與談人：蘇清泉/立法委員 中華民國醫師公會全聯會理事長 醫療糾紛處理研討會 專題演講(二)— 醫療糾紛處理及醫療事故補償法 (草案)之介紹 與談人：蘇清泉/立法委員 中華民國醫師公會全聯會理事長

報告大綱 壹、規劃背景 貳、規劃原則及法案審查過程 參、草案架構 肆、草案內容 伍、草案補償設計爭議點 陸、結語與展望

壹、規劃背景

台灣醫療環境危機 圖片來源：今周刊第776期2011/11/7 圖片來源：康健雜誌第164期 2012/07/01 圖片來源：遠見雜誌第340期 2014/09/29

國內醫療糾紛特性—三低一高 低起訴率 低定罪率 低課刑率 高偵查率 刑事鑑定結果多無疏失(綠色部分) 資料來源：衛生福利部

醫療訴訟案件類型分析 0.23% 2.21% 以刑事最高佔81% 資料來源：衛生福利部 16.46% 81.08%

醫界「五大皆空」推動醫療刑責合理化、明確化 醫界面臨－ 醫療糾紛「高偵查率、低定罪率」 「五大皆空」的困境 專科人力失衡的問題 推動「醫療刑責明確化、合理化」提出醫療法第82-1條修正案

配套措施：醫療糾紛解決機制 101年10月25日立法院社會福利及衛生環境委員會於併案審查醫療法第82-1條修正案時，通過臨時提案「基於保障病人及家屬之權益，兼顧病、醫、法三方共贏，爰要求行政院應在一個月內將『醫療糾紛處理及醫療事故補償法』送至立法院審查。」

貳、規劃原則及法案審查過程

規劃原則(一) 以「促進病人權益保障」為核心 納入二大面向為規範主軸： 「強化調解機制」 「提供及時補償」

規劃原則(二) 強化調解機制 希望藉由設計層層的過濾網，將醫療糾 紛最終的訴訟比率降至最低。 解決之首是提出醫院內的說明、溝通及 關懷機制，了解病人及其家屬的需要， 盡可能透過關懷協助來降低病方疑慮。

規劃原則(三) 強化調解機制 若病人及其家屬仍無法接受院方解釋，可 再透過「初步鑑定」機制，由公正第三人 對此事件給予初步評估，再決定下一步。 為了避免醫病雙方馬上進入漫長的訴訟程 序，草案中定有「調解前置」程序，其調 解精神係基於尊重雙方當事人意願，所留 一個溝通協商空間，相較於訴訟程序之對 立氛圍，調解前置較為和緩。

規劃原則(四) 提供及時補償 草案中所提的補償制度，係參考其 他國家的處理醫療糾紛的方式，即 所謂「不責難制度」，其主要目的 在於使受到醫療傷害之病人及其家 屬早日獲得補償，而無須等待漫長 的訴訟程序結果。

規劃原則(五) 期待達成目標： 維護醫病雙方權益，促進醫病關係 和諧 迅速解決彼此爭議，實現社會公平 正義 促進病人安全，提升醫療服務品質

法案審查過程(一) 立法院社會福利及衛生環境委員會第八屆第二會期於102年1月3日、102年1月7日及第三會期於102年4月1日、102年4月3日逐條審議「醫療糾紛處理法及醫療事故補償法」(草案)，初審(第一輪審查)條文計有35條通過，22條保留。

法案審查過程(二) 102年10月24日立法院第八屆第四會期衛環委員會繼續審查「醫療糾紛處理法及醫療事故補償法」(草案)及「醫療法第82-1條增修草案」，就初審第一輪保留條文進行第二輪逐條審議，本次會議共通過6條條文。

法案審查過程(三) 103年5月8日第8屆第5會期衛環委員會第23次全體委員會議，全案審查完竣，僅第26條規定關於補償基金之規定保留，於提交院會討論本法案前，須交由黨團協商。 103年5月29日黨團協商同意通過第26條加入「菸捐」作為補償基金之來源。

參、草案架構

肆、草案內容

第一章 總則 立法目的(§1) 醫療糾紛定義(§3) 醫療事故定義(§3) 保障病人就醫權益，增進醫病關係和諧，妥適處理醫療糾紛，改善醫療執業環境。 醫療糾紛定義(§3) 病人認醫療行為有不良結果，而應由醫事人員或醫療機構負責所生爭議。 醫療事故定義(§3) 醫療行為與病人發生死亡或重大傷害之結果，有因果關係或因果關係難以排除之情事。

第二章 醫療糾紛說明、溝通及關懷 醫療糾紛關懷服務 初步鑑定 病歷提供

醫療糾紛關懷服務(§4) 說明、溝通並提供協助及關懷服務 或其代理人 病人、家屬 醫療糾紛關懷小組 百床以上醫院設置 百床以下醫院設置 專業人員 診所及其他醫療機構委由 專業團體 說明、溝通並提供協助及關懷服務

病歷提供(§5) 病歷請求權 費用負擔 原則：資料複製所需費用請求人負擔 但醫療糾紛案調解成立後：醫療機構負擔 個人病歷、各項檢查報告及健保醫令清單等資料複製本 病人、家屬或其代理人

現行醫療法即有病患取得病歷之相關規定 現行醫療法即有規定取得病歷之規定，配合醫糾法(草案)第5條之規定，應可完善病人取得取得資料之權益。 根據現行醫療法，民眾有「完整病歷」（全本病歷）之請求權： 第71條--醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。 第74條--醫院、診所診治病人時，得依需要，並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意，商洽病人原診治之醫院、診所，提供病歷摘要及各種檢查報告資料。原診治之醫院、診所不得拒絕；其所需工本費，由病人負擔。 現行醫療法即有規定取得病歷之規定，配合醫糾法(草案)第5條之規定，應可完善病人取得取得資料之權益。 病歷竄改：刑法偽造文書刑責規範。 非如部分團體所言病歷之取得如此困難及不透明。

初步鑑定(§7) 中央主管機關應自行或委託專業機構或團體辦理初步鑑定 病人、家屬或其代理人得檢具病歷複製本並支付費用，申請初步鑑定 鑑定內容 醫療行為與不良結果有無具有因果關係 醫療行為有無符合醫療常規 處理原則 公正、客觀、雙向匿名方式

初步鑑定應以「病歷」鑑定為主 調解之目的在於迅速、簡便之解決糾紛。 初步鑑定應以「病歷」鑑定為主，便可協助病患瞭解病歷記載內容，卻又無須做過多時間金錢的耗費。

第三章 醫療糾紛爭議調解 糾紛 醫療 關懷 院內 調解 爭議

現行醫療糾紛處理方式

醫療糾紛採「強制調解」之優點 建立多元管道解決醫療糾紛。 期以減少訟源及社會成本支出，緩和醫病對立關係。

第三章 醫療糾紛爭議調解(一) 「強化調解機制」重要原則 建立調解先行原則 ，包含： 提起民事訴訟前，應先經調解（§11） 刑事訴訟中的案件，包含公訴、自訴、告訴乃論等罪，檢察官或法官應函請或移付管轄之調解會先行調解，但經被害人、告訴人或自訴人明示不同意者，不在此限（§12）

第三章 醫療糾紛爭議調解(二) 醫療糾紛爭議調解會(§8-§9) 設置：直轄市、縣(市)主管機關應設醫療糾紛爭議調解會。 權責：辦理所轄醫事人員、醫療機構與病人間醫療糾紛之調解。 組成：醫學、法律或其他專業知識及素孚信望之公正人士9-27人。

第三章 醫療糾紛爭議調解(二) 醫療糾紛爭議調解會(§18-19) 得要求主管機關蒐集相關資料。(病歷、診療紀錄、簿據、醫療費用成本等文件) 得邀請醫學、法律專家或其他專業機構、人員列席陳述參考意見。 得依當事人請求申請初步鑑定。 調解過程遇有強暴脅迫或其他涉嫌犯罪行為，得商請警察機關到場依法處理。

第三章 醫療糾紛爭議調解(三) 到場義務(§16、§17) 醫療機構或醫事人員經調解會通知到場進行調解者，無正當理由不得拒絕到場。 醫療機構不得有禁止或妨礙所屬醫事人員進行或成立調解之行為或措施。 違者處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰(§56) 當事人無正當理由於調解期日不到場者，視為調解不成立。

第三章 醫療糾紛爭議調解(四) 調解效力(一)－調解不成立 調解會應即作成調解不成立證明書 刑事訴訟：檢察官函請或法院移付調解之事件，應即報陳檢察官或法官，並檢還全部卷證。 民事訴訟：調解不成立非因申請人均不出席所致者，調解申請人提出之民事訴訟暫免納裁判費。

第三章 醫療糾紛爭議調解(四) 調解效力(一)－調解成立 調解會應即作成調解成立證明書送管轄法院核定。 刑事訴訟 告訴乃論事件不得提起告訴或自訴，若於偵查中或第一審辯論終結前調解成立，記載當事人同意撤回意旨經核定者，視為調解成立時撤回告訴或自訴。

第三章 醫療糾紛爭議調解(四) 調解效力(一)－調解成立 民事訴訟 經法院核定之調解與民事確定判決有同一效力。 當事人不得再行起訴，如已繫屬法院，視為訴訟終結，原告得向法院聲請退還已繳裁判費三分之二。

「道歉法則」值得贊同(一) 醫糾法(草案)第6條：「依本章規定進行說明、溝通、提供協助或關懷服務過程中，醫事人員或其代理人所為遺憾、道歉或相類似之陳述，不得採為相關訴訟之證據或裁判基礎。」 醫糾法(草案)第21條：「Ⅰ調解程序中，調解委員所為之勸導，當事人所為之遺憾、道歉或其他相類似陳述，不得採為本案刑事訴訟之證據。Ⅱ調解程序中，調解委員所為之勸導，當事人所為之陳述或讓步，於調解不成立後之本案民事訴訟，不得採為裁判之基礎。Ⅲ同一原因事實之醫療糾紛事件，一方當事人分別與多數之他方當事人進行調解時，當事人於一案調解中所為之陳述、讓步及調解結果，非經其同意，不得於另案調解中洩漏或引用。」

「道歉法則」值得贊同(二) 遺憾、道歉或相類似陳述（採納apology law之精神），不得採為相關訴訟或裁判基礎，促進真相發現及調解成立之機會。 贊同引進美國道歉法(Apology Law)，將「道歉」加入證據排除範圍，不但能鼓勵醫師在發生醫師爭議時先以關心的態度了解病患之需求。

第四章 醫療事故補償

各國醫療事故補償制度 美國：有條件無過失補償制度 紐西蘭：廣泛無過失補償制度 瑞典：全面無過失補償制度 英國：醫療傷害補償計畫 美國提出「醫療錯誤揭露及補償法案」；紐西蘭1972年制定「意外傷害無過失補償制度」；瑞典1975年開始實施「病人賠償保險制度」；英國1995年成立「國家健康服務訴訟機關」；日本2009年起由評鑑機構負責執行「產科醫療補償制度」等

美國有條件無過失補償制度 針對產科新生兒無可避免的神經性傷害（以維吉尼亞州為例） 無須舉證因果關係與醫療過失 賠償金來自於所有接生醫師，自由意願參加 接受賠償金者，排除法庭侵權訴訟 審定補償作業時間，約90天

紐西蘭廣泛無過失補償制度 補償範疇以醫療不幸與醫療錯誤所造成的傷害 1972年設立時，2005年為鼓勵醫療人員早期通報，改成全面無過失制度 財源：稅金與醫療院所繳納之保險金 可請求非金錢補償與法院訴訟 審定補償金作業時間，通常為三個月內， 屬於醫療錯誤之情事，可能達一年

瑞典無過失補償制度 瑞典是公醫為主之醫療體系 1997年設立，即採無過失補償制度 財源：公務預算（稅收）為主 仍可採法院訴訟（但因各種福利保障制度佳，很少透過訴訟處理醫療糾紛） 審定補償金作業時間，平均6個月

英國醫療傷害補償計畫 英國主要係透過國家健康服務計畫（NHS），維護國民健康及醫療 1995年於該計畫下，設立國家健康服務訴訟機關（NHSLA），專責醫療糾紛 財源：由醫療機構依評定費率繳費開立共同基金帳戶 接受補償金者不得提起訴訟 仍須舉證因果關係

醫療事故補償(一) 草案規劃補償基金來源(§32) 基金分擔比例(§33) 醫療（事）機構及醫事人員繳納之醫療風險分擔金、政府預算撥充、菸品健康福利捐、捐贈收入、基金孳息收入、其他收入。 基金分擔比例(§33) 政府預算撥充不超過基金總額百分之三十 醫療風險分擔金 第一年：醫療費用總額千分之一 第二年起：視情形於醫療費用總額千分之三以內調整比率。

醫療事故補償(二) 申請補償之資格 補償範圍 參加全民健保之保險對象有申請補償之資格，非保險對象者依互惠原則，中華民國人民得在該國或地區享同等權利者為限得申請補償。(§49) 補償範圍 針對醫療事故屬於與醫療行為因果關係無法排除者為補償給付原則(§38) 補大不補小，補償給付限於死亡、重大傷害給付二類。(§35)

醫療事故補償(三) 迅速審定補償，原則上於三個月內完成。(§37) 補償給付申請，與民事訴訟、刑事自訴或告訴原則不得併行之機制(§38-§39) 代位追償設計(§40) 非告訴乃論且非補償後另行提起訴訟之刑事案件經法院判決認定應由醫事人員負責者，就同一醫療事故視為損害賠償金額之一部，由國家向醫療機構或醫事人員追償。

補償制度先驅計畫 《鼓勵醫療機構辦理生育事故爭議事件試辦計畫》101.1.1-103.12.31 計畫開辦以來，產科相關委託鑑定案件數大幅減少，由100年的30件，降到試辦後平均1年8.5件（下降約72%），生育醫療訴訟明顯減少。 《鼓勵醫療機構妥善處理手術及麻醉事故爭議事件試辦計畫》103.1.1-104-12.31 由於外科占醫療糾紛約三分之一，鑒於生育事故爭議事件試辦計畫的成功經驗，試辦範圍擴大至重大手術及麻醉事故案件。

第五章 醫療事件通報、調查、分析及公布 避免醫療體系再度犯錯，要求醫療機構對於醫療糾紛或醫療事故應提出改善方案，以免相類事故重複發生。(§50、§52) 由行政機關公布醫療糾紛與事故統計分析、重大病安事故調查結果及分析原因，使其他醫療機構獲得學習，避免發生同一錯誤。(§51、§53)

伍、草案補償設計爭議點

草案補償設計爭議點(一) 我國是否適合採行補償制度？ 不責難制度由北歐、紐西蘭等福利制度完善之國家開始推行，且紐西蘭係由法律強制全體國民直接或間接繳交保費，醫療意外補助經費由繳交之保費及政府補助款所成之帳戶支應，由全民負擔，與行政院草案第26條要求醫界與政府負擔並不相同。 我國社會福利未若北歐國家完備，並未有完善之社會福利做後盾，採取補償制度之經費及人力是否足夠支應，應審慎研議及考量。

草案補償設計爭議點(二) 補償之對象及範圍應有所限制 資金規模大小與補償之範圍與對象成正比，補償範圍越大，則需要越多資金方可支應。 補償要件不可無限上綱，若適用所有因為接受醫療行為而受有死傷之病患，這樣就是變相的要求醫師一定要醫好、醫活所有的病患，醫師是人不是神，所以必須設下「排除條款」排除不應予補償者。

草案補償設計爭議點(三) 補償基金來源比例 基金來源主要存有下列三項爭議： 資金來源為何； 政府與醫界之出資比例； 是否由健保總額支應。

草案補償設計爭議點(三) 補償基金來源比例 醫療事故補償制度→分擔醫療風險。 醫療事故之風險除醫事人員可能造成損害之風險外，其他風險皆非醫事人員所造成，可能是因為病患本身體質、疾病本身未可測之風險或是醫療行為之侷限性等因素造成之醫療上必然存在之風險。 考量補償基金之分擔來源及其比例應從國家、病患與醫事人員三塊思考分別所應負擔之比例。

草案補償設計爭議點(四) 補償基金來源比例 醫療機構及醫事人員繳納之醫療風險分擔金，各科別風險不同，如何合理計算合理分擔比例，同時避免加劇五大皆空問題? 若單由健保總額計算其所應繳納之基數，實際上並非所有醫療機構皆為健保特約，非健保特約者如何計算應繳交費用？

陸、結語與展望 草案設計仍有諸多爭議，全面的補償制度並非一蹴可及，建議先從以下面向努力： 提高各地調解及調處功能，發展各地調解特色與模式，有效減少醫療糾紛訴訟，減輕醫事人員壓力。 透過「小規模推動及試辦方式」逐步推展補償制度，從中汲取寶貴經驗並調整方向，作為未來法案制訂的參考。 汲取經驗、逐步推展，真正落實成為符合各界期待，醫病法三贏的法案。

請讓醫事人員能在合理的環境 安 心 執 業 別讓所有的醫事人員 時時要擔心白袍可能會換成牢服... 圖片出處:醫聲論壇

報告結束 謝謝指教