卫生行业特有国家职业健康管理师首届师资研修班 健康管理的基本策略与服务方式 讲师：黄建始教授 卫生行业特有国家职业健康管理师首届师资研修班 2006年7月22日14：00-16：40 PM

学习目标 通过本单元的学习，您应该能够 了解对健康管理的基本需求 熟悉健康管理的基本策略 熟悉健康管理的基本服务方式

本单元内容 对健康管理的基本需求有哪些? 健康管理的基本策略有几类? 健康管理服务方式有哪些?

一封网上来信(1) 黄教授: 我在网上看到了您的一篇PPT文章的题目为《健康管理的理论和实践探讨》，从中我学到了很多，您的介绍对我的认识上的提高有巨大帮助。在看到您的这篇文章之前，我一直认为，健康管理肯定不会涉及疾病管理的范畴。

一封网上来信(2) 现在我有了一个全新的认识，您对美国的健康管理现状的总结，正是精辟。 其实我还有一些你问，对于六个策略里的生活方式管理我比较好理解，因为现在全国范围内灌输的健康管理思想就是这个，可是对于需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理的具体有哪些做法，还是不怎么了解，因为在中国，就没有！

一封网上来信(3) 到底健康管理涉不涉及医疗服务？这是我一直困惑的问题？如和(何)分别疾病管理中的角色设置，健康管理到底在其中起到什么作用？是否是医生与患者之间的一个缓冲，一个调节。健康管理是否会干涉医生的治疗计划？治疗计划是否需要健康管理的共同制定。如果一个病人的治疗计划引起了一些不良后果，是否健康管理与医生都有承担一定的责任？

问题? 需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理在中国没有,有没有需求? 健康管理涉不涉及医疗服务？ 健康管理是否会干涉医生的治疗计划？和医生的职责有什么不同? …….

对健康管理的基本需求有哪些?

完全健康 绝对死亡 健康,亚临床,疾病与损伤,濒死 出现临床症状（疾病） 卫生资源 严重 1% 疾病 70% 高危险状态（早期病理改变） 19% 慢性病 中危险状态 80% 30% 相对健康/一般小病 低危险状态

从上图可以看出 人群中最不健康的1%人口用了30%医疗卫生费用 ，最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的医疗卫生费用。 最健康的70%人口只用了10%的医疗卫生费用。 然而我们不能保证自己永远健康，我们每个人都有机会成为最不健康的1%或患慢性病的19%。

二十年城市饭桌变迁（82年到02年） 中国人40年经历了西方人400年的时代变化 鱼肉： 禽畜（62克-104克）水产（22-45） 谷类： 70克- 47克 脂肪供能比 （25%-35.4%）

我国18岁及以上居民高血压患病人数、知晓人数、治疗人数、控制人数（万） 病 人 数 ︵万︶

收缩压 mmHg 危险度 <110 -2.5 110-129 -1.5 130-139 1.5 140-159 2.5 160-179 3.5 180以上 4.5 舒张压 mmHg 危险度 <90 -2.5 90-99 2.5 100-109 3.5 110以上 4.5

生活好了,慢性病多了,关注健康的人多了 总理说话了: 没有健康,就没有小康。 SARS之后,市场突然出现大量的健康需求,但是供应基本没有! 传统的系统:大医院人满为患,小医院门可罗雀, 医生只管治病不管健康:”院前和院后不是我的事”。 市场充斥假货:到处是名医神医,挂高科技牌卖保健品,医学家不能适应市场的需求,基本“失语”。

国民对健康管理有哪些基本需求 健康管理需求 指导改掉不健康习惯 根据地不同疾病要求 协调疾病的治疗 出现临床症状（疾病） 指导改掉不健康习惯 早期发现病变早期干预 评价危险程度，减少危险 高危险状态（早期病理改变） 指导改掉不健康习惯 评价危险程度 减少危险 中危险状态 低危险状态 指导培养健康习惯 评价危险程度 保持低危险状态

小李大李老李怎么办？ 小李，白领，单身妈妈，有一6岁男孩。 住6环公寓18层，半夜孩子肚子痛 电梯和出租车都没了，要不要去医院？ 大李，男，38岁，路过药店，售药员热情介绍补肾壮阳药。感到性能力的确不如20多岁时，需不需要吃壮阳药？ 老李，48岁，因胸痛放了两个支架，一个月后又痛了，医生建议再放两个。要不要放？

老张需要什么？ 老张50岁，项目经理，工作很忙。 医生说他有糖尿病，高血压，脂肪肝。 近3月出现下肢发凉，怕冷，麻木，针刺痛，足部皮肤变黑，溃烂。 每次去看医生最多是十分钟。 他父亲75岁清晨起床突然右侧瘫痪，送医院诊断为中风，治疗后恢复出院。医生嘱咐戒烟，按时吃药。父亲没按医生说的做。半年内再次中风。

生活方式变化带来的副作用

大林夫妇的心愿 北京的大林事业有成，一家乐悠悠 天有不测风云：正在大学的18岁女儿突然被诊断得了一种怪病，四处求医，半年间花了十几万也不知是什么病。 最后在上海确诊后要移植骨髓，一直找不到合适的供体。医院特忙，自己找又象老虎吃天，无处下手，真希望有专业人员帮忙。

刘总的需求 刘总公司有二万人，每年都免不了有几起工伤事故。 对受伤者的抢救、治疗、康复。 工伤后家属心理处理，康复后返工可能性及工作安排。 对员工职业安全和工伤事故的预防SARS之后愈来愈受到重视。

现在这些需求怎么对待？

在美国不同健康管理人员及其作用 种类 工作场所 作用 医生 护士 社会工作者 顾问（包括心理学家和精神病治疗师） 健康教育人员 营养学家 办公室 医院 诊所 提供健康服务 配合治疗 临床照料 护士 远程 患者家 指导和建议 在医生办公室、医院和诊所提供健康服务服务 上门健康服务服务 社会工作者 配合社会和个人需求 上门服务 安排医疗服务 顾问（包括心理学家和精神病治疗师） 雇主所在地 咨询 行为治疗 健康教育人员 配合行为改变建议和准则 营养学家

现在这些需求怎么对待？ 在美国：政府卫生局，家庭医生，社区护士，社会工作者，职业病医生，营养师，保险公司。 在中国：基本上无助。近几年出现的健康管理公司提供一些，主要是体检。

健康管理的基本策略 健康管理需求 基本策略 指导改掉不健康习惯 根据地不同疾病要求 协调疾病的治疗 减少对健康的损害 出现临床症状（疾病） 生活方式管理 疾病管理 残疾管理 灾难性病伤管理 高危险状态（早期病理改变） 指导改掉不健康习惯 早期发现病变早期干预 评价危险程度，减少危险 中危险状态 生活方式管理 需求管理 指导改掉不健康习惯 评价危险程度 减少危险 低危险状态 指导培养健康习惯 评价危险程度 保持低危险状态

谁愿意为健康管理买单？ 角度 目标人群 雇员 社会 政府 病人 所关心的主要结果 雇主 市民 政府保险受益者 医务人员 保险公司 覆盖人群 健康管理产品 雇主 医疗费用 l     减少伤残 l     生产效率 雇员 l         生活方式管理 l      需求管理 l      残疾管理 l       灾难性病伤管理 社会 l  医疗费用 l     健康状况 市民 l         需求管理 l         疾病管理 政府 l         医疗费用 l       健康状况 政府保险受益者 l         灾难医疗管理 病人 l         幸福安康 l     自付费用 l    改善功能结果 个人 l         自我照顾 l   所有可供选择的方案都具有吸引力 医务人员 l         改进临床效果 l      适当的医疗 l      合理利用时间 保险公司 l         费用 覆盖人群

健康管理的基本策略有几类?

健康管理策略分类 生活方式管理 需求管理 疾病管理 灾难性病伤管理 残疾管理 综合人群健康管理

生活方式管理（1） 生活方式管理是在科学方法的指导下培养健康习惯，改掉不健康的坏习惯，建立健康的生活方式和习惯，减少健康风险因素。 强调个体对自己的健康负责，调动个体的积极性，帮助个体做出最佳的健康行为选择。 评价个体的生活方式/行为可能带来什么健康风险，健康风险对个体医疗保健需求的影响。 生活方式管理帮助个体改变行为，降低健康风险，促进健康，预防疾病和伤害。重点是一级和二级预防。

生活方式管理（2） 一级预防:在疾病还没有发生时进行的预防，属于病因预防，包括防止环境污染，开展健康教育，加强法制管理，预防接种，婚前、产前咨询，孕产妇、婴幼儿保健，良好的卫生习惯和生活方式，预防医源性疾病等。 二级预防在症状出现以前发现疾病或在疾病早期、可治愈的阶段发现疾病，包括人群筛检、定期体检、专科门诊等。。 三级预防:在疾病症状已经出现时如何减慢疾病的进程并促进康复，通过治疗和康复，减少病人的痛苦，减轻病情、致残程度，恢复有效功能，防止并发症、残疾、死亡，延长寿命、提高生活质量。

生活方式管理（3） 生活方式管理的核心是预防，不仅仅是预防疾病的发生，还在于推迟和延缓疾病的发展历程（如果疾病已不可避免的话）。 生活方式管理的结果主要取决于参与者采取什么行动。 生活方式管理是健康管理的最基本组成成分之一，因为对健康影响最大的因素是生活方式和习惯。

生活方式管理主要采用促进行为改变的干预技术。 生活方式管理（3） 生活方式管理主要采用促进行为改变的干预技术。 四类促进行为改变的干预措施： 1.        教育 2.        激励 3.        训练 4.        市场营销法

教育干预是大部分生活方式管理策略的基本组成成分。传统的健康教育方法注重改变知识和态度而不关心改变个人的行为。生活方式管理的目标是改善健康。 促进行为改变的干预措施：教育 教育干预是大部分生活方式管理策略的基本组成成分。传统的健康教育方法注重改变知识和态度而不关心改变个人的行为。生活方式管理的目标是改善健康。 个体化的教育方案是教育病人对慢性疾病进行自我管理的非常有效的方法。疾病管理方案注重临床和慢性病行为管理的结合，而生活方式管理方案注重教育病人如何对自身的情况进行自我管理。 案例：为住院治疗的哮喘病患者提供自我管理信息，帮助病人学会自我管理技术。结果使哮喘复发率减小了75%，住院时间减少了54%。 表5.1 健康行为改变策略

促进行为改变的干预措施：激励 激励又叫行为矫正 （behavior modification） 通过应用理论学习中得到的知识去改变环境和某种行为之间的关系，行为可以被成功地矫正 。 激励的过程可以分为六类： 正面强化作用 步行里程奖 反面强化作用 新加玻胖子服役 反馈易化 惩罚 反馈消耗 消除

促进行为改变的干预措施：训练 训练是鼓励健康行为的有效方法，包括六个部分： 讲课：在教室里教授技术被合理利用的例子。 示范：详细描述技术行为。 实践：参与者动手练习新技术。 反馈：由训练人向学员提供行为适度和效度的反馈信息。 强化：提供奖赏性反馈，如口头表扬或物资奖励。 家庭作业：通过家庭作业鼓励个人课后练习新技术。 案例：斯坦福大学关节炎自助课程。 目的帮助关节炎患者更好地管理自身健康 每周两小时训练，一共六周。 课堂上，参与者学习如何更好地照顾自己，也从病友身上学习 训练后四年，参与者去医院看病的频率下降了40%。

促进行为改变的干预措施：市场营销法 市场营销通过社会营销和健康交流帮助建立健康管理方案的知名度、增加健康管理方案的需求和帮助直接改变行为。 社会营销是通过名人效应让人们接受社会观念改变行为：蒋雯丽：AIDS宣传。 健康交流计划包括市场分析，市场细分，营销策略，原材料和产品分配，训练，监控，评估，管理，时间表和预算。 健康交流活动越来越多地使用大众传媒。公益广告、电视剧中的故事情节都被利用来向公众传播健康风险和健康行为的信息。

需求管理（1） 需求管理帮助个体选择合适的医疗方式来解决日常生活中的健康问题，控制费用，更有效地利用医疗服务。 许多误以为是必须的，昂贵的医疗服务在临床上实际上是不一定有必要。需求管理帮助个体减少这些浪费。 需求管理通过电话、互联网等方式来指导个体正确选择医疗服务来满足自己的健康需求。

需求管理（2） 如果人们在医疗保健决策中积极参与，其服务需求就能够更有效地满足。通过决策支持信息系统等的帮助，个人可以在合适的时间、合适的地点获取合适的服务。 需求管理常用的手段包括：寻找手术的替代疗法、帮助病人减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保健/干预等 。

需求管理（3） 四种因素明显影响人们的医疗消费需求。 患病率反应了人群中疾病的发生水平。 个人对疾病重要性的看法，是否需要寻求医疗服务。 病人偏好强调病人在医疗服务决策中的重要作用。医生的职责是帮病人了解这种治疗的益处和风险。 健康因素以外的动机。如个人请病假的能力、残疾补贴、保险中的自付比例、疾病补助等都能影响人们寻求医疗服务的决定。

需求管理（4） 案例：某军队医疗系统开发的需求管理方案通过自我保健教育等来加强参加人的健康信心、健康知识水平和健康行为。 参加人六个月后健康知识增加了，处理小毛病的自信提高了，对健康行为的实践和寻求预防性服务的承诺也增加了，他们对医疗系统的看法也改变了。

疾病管理（1） 疾病管理为患有特定疾病（慢性病）的人提供需要的医疗保健服务，主要是在整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。 疾病管理强调病人自我保健的重要性实质上是病人自我管理。病人必须监督自己疾病进展，在各个方面改善自己的行为，如坚持服药、饮食和症状监控等。病人必须每天和医护人员交流自己的疾病状态。 慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重复看病的频率降低。

疾病管理（2） 疾病管理内容 人群确认过程； 循证实践指导； 医生与服务提供者协调运作； 病人自我管理教育； 过程与结果的评价和管理； 定期报告/反馈。 设计和实施包含这些成分的疾病管理方案明显对患者和付费者都有利 。

灾难性病伤管理（1） 灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类型，顾名思义，它关注的是“灾难性”的疾病或伤害。 这里的“灾难性”可以是指对健康的危害十分严重，也可以是指其造成的医疗卫生花费巨大，常见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。 灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。

灾难性病伤管理（2） 普通慢性病在强度和效果方面都是可预知的，而灾难性病伤比较少见，其发生和结果都难以预计。 适合灾难性病伤管理的例子如脑损伤、严重烧伤、多种癌症、器官移植和高危新生儿等。 普通慢性病在强度和效果方面都是可预知的，而灾难性病伤比较少见，其发生和结果都难以预计。 灾难性病伤管理要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价问题。

灾难性病伤管理（2） 通过协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果。 通过综合利用病人和家属教育，病人自我保健选择和多学科小组的管理，使医疗上需求复杂的病人能在临床、财政和心理上获得最优化结果。 灾难性病伤管理依靠专业化的疾病管理服务解决相对少见的医疗问题和高价的问题。

残疾管理（1） 残疾管理残疾管理的目的是减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价。 从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理，尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。 对于雇主来说，残疾的真正代价包括失去生产力的损失。 生产力损失的计算是以全部替代职员的所有花费来估算的，必须用这些职工替代那些由于短期残疾而缺勤的员工。

残疾管理（3） 残疾时间长短不同的原因：医学因素 疾病或损伤的严重程度 个人选择的治疗方案 康复过程 疾病或损伤的发现和治疗时期（早、中、晚） 接受有效治疗的容易程度 药物VS手术治疗 年龄影响治愈和康复需要的时间，也影响返回去工作的可能性（年龄大的时间更长） 并发症的存在，依赖于疾病或损伤的性质 药物效应，特别是副作用（如镇静）

残疾管理（3） 残疾时间长短不同的原因：非医学因素 社会心理问题 职业因素 工人与同事、主管之间的关系 工作压力 工作任务的不满意 工作政策和程序 即时报告和管理受伤、事故、旷工和残疾 诉讼 心理因素包括压抑和焦虑 过渡性工作的信息通道不流畅

残疾管理（2） 残疾管理主要目标是： 防止残疾恶化 注重功能性能力而不是疼痛 设定实际康复和返工的期望值 详细说明限制事项和可行事项 评估医学和社会心理学因素 与病人和雇主进行有效沟通 有需要时考虑复职情况 实行循环管理

综合人群健康管理 综合人群健康管理模式通过协调以上五种健康管理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康和福利管理。 健康管理实践中基本上应该都考虑采取综合人群健康管理模式。

宏观健康管理策略（1） 国家要把重点放在从注重 疾病诊治到对生命全过程的健 康监测、疾病控制，重预防， 上医治未病。

宏观健康管理策略（2） 国家总体健康资源管理需要一个权威的统一协调组织管理机构。 平均寿命每增加10％，GDP增加1.1％ 影响我国平均寿命的主要因素是婴幼儿的高死亡率和传染性疾病，主要发生在卫生投入少，卫生保健覆盖率低，公共卫生设施和系统不健全的农村地区。 要增加国民的平均寿命，必须扩大初级卫生保健的覆盖率和提高服务质量，降低婴儿死亡率、控制传染病和地方病流行、提高住院分娩率。

宏观健康管理策略（3） 投资和回报：中等花费的干预可以获取非常丰厚的健康回报： 通过改变人群生活方式来改变人群中危险因素的分布（如减少高血压人群）； 心血管病：群体降血压血脂是关键； 烟草：高税，全面禁止烟草广告； 持续采取政策措施； 加强国家科研机构对减少风险效益的评价。

健康管理服务方式有哪些?

生活方式管理服务方式（1） 系统收集个体健康相关信息 健康风险评估 健康风险控制 循环进行

系统收集个体健康相关的动态信息 生活方式管理服务方式（2） 定期体检，可根据个人的年龄、性别、工作特点设计有针对性的筛查项目 采集健康史，家族史，生活方式和精神压力资料 在随访时应收集健康管理计划的记录资料

健康风险评估 生活方式管理服务方式（3） 根据所收集的个人健康信息，对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。 数学模型基于人群预防医学研究证据 主要目的是帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助个体改掉不健康的习惯，制订个体化的健康干预措施并对其效果进行评价。

生活方式管理服务方式（3） 健康风险控制 根据个人的疾病危险因素，由健康管理师进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。例如，一位糖尿病高危个体，其除血糖偏高外，还有超重和吸烟等危险因素，因此除控制血糖外，还要减轻体重（膳食、体力活动）和戒烟。

生活方式管理服务方式（4） 美国许多大公司的工作场所都有生活方式管理的服务：wellness programs。一般包括以下服务：压力管理、戒烟、体重管理、脊背护理、工作场所安全、营养教育、健康体检、围产期照顾、婴儿照顾、心肺复苏术训练和急救措施 案例：美国银行6,000个退休员工 每六个月进行一次健康习惯问卷调查、健康风险评估、提供自我健康管理的材料。 结果显示：项目开展两年后健康风险指数下降了1/4，每个参与者每年节省的成本估计是＄200到＄300。

需求管理服务方式（1） 需求管理通常通过组合一系列的服务手段和工具，去影响和指导人们的医疗需求。 常见的方法有：24小时电话分诊服务、转诊服务、基于互联网的卫生信息数据库、健康课堂、服务预约等。 有的时候，需求管理还会以“守门人”的面目出现在疾病管理项目中。

需求管理服务方式（2） 电话分流服务帮助拨打者决定是否需要看医生。 大部分的电话分流和决策支持系统有病人信息、病人教育和各种医疗水平的建议指导。 电话分流服务需要护士24小时全天服务，采用临床决策树的软件来帮助接听电话的护士顺利完成决策支持和推荐选择的任务。

疾病管理服务方式 案例：糖尿病的疾病管理计划 该计划有200多名基层医师负责约15,000名糖尿病病人，为患者提供更好的糖尿病保健。 包括以下基本要素： 通过互联网对糖尿病人注册和更新资料； 循证指导糖尿病人自我保健，如血糖控制、视网膜筛选、足部保健、尿微量白蛋白筛选； 指导病人自我管理； 重新设计保健训练计划，鼓励病人集体参与； 糖尿病专家与基层医生一起看病人。

灾难性病伤管理服务方式 及时转诊 综合考虑各方面因素制订出适宜的医疗服务计划。 协调组织一支包含多种医学专科及综合业务能力的服务队伍，以有效应对可能出现的多种医疗服务需要。 最大程度地帮助病人进行自我管理。 患者及其家人和付费者都满意。

残疾管理服务方式 预防是残障管理的一个重要组成部分，通过训练职工如何正确地履行他们的工作职能可以避免受伤、疾病和残疾 。 为职工提供生活方式管理、需求管理和疾病管理 早期干预和尽早返工 残障管理 为残疾员工设计过渡性工作岗位 在工作场所应用人类优化工程学（Ergonomics）原理提高工作效率减少工作受伤风险 设立帮助员工计划（EAP） 现场康复门诊

回到前面的问题? 需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理在中国没有,有没有需求? 健康管理涉不涉及医疗服务？ 健康管理是否会干涉医生的治疗计划？和医生的职责有什么不同? …….

小结 （健康管理出现的背景） 20世纪科学技术的迅猛发展，医学和公共卫生的联手：人类比任何时候都更健康更长寿。 似乎健康领域的高技术回报开始走下坡路了。新药新手术新技术成本越来越大，对人类健康长寿的贡献越来越小。我们也许不再愿意化这么大的代价去恢复健康，而应该在维护健康和预防疾病上投资。 老龄化，传染病和慢性病的双重负担，环境恶化，我们每个人每个群体都处于健康风险之中，我们已经没有能力化这么大的代价去恢复健康。 二次世界大战后流行病学关于健康风险的大量研究（美国Framingham 心脏病研究和英国吸烟和肺癌关系研究等）为健康管理学的出现积累了大量的科学证据。管理科学和行为医学的发展也为健康管理学的出现提供了理论和实践基础。 20世纪末互联网的出现和信息产业的兴起为健康管理学的起飞安上了翅膀。

回到前面的问题? 需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理在中国没有,有没有需求? 回答：有大量的需求，尤其是在人民生活水平提高，医疗卫生体系不完善的今天。

回到前面的问题? 健康管理涉不涉及医疗服务？ 健康管理是否会干涉医生的治疗计划？和医生的职责有什么不同? 回答：涉及医疗服务，健康需求包括医疗服务 回答：不应干扰，应是互补

小结 健康管理师是从事健康的监测、分析、评估以及健康咨询、指导和健康干预等工作的专业人员。 健康管理3个步骤：了解健康,管理健康,改善健康。 健康管理4个基本功能： 1、健康的监测，2、分析和评估，3、健康咨询和指导，4、健康干预。 健康管理5个基本策略：生活方式管理,需求管理,疾病管理,灾难性病伤管理,残疾管理。 健康管理6个基本服务:体检,评估报告,咨询指导,随访,疾病管理,协调治疗。

参考资料 McAlearney AS, Population Health Management, Health Administration Press, Chicago, USA,2003 American College of Occupational and Environmental Medicine，Consensus opinion statement, available at http://www.acoem.org, accessed on Dec. 16,2005. American College of Occupational and Environmental Medicine, How companies consider value in health policy and design: results of survey of employer decision-making for health and productivity.ACOEM,2005 Burton WN, Conti DJ & al, The role of health risk factors and disease on worker productivity, J. Occup Environ Med. 41:863-77,1999. Harrison BD, Health and productivity management, think globally, available at, accessed on Dec. 16,2005. 健康风险评估与控制高层研讨会资料汇编,2005.

谢谢