肺癌的药物治疗和分期治疗模式 安徽医科大学第一附属医院肿瘤科 顾康生

主要内容 化疗适应证及原则 非小细胞肺癌药物治疗 晚期患者化疗 辅助化疗 新辅助化疗 靶向治疗 小细胞肺癌药物治疗 肺癌的分期治疗模式

化疗适应证及原则

化疗的适应证 美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况（PS）评分≤2分或（KPS）>60分。 重要脏器功能可耐受化疗。 对于SCLC的化疗，PS评分可放宽到3分。鼓励患者参加临床试验。

Karnofsky评分法 正常，无症状和体征 100 能进行正常活动，有轻微症状和体 90 勉强进行正常活动，有一些症状或体征 80 生活能自理，但不能维持正常生活和工作 70 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助 60 常需要人照料 50 生活不能自理，需要特别照顾和帮助 40 生活严重不能自理 30 病重，需要住院和积极的支持治疗 20 重危，临近死亡 10 死亡

Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，5分法） 正常活动 症状轻，生活自在，能从事轻体力活动 1 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50% 2 症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活能够自理 3 病重卧床不起 4 死亡 5

化疗的原则 KPS功能状态评分<60分或ECOG PS>2分的患者不宜进行化疗。 白细胞<3.0×109/L ，中性粒细胞<1.5×109/L，血小板<6×109/L，红细胞<2×1012/L，血红蛋白<8.0 g/dl的患者原则上不宜化疗。 患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。

在化疗过程中，如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病情恶化者，应当停止原方案治疗，酌情选用其他化疗方案或治疗方式；出现3级以上（包括3级）不良反应，对患者生命有明显威胁时，应当停药，并在下次治疗时改用其他方案。 必须强调治疗方案的规范化和个体化；必须遵循化疗的基本原则和要求。 化疗的疗效评价按照RECIST标准进行。

非小细胞肺癌药物治疗

晚期NSCLC的药物治疗-一线治疗 治疗前要求 治疗药物选择 首先明确组织病理类型 条件允许应检测EGFR突变及ALK融合基因表达

非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物 药物 剂量（mg） 用药时间 血管内皮抑素   15 第1-14天，21d为 1个周期 靶向治疗药物 吉非替尼 250 1次/d 厄洛替尼 150 埃克替尼 125 3次/d 克唑替尼 2次/d

非小细胞肺癌常用的一线化疗方案 化疗方案 剂量 用药时间 时间及周期 NP方案 长春瑞滨 顺铂 25mg/㎡ 75-80mg/㎡ 第1、8天   25mg/㎡ 75-80mg/㎡ 第1、8天 第1天 21d为1个周期， 4-6个周期 TP方案 紫杉醇 顺铂或卡铂 卡铂 135-175mg/㎡ 75mg/㎡ AUC=5-6 GP方案 吉西他滨 1000-1250mg/㎡ DP方案 多西他赛 AUC=5~6 21d为1个周期 AP方案 培美曲塞 （非鳞癌） 500mg/㎡

晚期NSCLC治疗关注点 腺癌患者，首选培美曲塞联合铂类方案，在此基础上，有条件者，可联合贝伐单抗。 非腺癌患者，选择吉西他滨或紫杉类或长春瑞滨联合铂类方案，可在此基础上联合血管内皮抑素。 一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。 目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌）；对于EGFR基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）进行维持治疗。

晚期NSCLC治疗-二线治疗 二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。 EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI。 对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。

非小细胞肺癌常用的二线化疗方案 化疗方案 剂量（mg/㎡） 用药时间 时间及周期 多西他赛 75 第1天 21d为1个周期 培美曲塞（非鳞癌） 500

晚期NSCLC治疗-三线治疗 可选择EGFR-TKI或参加临床试验。

局部晚期NSCLC治疗 不能手术切除的局部晚期NSCLC患者的药物治疗：推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯化放疗，化疗药物方案为EP方案（足叶乙甙+铂类）、NP方案（长春瑞滨+铂类）和含紫杉类方案。

术后辅助化疗 完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，推荐含铂两药方案术后辅助化疗4个周期，方案选择同晚期患者。 具有高危险因素的lB期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括：分化差、神经内分泌、（除外分化好的神经内分泌癌）、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径>4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。 辅助化疗一般在术后3-4周开始，患者术后体力状况需基本恢复正常。

新辅助化疗 对可切除的Ⅲ期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。 化疗方案选择同晚期患者。 手术一般在化疗结束后2-4周进行。

小细胞肺癌药物治疗

SCLC的药物治疗 I期SCLC患者推荐手术联合化疗。 II/III期行化放疗联合。 IV期以化疗为主的综合治疗。 一线化疗方案推荐EP方案、EC方案，IV期可选用lP方案（顺铂+伊立替康）或IC方案（卡铂+伊立替康）。 3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。

小细胞肺癌常用的化疗方案 化疗方案 剂量 用药时间 时间及周期 EP方案 足叶乙苷 顺铂 100mg/㎡ 75-80/㎡ 第1~3天 第1天   100mg/㎡ 75-80/㎡ 第1~3天 第1天 21天为1个周期 4~6个周期 EC方案 卡铂 100/㎡ AUC=5~6 IP方案 伊立替康 60/㎡ 第1、8、15天 65/㎡ 30/㎡ 第1、8天 IC方案 50/㎡ AUC=5

NSCLC的分期治疗模式

NSCLC的分期治疗模式-I期 首选外科手术治疗，包括肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，可采用VATS或开胸等术式； 对于高龄或低肺功能的部分lA期NSCLC患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术； 完全切除的IA、IB期NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。但具有高危险因素的IB期患者可以选择性进行辅助化疗； 切缘阳性的I期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗； 对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗。

NSCLC的分期治疗模式-II期 首选外科手术治疗，解剖性肺切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术； 对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术； 完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推荐术后辅助化疗； 当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2 cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5 cm； 切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。

NSCLC的分期治疗模式-III期可切除者 Ｎ2期NSCLC患者，影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大并且直径＜3cm或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且估计能完全切除的病例，应接受以外科手术治疗为主的综合治疗；有条件的医院推荐行PET/CT、EBUS-TBNA检查，明确N2分期后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。 N2NSCLC患者，对于纵隔淋巴结融合、固定的患者，估计不能完全切除的病例，应行同步化放疗、或诱导化疗+/-放疗；治疗后降期特别是降至N0、且经重新分期评估排除远处转移者，结合患者的机体状况，推荐手术治疗。

NSCLC的分期治疗模式-III期可切除者 一些T4N0～1期的NSCLC患者： 相同肺叶内存在卫星结节的患者：首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后进行辅助化疗。 其他可切除的T4N0～1期NSCLC患者：可酌情新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行同步放化疗或序贯放化疗。 肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议可考虑先行术前新辅助同步放化疗，经再评估有手术指征的患者给予手术治疗和术后辅助化疗；对于不能手术的肺上沟瘤，则行根治性放疗联合化疗。

NSCLC的分期治疗模式-III期不可切除者 影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC；T4N2-3的患者； 不可切除的局部晚期NSCLC首选治疗为同步化放疗；

NSCLC的分期治疗模式-IV期 Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行病理类型和EGFR和ALK基因的检测，根据EGFR和ALK基因状况决定相应的治疗策略。 Ⅳ期NSCLC以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。

孤立性转移的治疗 孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。 孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。 对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。

Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗 EGFR基因敏感突变的患者推荐EGFR-TKI 一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。 EGFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知的患者，如果PS评分为0-1分，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。有效者可考虑维持化疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。 突变状况未知，如PS>2分，或年龄超过75岁以上或不愿接受化疗者，可试用TKI进行治疗。

目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。 二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。 PS评分>2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。 在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。

SCLC的分期治疗模式 I期SCLC患者：手术+辅助化疗（EP方案或EC方案，4-6个周期）。术后推荐行预防性脑照射( PCI). Ⅱ-Ⅲ期SCLC患者：化、放疗联合。(1)可选择序贯或同步化放疗；(2)序贯治疗推荐2个周期诱导化疗后同步化放疗；(3)达到疾病控制者，推荐行PCI。 Ⅳ期SCLC患者：化疗为主的综合治疗。一线推荐EP方案或EC方案、lP方案、IC方案。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。化疗有效患者建议行PCI。

谢谢