我们应该学会科学地投资健康 We should learn how to invest in health scientifically 黄建始(Jesse Huang), MB，MHPE，MPH，MBA 中国医学科学院/协和医科大学院校长助理 公共卫生学院院长/流行病学特聘教授/博士生导师 Pumcjesse@yahoo.com.cn

我将讨论．．． 我们已经知道健康投资对经济发展的重要性 证据显示我们还不会科学地进行健康投资 为什么不会科学地进行健康投资？ 现行政策的可能后果是什么? 我们应该学习如何科学地进行健康投资

１．健康投资对经济发展的重要性 美国研究(Jamison等）: 延长一年期望寿命可以增加人均GDP4%. 1960-1990年经济增长的10%-15%归因于成人死亡率的下降. GNP增长的10%到15%也许可以归于健康改善.DCP2

健康投资对经济发展的重要性 健康在中国的经济起飞中起了关键的作用 1978-98经济高速发展:资本贡献28%, 技术进步和效率提升贡献3%, 其余都是劳动力的贡献(69%) 劳动力是怎么贡献的呢? 南方周末2006817C23

   才能 经济增长模型和人口学转变 经济奇迹 其他转变因素 人口学分红 持续增长 1945 1960 大约时间线 2010 2025 收入增长率 其他转变因素 经济奇迹 人口学分红 年轻人口负担 持续增长 1945 1960 大约时间线 2010 2025 Bloom, D , J. Williamson, and Canning, D. Rand Reports, World Bank Report

人均GDP和人均寿命高度相关 Source: Wang, Shaoguan, Comparitive Studies, #7,2003

Life Expectancy, China, 1960-2001 Source: Wang, Shaoguan, Comparitive Studies, #7,2003

2001年不同收入水平国家的人均卫生支出   数据来源：《世界发展指数2004》世界银行

劳动力是怎么贡献的呢? 计划生育前十年比后十年多了5千万人（人多）。 30年的健康积累:平均寿命1949到1981年间从35岁增长到67.9岁(约33岁)。（有经验） 30年的健康成就:基本控制主要传染病.研究表明国民经济增加的20％靠减少发病率／死亡率以及由此而增加的劳动力所获得。（少病） 20年的健康牺牲:在同等经济水平国家中，我国卫生支出占GDP的比例非常小。（少支出）

ＳＡＲＳ后政府投入117亿元解决国家／省ＣＤＣ的硬件，投资114亿元来建设医疗救治网。 ２．证据显示我们还不会科学地进行健康投资 ＳＡＲＳ后政府投入117亿元解决国家／省ＣＤＣ的硬件，投资114亿元来建设医疗救治网。 所有的疾病都是地区性的，最需要的第一线反而最不受重视； 控制传染病，软件比硬件更重要，反而不受重视； 建立公共卫生体系，国民健康素质提高最重要，几乎不投资；

我们还不会科学地进行健康投资 保证健康的劳动力，预防比医疗更重要，反而不受重视。 人口健康资源对经济发展很重要，但几十年既不清楚今天也没列入议事日程。 政府科研经费支持偏重于基础和临床研究。 新农合只报销大病：客观鼓励农民小病拖成大病 科研投入重治病忘记健康投资

我们还不会科学地进行健康投资 急需面对的国民（包括部分专家和决策者）健康素质问题的反映： SARS期间部分地区滥用消毒方法对身体的危害和对环境的污染，滥用激素、干扰素、抗病毒药和中药造成的后遗症， 迷信所谓的“专家权威”，“拍脑袋决策”，未经科学论证匆忙上马建设其实并不需要的“传染病医院/公共卫生中心”带来的极大资源浪费。

我们还不会科学地进行健康投资 急需面对的国民（包括部分专家和决策者）健康素质问题的反映： SARS之后未经论证草率建设不合标准的疾病预防控制中心楼房以致通不过验收， 对高致病性禽流感的过度反应，如要求各部门日夜值班并执行零报告制度, 给家禽打疫苗,大量囤积个别抗病毒药物， 至今对SARS还是“非典”没有统一说法，

我们还不会科学地进行健康投资 急需面对的国民（包括部分专家和决策者）健康素质问题的反映： 政府职能部门和企业推广学生喝牛奶 对所谓“致癌物”的草木皆兵 不科学的所谓健康信息/保健品泛滥成灾 对违犯医学常识的“打吊针”滥用视而不见。 用没有客观事实支持的“看病难,看病贵”来概括全国的医疗现状。 治标不治本的平价医院和药品降价…

3.为什么不会科学地进行健康投资？ 公共卫生/宏观健康投资决策往往是根据短期需求来进行,不是依据长期研究的成果。 公共卫生/宏观健康投资决策常常是围绕危机、热点问题和有组织利益集团的关注点而进行的。 国内对卫生领域的政策研究基本上都集中在医疗保障、医疗机构改革和社区筹资与组织等方面，较少开展公共卫生政策研究，有质量的公共卫生体系建设的研究更是少得可怜。

为什么不会科学地进行健康投资？ 公共卫生基线资料不系统、不全面（到今天，我们还没有一个经得起推敲的、全国性的出生和死亡统计系统，也没有全国性的人群肿瘤发病注册系统。在这点上，中国比美国落后了至少半个世纪。），有质量的研究成果（科学证据）少之又少，循证决策从何谈起？ 公共卫生/宏观健康投资决策者并没有意识到循证公共卫生决策的重要性，也没有掌握循证公共卫生决策的知识和技能。

4.现行政策的可能后果是什么? 没有健康，经济、社会、资源和环境保护的协调发展是不可能的? 2个故事 中国要可持续发展必须从劳动力密集型经济向技术密集型经济转型

先讲一个真实的故事 再讲一个并非耸人听闻的故事

一个真实的故事 2002年底我回国找工作时应邀做了一个”生物恐怖离我们有多远”的讲座，其中描述的一个故事不幸和一个多月后发生的事有许多惊人的相似之处 “金秋送爽，正是观看球赛的大好时光。星期天下午3点，南方某市大型露天赛场，数千球迷正沉浸在激烈的比赛中。 空中有一架小型飞机拉着一条巨大的气球标语，为当地一家房地产公司做广告。（谁也没注意到飞机上掉下一些白色的粉末）

一个真实的故事 星期一晚上开始，市内几家大医院的急诊室都陆续来了不少症状相似的病人。高烧，咳嗽，气促，全身无力。有的是一家人都病了。有几个昨天还很正常看球赛的小伙子因呼吸困难须人工插管用呼吸机。很奇怪，所有的病人都看了昨天的球赛 病人还是不断到来，可是医院已经连加床的地方都没有了。已经有两个病人死了。媒体报道引起全城恐慌。当卫生当局知道是炭疽爆发时，发现市里现有抗菌素远远不够。抢救病人的人工呼吸机也十分短缺。

一个真实的故事 我们当中不少人恐怕还对2003年5月的北京情景记忆犹新: 当时, SARS肆虐北京. 闹市区几乎看不到人, 高速公路也没见几辆车. 宽敞的首都机场空荡荡, 豪华的高级宾馆没人住. 一直是车水马龙, 热气腾腾的中国首都这时是一片寂静。

2003年5月3日,北京长安街

这个场面在不远的将来 有无可能重现？

一个并非耸人听闻的故事 2013年6月初，全球变暖达到一个新的高峰。 连续一周，中国各大城市出现反常的高温。市民们因为天热，睡不着， 各处掀起起了“万众一心修长城”大高潮，每天晚上都有许多人在打麻将。 因为最近股市又现牛市，全民在炒股。海外金融大鳄再次兴风作浪，掀起上海深圳金融风暴，熊市让许多人破产。跳楼的有，但更多的是中风和心肌梗塞。

一个并非耸人听闻的故事 京、沪、津、渝和羊城从六月初开始医院中风和心梗病人剧增,六月中旬大小医院都已经连加床的地方也没有了。 情况继续恶化， 差不多每三家就有一个中风或心梗病人。病人中不少是医生，累的出现中风或心梗病。 朝气蓬勃充满生机的中国城市几乎瘫痪了：到处一片混乱，高价也雇不到护理人员。许多人没有办法，只好请假在家照顾中风和心梗的亲人，大多数企业和政府机构因此没法正常运转。 还有……

我真的很不想看到上面的情景发生 然而这不是完全没有可能的。 现在中国有人类有历史以来最庞大的中风和心肌梗塞的高危人群，目前大部分高危人群的危险都没有得到很好的评估和控制，许多人都因此过早地离开了我们。 我们每天都能不时听到这类不愿意听到的消息：王均瑶,高秀敏,候耀文… 我们没有理由放任上面的假想情景有变成现实的任何可能发生。

第一个故事告诉我们: 如果不能保障国民健康,经济繁荣是建立在沙堆上的,不能满足现代人的需求。其实历史早就有警示： 发达国家工业革命后相当一段时间缺乏社会协调发展，不能实现人口城市化，其原因就是工业革命带来经济发展但没有带来健康保障。

第一个故事告诉我们: 1853年,英国三个城市光死于急性传染病霍乱的就高达10，675人。 1854年, 伦敦一条街附近曾经出现两周内死500多人的悲剧。 悲剧迫使人类学习。于是传染病控制，检疫，免疫接种，安全用水和污物处理等技术出现了，保障国民健康的体系使城市首次在历史上成为比农村更健康的居住地。

第二个故事告诉我们: 保障健康的体系必须与时俱进，传染病控制了，新的健康威胁还会出现。 发展经济不能忽视投资健康， 否则不但不能满足现代人的需求还要损害后代人满足需求的能力。

健康和生产力管理 是保证可持续发展值得重视的选择 为什么中国的可持续发展必须从劳动力密集型经济向知识技术密集型经济转型? 因为今天的世界经济是知识经济,实力来自知识和创新 因为我国已经没有没有人口红利了 .独生子女政策后,出生率已降到1.8%,人口增长率已降到不到1% 拥有1.5亿富余农民人口的中国从2004年开始出现劳动力短缺 未来十年民工短缺将严重威胁中国经济的发展. 南方周末2006817C23

5.我们应该学习如何科学地进行健康投资 思维转变 体制改革 细节着手 长远规划

思维要转变 从投资“诊断和治疗”系统到投资健康维护和管理系统。从注重疾病诊治到对生命全过程的健康监测、疾病控制，重预防，上医治未病。 投资科学证据研究，据此进行健康投资。

完全健康 绝对死亡 健康,低健康风险,高风险，疾病与损伤,濒死 出现临床症状（疾病） 卫生资源 严重 1% 疾病 70% 高危险状态（早期病理改变） 19% 慢性病 中危险状态 80% 30% 相对健康/一般小病 低危险状态

从上图可以看出 人群中最不健康的1%人口用了30%医疗卫生费用 ，最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的医疗卫生费用。 最健康的70%人口只用了10%的医疗卫生费用。 然而我们不能保证自己永远健康，我们每个人都有机会成为最不健康的1%或患慢性病的19%。 我们最需要的不是主要为不健康的病人服务的昂贵的“诊断和治疗”系统。 我们迫切需要的是健康维护和管理系统。

思维要转变 希波克拉底曾说过：事实上有两种东西：科学和看法。科学带来知识，而看法只能带来无知。 在现实生活中许多事情是根据个别官员或部分专家的看法来决定的，光凭个人和部分人的看法做决策是十分危险的。 用科学证据来支持宏观健康投资决策，制定和执行有关项目,可以提高项目和决策的质量，避免有限的资源不必要的浪费,预防决策失误带来的危害。

思维要转变 在决策者权利大、责任小的体制下，循证决策十分重要。 经过对“大跃进”和“文化大革命”的沉痛反思，我们完成了从官员拍脑袋决策到专家参与决策的关键一步。 光靠专家参与决策是远远不够的。专家学者也是人，也有局限性。 依靠科学证据决策不但可以使我们少犯许多愚蠢、幼稚的错误，还有利于提高宏观健康投资的回报。

体制要改革 宏观健康投资涉及面广，要求人人参与，人人享有。 国务院里有二十几个部委/职能部门涉及健康，由于缺乏一个权威的机构来组织、协调和处理，当出现涉及多部门的突发公共卫生事件时，如2005年夏季的人猪链球菌感染事件和最近的禽流感疫情，就容易出现沟通不畅、协调缺失的现象。

体制要改革 由于体制上缺乏统一协调机构，加上现有政府人事和财务管理上诸多不利于公共卫生/宏观健康投资的条条框框，以及法律在许多重大健康问题中的缺位，这几年每当出现重大传染病疫情时（如2003年的SARS和2005年的禽流感），就不得不由国家领导人亲自出马。 这不但严重冲击了国家正常的工作，极大地浪费了宝贵的国家领导资源，也极大地浪费了国家总体健康资源。 政府，社会，个人的潜力都有很大的空间。

体制要改革 设置高于各部委的国家级权威机构，统一协调健康投资。 研究如何充分发挥政府，社会，个人的积极性。

从细节着手 中国第一个五年计划就开始调查水矿等资源，但今天我们还搞不清中国的人口与健康资源！ 设计和启动中国公共卫生/健康投资数字化工程，建设国家人口与生命统计数据系统（出生和死亡）、国家肿瘤发病登记系统，完善并整合现有的各种人口和健康数据库。

从细节着手 平均寿命每增加10％，GDP增加1.1％ 婴幼儿的高死亡率和传染性疾病 是影响我国平均寿命的主要因素,主要发生在卫生投入少，卫生保健覆盖率低，公共卫生设施和系统不健全的农村地区。 如何增加平均寿命:投资健康，扩大初级卫生保健的覆盖率和提高服务质量，降低婴儿死亡率、控制传染病和地方病流行、提高住院分娩率。

从细节着手 WHO：投资和回报：中等花费的干预可以获取非常丰厚的健康回报： 通过改变人群生活方式来改变人群中危险因素的分布（如减少高血压人群）； 心血管病：群体降血压血脂是关键； 烟草：高税，全面禁止烟草广告； 持续采取政策措施； 加强国家科研机构对减少风险效益的评价。

从长远规划 从中国可持续发展的高度来规划健康投资/健康管理，减少健康资源的浪费，增加健康资源的价值。 从能力上下工夫，提升决策者的健康投资水平。 在机制上赋权于专业人员，大力开展实用公共卫生/健康投资研究、循证决策，避免所谓的“专家决策”。

从长远规划 采取有力措施提高全民的健康素质，是科学健康投资的根本。 在我国经济实力已经能够承担全民初级医疗保健的今天，应该认真考虑建立覆盖全国人民的、统一的医疗保障体制，提供最基本的公共卫生服务，如开展健康教育，提供计划生育和营养等人人应知的医学科学信息，提倡和鼓励健康的生活方式与习惯，提供环境和安全保护（包括水、食品、道路、输血和医疗安全等），提供预防医学服务如计划免疫接种、学校健康保健服务、计划生育和营养服务、结核病和艾滋病的预防与治疗，以及孕产妇和儿童基本保健服务等。

谢谢