UA/NSTEMI-ACS治疗新进展 中国医学科学院 阜外心血管病医院 陈 珏

急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组临床综合征。 是胸痛就诊的最常见原因，发病率和死亡率很高。

ACS, 对患者是灾难

急性冠脉综合征(ACS)的主要机制 动脉粥样硬化斑块突然、不可预测的 破损(破裂或糜烂)→血小板粘附于损 伤的内皮表面并被激活→血小板聚集→血栓形成。

急性冠脉综合征(ACS)的分类 血管腔完全闭塞→ECG：ST持续性抬高→STEMI-ACS 血管腔未完全闭塞→ECG：ST非持续性抬高→UA/NSTEMI-ACS

Troponin elevated or not ST段持续抬高的 急性冠脉综合征 非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征 血管完全闭塞 血管未完全闭塞 血管腔 时间就是心肌！ 时间就是生命！ 心电图 心肌酶谱 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not 诊断 ST段抬高心梗 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 预后严重性 死亡/猝死 进展为ST段抬高心梗/死亡

UA/NSTEMI-ACS早期风险度分层 风险评分： TIMI风险模型：TIMI11B和 ESSENCE验证 PURSUIT： GRACE：GRACE和GUSTOⅡb试验 评估UA/NSTEMI患者发生死亡和缺血事件的风险，有助于：①选择治疗场所；②选择治疗方式。

UA/NSTEMI-ACS的治疗 四大类治疗方法 抗缺血药物治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 血运重建策略

硝酸甘油：0.5mg舌下含服，间隔5分钟，共3次。 抗缺血和抗心绞痛治疗 硝酸酯类药物 硝酸甘油：0.5mg舌下含服，间隔5分钟，共3次。 静脉滴注，48小时。 硝酸酯类：消心痛等

抗缺血和抗心绞痛治疗 β受体阻滞剂： 口服应用24小时内开始，（ Ⅰ,A ） 静脉应用：高危以及进行性静息痛,合并心动过速或高血压者（Ⅱa，B） 但需排除下列情况： 心力衰竭体征 低心排状态证据 发生心源性休克的风险增加 其他β受体阻滞剂禁忌症（Ⅱ或Ⅲ°AVB,PR>0.24S,活动性哮喘）

抗缺血和抗心绞痛治疗 钙拮抗剂： ACEI： ARB: 使用足量β受体阻滞剂后仍有反复心肌缺血或合并有高血压，可选用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱb，B） ACEI： 有肺淤血或LVEF≤40%患者应24小时之内口服（没有禁忌）（Ⅰ,A） ARB: 不能耐受ACEI，且有心力衰竭证据或LVEF≤40%应当使用ARB （Ⅰ,A）

抗缺血和抗心绞痛治疗 应停止使用非类固醇类抗炎药物（阿司匹林除外），使用这类药物可能增加死亡、再梗死、高血压、心肌破裂的风险。 （Ⅰ,C） IABP（主动脉内球囊反搏）：强化药物治疗后仍反复发作严重缺血、血流动力学不稳定和心肌梗死机械并发症者应使用IABP支持（Ⅱa，C）

抗血小板治疗 抗血小板药物: 阿司匹林 噻氯吡啶 氯吡格雷 GPⅡb/Ⅲa抑制剂

抗血小板治疗 阿司匹林:尽早给与，长期应用。 噻氯吡啶（抵克力得）：禁忌使用阿斯匹林或氯吡格雷时可以选用。 药物保守治疗者：162-325mg至少1个月，75-162mg长期维持。（Ⅰ，A） 植入裸金属支架：162-325mg至少1个月，75-162mg长期维持。（Ⅰ，A） 植入药物支架： 162-325mg至少3个月， 75-162mg长期维持（Ⅰ，B） 噻氯吡啶（抵克力得）：禁忌使用阿斯匹林或氯吡格雷时可以选用。 有胃肠出血病史：单用或联用阿斯匹林和氯吡格雷时需加用质子泵抑制剂。

抗血小板治疗 氯吡格雷 在常规阿司匹林和抗凝治疗的基础上尽早加用氯吡格雷, 加强抗血小板疗效,降低死亡和心梗发生率。 指南推荐：在UA/NSTEMI治疗中目前主张 在常规阿司匹林和抗凝治疗的基础上尽早加用氯吡格雷, 加强抗血小板疗效,降低死亡和心梗发生率。

氯吡格雷使用方法: 2007年ACC/AHA指南建议： 无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）至少1个月并维持到12个月 2007ESC指南建议： 无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9到12个月 2004ACCP指南建议： Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:1366–1374. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002;23;1809-1840. Antman et al. JACC Vol. 44, No. 3, 2004. Management of Patients With STEMI: Executive Summary August 4, 2004:671–719

阿司匹林过敏或胃肠道反应严重者可用氯吡格 雷替代，长期维持。 氯吡格雷具体使用方法: 负荷量300mg，维持量75mg/日； 药物保守治疗：1-12 月。 植入裸金属支架：至少1月，理想的是12个月。 植入药物支架：至少12个月。 阿司匹林过敏或胃肠道反应严重者可用氯吡格 雷替代，长期维持。

抗血小板治疗 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂：通过占据血小板表面糖蛋白IIb/IIIa 受体，阻止血小板与纤维蛋白原结合，阻断血小板聚集。 阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班（欣维宁） 选择早期介入治疗或高风险患者，血管造影前应使用。 选择早期保守治疗但在阿司匹林、氯吡格雷和抗凝治疗后仍反复缺血发作者，应使用。 GPⅡb/Ⅲa抑制剂： 早期介入治疗： GPⅡb/Ⅲa抑制剂 早期保守治疗但反复缺血发作：GPⅡb/Ⅲa抑制剂

抗凝治疗 指南推荐：确诊UA/NSTEMI后，应在抗血小板治疗基础上尽早加用抗凝治疗。 普通肝素（Ⅰ,A） 低分子肝素:依诺肝素（Ⅰ,A） 直接凝血酶抑制剂：比伐卢定（Ⅰ,B） 选择性Ⅹa因子抑制剂：磺达肝睽钠（Ⅰ,B）

抗凝治疗作为ACS治疗的基础已成共识 PCI 指南 ACC/AHA 指南 ESC 指南 ACCP VII 指南 UA/NSTEMI 2002 STEMI 2004 ESC 指南 NSTE-ACS 2002 ACCP VII 指南 2004 美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南、美国胸科医师学会（ACCP）指南等众多权威指南均肯定了抗凝治疗在STEMI患者的整体治疗策略中所起的重要作用，抗凝治疗具有促进和维持冠脉再灌注，限制心肌梗死进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能的作用。 抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用； 有助于促进和维持冠脉再灌注 限制 MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能 加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效

2007 ACC/AHA UA/NSTEMI抗凝治疗指南 初始的抗凝治疗： LMWH or UFH…… 保守治疗患者：依诺肝素或UFH或磺达肝睽钠(Ⅰ); 可优选依诺肝素或磺达肝睽钠(Ⅱa) 有创性治疗：依诺肝素或UFH或比伐卢定或磺达肝睽钠,有很强的支持证据. 选择保守治疗策略并且有出血风险增高的患者,优选磺达肝睽钠

抗凝治疗 普通肝素（UFH） 疗效确定的UFH抗凝方案 UFH 60U/kg(最大剂量4000U)静推， 12U/kg/h维持(最大剂量1000U/h)， aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒) 无持续抗凝适应证的患者不推荐延长UFH>48h； 应用UFH时间延长,发生肝素诱发的血小板减少症(HIT)的危险增高. 如预计抗凝时间>48h，建议予非UFH抗凝治疗方案 PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。

抗凝治疗 低分子肝素： 依诺肝素（克赛） 是唯一被指南推荐用于UA/NSTEMI抗凝治疗的LMWH 有五项临床研究证实在ACS抗凝治疗依诺肝素优于普通肝素

抗凝治疗 依诺肝素抗凝方案: <75岁：负荷量30mg,IV，15’后，1.0mg/kg 皮下，q12h； 无论年龄多少，肌酐清除率<30ml/min，皮下1.0mg/kg/24h。

抗凝治疗 依诺肝素使用时间：2-8天 PCI患者的抗凝治疗方案： PCI术前接受依诺肝素治疗， 最后一次皮下给药距手术开始<8h：无须额外给药， 最后一次皮下给药时间距手术开始为8~12h：额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。

人工合成的拟水蛭素，能够可逆性的结合凝血酶，从而抑制血栓的形成。 抗凝治疗 直接凝血酶抑制剂：比伐卢定（Ⅰ,B） 人工合成的拟水蛭素，能够可逆性的结合凝血酶，从而抑制血栓的形成。 选择早期保守治疗者不建议作为抗凝替代治疗. 推荐用于急诊或择期PCI术的抗凝替代治疗. REPLACE2,ACUITY研究结果显示 比伐卢定(合用或不合用GP IIb/IIIa受体拮抗剂)与肝素合并糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂比较： 缺血事件发生率相当,但严重出血事件发生率低。

抗凝治疗 选择性Ⅹa因子抑制剂：磺达肝睽钠（Ⅰ,B） 为人工合成戊糖，通过抗凝血酶介导选择性抑制Xa因子，对凝血酶本身无抑制作用。 推荐用于早期介入治疗或保守治疗患者,尤其高出血风险患者. PCI中单用磺达肝癸钠增加导管内血栓的风险,应加用普通肝素. OASIS 5研究结果显示：与依诺肝素比较，磺达肝癸钠6个月联合终点事件发生率显著降低。 30天和6个月的严重出血发生率显著降低。 初始剂量2.5mg，IV, 2.5mg QD，皮下。 维持剂量,达8天

血运重建策略 指南推荐： 根据危险分层对NSTE-ACS患者采取不同的治疗策略。 早期保守治疗： 低风险患者：建议药物保守治疗，早期介入治疗无 益甚至有害（Ⅰ,A）。

血运重建策略 早期介入治疗策略 高风险患者：早期介入治疗优于保守治疗，荟萃分析显示可降低死亡率和再发心梗（18%）。 顽固性心绞痛、血流动力学不稳定或电活动不稳定、肌钙蛋白升高、ST段或T波动态改变(≥0.5 mm)、糖尿病、左室射血分数<40%、心梗后早期心绞痛、PCI术后6个月内、既往接受CABG及TIMI、GRACE评分高危（Ⅰ,A ） 慢性肾功能不全的患者，慎重选择有创介入治疗（Ⅱb,C）

血运重建策略 早期介入治疗策略 采用早期介入治疗策略的患者建议造影前使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂 CABG：不宜PCI者，建议CABG。

早期降脂治疗 强化降脂治疗(早期他汀药物) LDL-C<100mg/dl （高危） （Ⅰ,A ） LDL-C<70mg/dl （极高危）（Ⅱa,A）

非ST段急性冠脉综合征（NSTEACS） 治疗流程 氯吡格雷(波立维)*, Beta受体阻断剂, 硝酸脂 体检, ECG监测, 采血 无持续节段升高 肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林, 氯吡格雷(波立维)*, Beta受体阻断剂, 硝酸脂 高危 低危 第二次肌钙蛋白测量 GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影 阳性 两次阴性 负荷试验 冠脉造影 * 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.

对治疗指南遵循的程度直接改善临床结果 对指南的遵循每增加10% → 死亡率下降11% 按指南遵循程度不同划分的医院 5.95 5.16 4.97 4.16 5.07 4.63 4.17 6.33 <=25% 25 - 50% 50 - 75% >=75% 7 院内死亡率( % ) 6 5 4 3 对指南的遵循每增加10% → 死亡率下降11% 2 1 按指南遵循程度不同划分的医院 Adjusted Unadjusted Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920

谢谢！