被吸收 （3）异常小分子量蛋白质增多 T-H蛋白增多

1.3.2化学检验 1.3.2.1 尿蛋白 [参 考 值] 小于80mg/24h [蛋白尿分类及临床意义] 1、生理性蛋白尿：由于剧烈运动、发热等使肾脏血流量增加，尿内暂时出现蛋白质。 2、病理性蛋白尿 （1）肾小球性蛋白尿：最常见，由于肾小球病变导致滤过膜通透性增加及静电屏障作用减弱，使清蛋白大量滤过。 [临床意义] 见于原发性和继发性（糖尿病、高血压等）肾小球病变。

1.3.2.1 尿蛋白 （2）肾小管性蛋白尿：由于肾小管病变，重吸收能力降低。尿中以小分子量蛋白为主。 [临床意义] ①间质病变，如间质性肾炎等；②中毒，如重金属、抗生素等；③某些中草药，如木通等。 （3）混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时病变。 [临床意义] ①肾小球疾病累及肾小管；②肾小管间质病变，如间质性肾炎等；③全身性疾病侵犯肾小球和肾小管，如糖尿病肾病、SLE。

1.3.2.1尿蛋白 （4）溢出性蛋白尿：血液中异常蛋白质增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力，从尿中排出。 [临床意义]①浆细胞病如多发性骨髓瘤；②急性血管内溶血；③急性肌肉损伤；④其他，如急性白血病等。 （5）组织性蛋白尿：肾小管代谢产生的蛋白质和组织分解的蛋白质。多见于肾脏的炎症、中毒等。

1.3.2.1尿蛋白 （6）假性蛋白尿：因尿中混有血、脓等导致蛋白定性试验阳性。

1.3.2.2 尿糖（GLU） [参 考 值] 正常人为0.56——5.0mmol/24h，定性试验阴性。若定性为阳性，尿糖常达50mg/dl，称糖尿，一般指葡萄糖尿。 [临床意义] （1）血糖增高性糖尿：①糖尿病；②甲状腺功能亢进；③垂体前叶功能亢进如肢端肥大症；④嗜铬细胞瘤；⑤Cushing综合症。 （2）肾性糖尿：①家族性糖尿；②慢性肾炎或肾病综合症；③妊娠。 （3）暂时性糖尿：①生理性如大量进食碳水化合物等；②应急性糖尿如颅脑外伤等。 （4）其他糖尿：如乳糖、果糖等。

1.3.2.3 酮体（KET） [原 理] 酮体是β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮的总称。 [原 理] 酮体是β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮的总称。 [参 考 值] 酮体量（以丙酮计）为0.34~0.85mmol/24h（20~50mg/34h）。 [临床意义] （1）糖尿病性 （2）非糖尿病性：严重腹泻、呕吐或妊娠反应等。

1.3.2.4 尿胆红素（BIL）与尿胆原（URO）： [参 考 值]正常人尿胆红素含量≤2mg/L，定性为阴性；尿胆原含量≤10mg/L，定性为阴性或弱阳性。 [临床意义] （1）尿胆红素阳性：①肝细胞性黄疸；②梗阻性黄疸。 （2）尿胆原阳性：肝细胞性黄疸。

1.3.2.5 尿亚硝酸盐（NIT）试验：阳性见于尿路感染。 1.3.2.6 尿隐血（BLD）：临床意义同血尿。 1.3.2.7 尿白细胞（LEU）：见显微镜检查

1.4显微镜检查 标本制备 ：取新鲜尿液10ml，以1500——2000/分，离心3-5分钟，约剩0.2ml，镜检。 镜检内容:镜检主要观察细胞、管形、结晶

1.4.1 细胞 （1）红细胞 [参考值]正常人红细胞0—3/HP，平均＞3个/HP，称镜下血尿。 [临床意义]同血尿。 （2）白细胞和脓细胞 [参考值]正常人不超过5个/ HP。 [临床意义]泌尿系统感染。

1.4.1 细胞 （3）上皮细胞 肾小管上皮细胞（小圆上皮细胞）：来自肾小管立方上皮或移行上皮深层，正常尿中不见。较Wbc稍大，园形（或多边形）核大面圆，胞奖可见脂肪滴及空泡。如在尿中出现，常表示肾小管病变。 移行上皮细胞：正常偶见。输尿管、膀胱、尿道炎症时出现。来自不同部位及器官，其形态大小有很大差别。 复层鳞状上皮细胞：正常可见。尿道炎时大量出现。形态不规则，大而扁平，核小居中，来自尿道前段、阴道，成年女性较多，少量无意义，提示大量白细胞升高伴尿道炎。

1.4.2 管型 是蛋白质、细胞或碎片在肾小管，集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体；也可以由肾小管上皮细胞病理性脱落后变性融合而成。管型是肾脏病变的主要指征。 管型形成的必要条件： ①尿中有蛋白； ②肾小管有浓缩和酸化能力； ③肾单位交替使用。

管型的机理 病理情况下 ⑴肾小球病变——滤出血浆蛋白升高；⑵肾小 管病变——回收蛋白下降； ⑴⑵——肾小管内的蛋白含量升高。远曲小管炎症或药物等刺激，T-H糖蛋白升高。 T-H糖蛋白与少量血清蛋白结合→在肾小管高度浓缩并酸化，逐渐由溶胶→凝胶→肾小管内铸型为管型。此外，还需形成管型的尿液在肾单位的下部有足够的停滞时间，使蛋白质得以浓缩，沉析→再凝聚成管型。 当该肾单位交替，重新排尿时，管型随尿排出。

管型的演变 一般管型的雏形是透明管型，如其含不 同的细胞或颗粒，其体积超过1/3时，则称各种细胞管型。 肾上皮细胞或白细胞发生颗粒样变性→粗颗粒管型→细颗粒→融合为蜡样管型。 肾上皮细胞脂肪变性后脱落，经蛋白胶 凝固可呈有脂肪颗粒的上皮细胞管型→脂肪管型。

管型种类和临床意义 （1）细胞管型 ①肾小管上皮管型：意义同肾小管上皮细胞。

管型种类和临床意义 ②红细胞管型：意义同血尿。

管型种类和临床意义 ③白细胞管型：意义同白细胞。

管型种类和临床意义 （2）颗粒管型：有粗颗粒和细颗粒管型。多见于慢性肾炎。

管型种类和临床意义 （3）透明管型：正常0—偶见/HP。运动、发热等一过性增多。肾病综合症、恶性高血压等可增多。

管型种类和临床意义 （4）蜡样管型：见于慢性肾小球肾炎晚期。

管型种类和临床意义 （5）脂肪管型：常见于肾病综合症。

管型种类和临床意义 （6）肾衰竭管型：见于肾功能衰竭。

1.4.3 结晶体 (1)碱性尿中无机盐沉渣 I>碳酸钙结晶：圆形，具有放射状线纹。此外有哑铃状、磨刀石状、饼干状等。 2>磷酸铵镁结晶：为多角棱柱体及棺盖状结晶，也有雪花状或羽毛状。 3>尿酸盐：呈棕黄色小颗粒状，聚积成堆。 (2)酸性尿中无机盐沉渣 草酸钙结晶：为四角八面体，如信封状，有十字形折光体。 尿酸结晶：为棕黄色的磨刀石状，叶簇状、菱形片状、十字状或梳状等。

2. 尿液特殊检测 1》尿RBC：（1）大小（2）形态异常（3）Hb含量. 区别 肾小球源性血尿 非肾小球源性血尿 2》尿蛋白电泳 区别 肾小球源性血尿 非肾小球源性血尿 2》尿蛋白电泳 3》尿微量清蛋白 4》尿2微球蛋白 5》尿1-微球蛋白 6》本-周氏蛋白：浆细胞→Ig轻链；多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症 7》尿淀粉酶

尿淀粉酶 淀粉酶系由胰腺分泌。当胰腺有炎症病变或胰液排出受阻时，胰淀粉酶漏入组织间隙，经血循环而随尿排出，故血和 尿中酶含量均高。