盆腔器官脱垂的治疗 郑州大学第三附属医院妇产科 王鲁文

女性盆底功能障碍性疾病 (Pelvic Floor Dysfunction, PFD) 盆底支持结构损伤、缺陷导致功能障碍 主要问题: 压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI） 盆腔器官脱垂（pelvic organs prolapse, POP） 20世纪90年代影响人类健康五大疾病之一

盆腔器官膨出（POP) 荷兰一城镇4585岁2750名妇女问卷和查体，发现该人群中40%女性患有ⅡⅣ度POP；

盆腔器官膨出 较高手术几率的疾病 美国≥50岁妇女经年龄调整后的行盆腔器官膨出手术的几率为2.7～3.3次/1000妇女； 英国：需入院治疗的盆腔器官膨出的年发病率2/1000妇女年。 （胆囊切除术1.6次/1000人，包括男/女） 较高手术几率的疾病

脱垂的流行病学 1979-1997年间，在美国已实施200,000 例脱垂修复手术1 患病风险比率为1:10 2 在美国，用于盆腔器官脱垂(POP)手术的治疗费用已超过十亿美金3 也许一些POP患者未能被正确诊断2 Shull BL. Pelvic organ prolapse: anterior, superior, and posterior vaginal segment defects. Am J Obstet and Gynecol 1999; July 181(1):6-11 1 Shull B. Am J Obstet and Gynecol 1999;181:6-11 2 Clark et al. Am J Obstet and Gynecol 2003;189:1261-67 3 Subak et al. Obstet Gynecol 2002;98:646-51

脏器脱垂症状 阴道口有组织物脱出或堵塞 盆腔压迫感和坠胀感 脱垂组织出现疼痛、糜烂、出血 随脱垂程度增加，盆腔不适和自觉阴道有明显突出物也会增加

盆腔器官脱垂的临床表现 膨出团块压迫阴道 尿急、尿频、尿失禁及排尿障碍 便秘、大便失禁等一系列排便功能障碍 性交困难 Drutz HP, Alarab M. Pelvic organ prolapse: demographics and future growth prospects. Int Urogynecol J (2006) 17: S6-S9. Drutz and Alarab. Int Urogynecol J 2006;17:S6-S9

中国成年女性尿失禁患病率 压力性尿失禁：22 .9% 急迫性尿失禁：2.8% 混合性尿失禁：12.4%

常规了解有无脏器脱垂，评估盆底肌肉力量的强度 压力性尿失禁(SUI)与盆腔器官膨出(POP)关系 80%-100% POP SUI 50％ 常规了解有无脏器脱垂，评估盆底肌肉力量的强度

盆腔器官膨出(POP) 子宫脱垂 阴道前壁膨出 阴道后壁膨出 其它:阴道穹隆脱垂等

盆底结构 前腔室(anterior compartment):阴道前壁、膀胱、尿道； 中腔室(middle compartment): 阴道顶部、子宫； 后腔室(posterior compartment):阴道后壁、直肠；

盆底横切面

盆腔支持结构的解剖学特点 1992年DeLancey提出3个水平理论 水平一：上层支持结构 （主韧带－宫骶韧带复合体） 水平二：旁侧支持结构 （肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜） 水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌）

盆底支持组织生理功能 保持盆底解剖位置 维持尿控 维持便控 保持阴道的长度和容积

POP疾病特点 盆底缺陷常伴有内脏和性功能异常； 盆底缺陷发生和临床表现上同于外科疝； 盆底缺陷的矫正手术可能改善尿道、膀胱、阴道、直肠的功能，但也可能仅达到维持其功能，甚至有可能损害其功能。

脱 垂 器官或组织脱离正常位置向下移位， 通常源于支撑组织的薄弱和退化 简明牛津医学词典

盆底支持缺陷引发疾病 一水平缺陷: 子宫脱垂 阴道穹隆膨出 二水平缺陷: 阴道前壁膨出 阴道后壁膨出

I 度子宫脱垂 脱垂脏器最远 端位于处女膜 缘1cm之上

II 度子宫脱垂 脱垂脏器最 远端位于处 女膜缘之上 或之下1cm 内

III 度子宫脱垂 脱垂脏器最 远端位于处 女膜缘1cm 以下,但在 （阴道总长 度-2cm）内

Ⅳ度子宫脱垂 下生殖道 完全脱出

子宫脱垂Uterine prolapse

阴道前壁膨出-膀胱膨出(Cystocele) 轻度 膨出未达处女膜 中度 重度 膨出超出处女膜

Pelvic Organ Prolapse（POP) 膀胱膨出 Cystocele

尿道膨出urethrocele

阴道前壁膨出的病因 两侧固定膀胱的耻骨 阴道壁及膀胱本身 宫颈筋膜在盆筋膜腱 支组织的过度伸变薄 弓（白线）处被撕裂 阴道前壁旁侧缺陷 阴道前壁中央缺陷

阴道后壁膨出-直肠膨出(Rectocele) 轻度 膨出未达处女膜 中度 重度 膨出超出处女膜

直肠膨出Rectocele

盆底重建手术理想境界 治愈持久，不复发 恢复各种功能 - Alfiet 1909

定义治疗结果 A common denominator to a good outcome is the is to meet preoperative goals . POPQ is limited to the longitudinal dimensions of the vagina. Axis, caliber and tissue are not assessed by any available objective instrument. QOL offers the closest instrument and its availability is limited to …

POP处理原则 轻度膨出无症状者 不处理 轻度膨出有症状者 非手术治疗为主 中度以上膨出者 手术治疗为主

POP处理原则 应手术治疗POP在未完成生育前不考虑手术治疗，使用子宫托等非手术治疗； 完成生育后手术治疗。

POP妊娠期处理原则 妊娠早期以子宫托的应用 阶段性自己取出和重置 警惕尿潴留 妊娠14周左右,子宫从盆腔上升到 腹腔，可不用子宫托。

POP手术治疗 传统手术的复发率令人难以接受： 术后3年内，29－40％的治疗复发，需要再次手术 60％是原位复发

PROLIFT盆底重建术 无张力置入 植入物覆盖范围广 网带不缝合至阴道上 不需修整阴道 手术方式灵活多样： 前部修补、后部修补、整体修补 （伴或不伴子宫切除）

GYNECARE PROLIFT* 整体植入物的定位 This illustration in the dorsal lithotomy position demonstrates a total implant in its final position. Anteriorly, the mesh is placed in the vesicovaginal space, with the superficial and deep straps traversing through the obturator foramen. Posteriorly, the mesh is in the rectovaginal space, overlying the rectal muscularis and the straps traversing the sacrospinous ligaments. The mesh is placed from the middle third of the vagina to both sidewalls, and then, back to the uterosacral ligaments at the level of the ischial spines. Note: Retrospective data analysis suggests that the rate of mesh exposure may be higher when performing the TVM procedure with concurrent hysterectomy. Anatomy review The sacrospinous ligament travels medially and posteriorly from the ischial spine to the lateral and anterior aspect of the sacrum and coccyx. On its pelvic surface, the sacrospinous ligament is covered by the thin coccygeus muscle. The sacrotuberous ligament travels medially and superiorly from the ischial tuberosity to the lateral and posterior aspects of the lower half of the sacrum. The obturator membrane is a tough, fibrous sheath that closes off the obturator foramen. The obturator membrane has a small opening in the superior, anterior corner (or superior, lateral corner), which allows for the passage of the obturator vein, artery, and nerve. This small opening in the obturator membrane is the obturator canal.

GYNECARE PROLIFT* 系统整体植入物的定位 This illustration provides a superior view of the total implant in its final position. The anterior superficial and deep straps are traversing through the obturator membrane. The posterior straps are traversing through the sacrospinous ligament. The core of the implant is supporting the weakened rectovaginal fascia and visceral connective tissue of the vaginal epithelium. It extends from pelvic side wall to pelvic side wall, from arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP) to ATFP. Now that you have seen the total implant in its final position, let me explain the steps of how to get it there. In order to get an implant into position, a thorough vaginal dissection needs to be made and paths for the straps need to be made. First I am going to describe the anterior path for placing the superficial and deep straps and then I will describe the posterior path. During an anterior, posterior, or total repair using the GYNECARE PROLIFT* Pelvic Floor Repair System, the patient should be placed in the lithotomy position with her buttocks slightly overlapping the table and her thighs flexed at approximately 90 degrees in relation to the plane of the table. If the surgeon is performing an anterior or total repair, he/she can determine the limits of the obturator foramen by placing the index finger in the vagina and palpating with the thumb externally where the obturator membrane comes into contact with the bony boundaries.

阴道前壁膨出修补注意问题 隐匿性压力性尿失禁 (膨出修复手术后出现压力性尿失禁) 重视术前评估 可放置子宫托明确诊断 膨出需手术者如伴轻度压力性尿失禁,同时抗尿失禁手术

治疗建议意见 阴道前壁膨出如合并中重度SUI，阴道前壁膨出修复同时必须进行抗SUI的手术治疗； 阴道前壁膨出如合轻度SUI，于患者沟通，讲明隐匿的SUI的可能，阴道前壁膨出修复同时建议进行抗SUI的手术治疗；

SUI合并POP手术注意点 对阴道黏膜薄的绝经后患者给予术后短期雌激素治疗 有利预防吊带侵蚀的发生 局部雌激素最佳 更宝芬软膏 欧维婷软膏 使用前进行乳腺和子宫内膜超声检查、宫颈细胞学检查 术中、术后使用，教会病人自己上药

SUI合并POP手术注意点 抗尿失禁吊带术与阴道修补术分切口进行 减低吊带侵蚀并发症 减少悬吊带的移动

盆腔重建手术目标之一 保证性功能 保持阴道长度 保持阴道口径

吊带术后性生活影响 Shah SM 报道： 吊带手术对性唤起、阴道润滑、性满意的调查无变化。 — Int J Urol,2005,65:270 美国多中心报道： 性生活手术前后无变化 — Rogers RG,et al. Am J O/G,2004,191,206

小结盆底重建目的 减轻症状 恢复正常盆腔解剖结构 纠正泌尿道、肠道、性功能功能障碍 获得远期疗效

DeLancey’s功能生物力学要求 水平一：近端悬吊 水平二：中部- 阴道侧方支持 水平三：远端融合

建议治疗策略： 综合因素后决择 是否需要同时其他妇科手术 身体耐受手术能力状况 经济 能力 手术途 径和方 式

门诊时间 周一、周二上午 周三下午 周四全天 电话：13607683293

谢谢大家！