弱视的治疗原则

弱视的定义 弱视在希腊文中有“视力迟钝”的含义。国内、外学者对弱视的定义没有统一的标准。中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组1985、1995年提出弱视的大意是：眼部无明显器质性病变，矫正远视力低于0.9。目前大多数学者认为弱视是指：在视觉发育的敏感期内，由于各种原因使眼内、外部视觉环境发生异常，造成各级视细胞的有效刺激不足，从而导致单眼或双眼矫正远视力低于正常同龄儿童，伴有双眼单视功能异常。

弱视的分类   （一）斜视性弱视         患者有斜视或曾有过斜视，由于眼位偏斜而发生复视，为了解除或克服斜视所造成的复视，大脑视皮质中枢就抑制由斜视眼传入的视觉冲动。斜视眼的黄斑功能长期被抑制而导致弱视。这种弱视是斜视的后果，是继发的，功能性的，因而早期适当治疗，弱视眼的视力可以提高，但也有少数顽固病例，虽经长期治疗，视力改善不多。

弱视的分类   （二）屈光参差性弱视         由于两眼屈光参差较大，在两眼黄斑形成的物象清晰度不同或大小差别太大，融合困难，脑皮质中枢只能抑制来自屈光不正较大的眼的物象，日久发生弱视。这种弱视是功能性的，经过治疗有可能恢复视力。如果早期矫正屈光不正有可能防止其发生。

弱视的分类 （三）形觉剥夺性弱视          在婴幼儿期，如有角膜混浊、上睑下垂、先天性白内障，甚至不恰当的遮盖一眼，使得光线不能充分进入眼内，剥夺了该眼黄斑接受正常光刺激的机会，视功能发育受到抑制而发生弱视。这种弱视，不仅视力低下，而且预后也差。

弱视的分类 （四）屈光不正性弱视         多为双侧性。发生在没有戴过矫正眼镜的高度屈光不正者。戴合适眼镜后，能使视力逐渐提高，但为时较长，一般需2～3年。

弱视的分类   （五）先天性弱视         发病机理目前尚不十分清楚，可能由于在出生后，视网膜或视路发生小出血而影响视功能的正常发育。有些继发于眼球震颤，全色盲等。这种弱视预后不佳

儿童弱视的配镜治疗 大部分弱视儿童均为屈光不正性弱视和屈光参差性弱视，即使在斜视性弱视和先天性弱视中，亦有不少患儿存在屈光异常。因此矫正屈光，予以一个比较清晰的聚焦视网膜成像以改善黄斑区的功能，实是治疗儿童弱视的首要步骤。它可以矫正屈光不正以促进视功能发育，还可以减轻或消除眼位的偏斜，改善空间频率的敏感度。

儿童弱视的配镜治疗 弱视儿童的配镜种治疗性配镜和一般的光矫性配境完全不同。它必须以阿托品散瞳验光的屈光度数为基础（应以检影为主、电脑验光的数据为参考），参照弱视儿童的相关年龄和弱视的程度，扣除其生理性屈光范围，考虑双眼平衡，再结合实际试戴效果，才可设定配境度数。随着儿童年龄的增长和治疗效果的进退，每半年或一年应作阿托品散瞳验光复查屈光度的改变，适时的更换相应的镜片。

儿童弱视的配镜治疗    配戴矫正屈光不正的眼镜：多数弱视患者存在各种不同程度的屈光不正，首先需要配戴矫正眼镜，其配镜原则如下：

配镜原则    一、无斜视的弱视     按验光结果，以矫正视力最佳为原则，根据屈光状态、视力、年龄、给予配镜处方。在试镜基础上，在获得最佳视力的镜片中进行筛选，远视眼中可选其中较高屈光度镜片，近视眼选较低屈光底镜片。

配镜原则 1、远视：根据患儿年龄，扣除其生理性远视度数配镜。 例如： （1）年龄 4~5岁 验光 +5.0DS 配镜 +3.0DS或+3.50DS （2）年龄 6 岁 +5.0DS +4.0DS （3）年龄 5 岁 +5.0DS^+1.25DC*90 +3.50DS^+1.0DC*90 (4) 年龄 5岁 +5.0DS 三周复验 +3.50DS→0.2、+2.0DS→0.5 （5）若年龄< 4岁，阿托品散瞳验光，其远视度数<＋2.50DS者，一般不予配镜，可随访观察。

配镜原则 2、高度远视 最好配两副眼镜，足矫镜用以训练时戴和近用；平时戴镜度数则以扣除相关年龄的生理远视度数来配。如：验光+8.0DS，配镜：训练或近用取+8.00DS，平时戴+6.50DS。若矫正视力< 0.1，首次配镜应予足矫，配镜+8.0DS，每1~2个月复查，6个月根据视力的进步，另配一副扣除生理屈光度（如减去2.0D）平时戴用。高度远视戴镜者在眼球转动或上下视时，视线会偏离镜片光学中心而产生三棱镜效应，易致视疲劳和不适应。因此，两眼镜片光学中心距离最好取看远和看近时的平均值。

配镜原则 3、屈光参差 两眼眼球相差在3.0DS以上，或者散光相差> 2.0DC，则应认为有屈光参差。

配镜原则 如： （1）验光：右眼 +2.0DS 左眼 +5.50DS^+0.75*90 配镜：①右眼 +1.0DS 或② 右眼 平光（遮盖） 左眼 +4.0^+0.50*90 左眼 +5.0^+0.50*90 （2）验光：右眼 +1.50DS→1.2 左眼 +7.0DS→0.2 配镜：右眼 平光 左眼 +6.0DS或+6.50DS

配镜原则 若不遮盖右眼，虽不会引起复视，但因左眼视功能被右优势眼所抑制，实际上左眼的戴镜不起效应，不能引起兴奋刺激作用。

配镜原则 4、散光 顺规与斜轴散光在配镜时应稍减度数，一般取低矫到最好视力，对于较高散光度数更应在第一次配镜时予以适度降低。例如： （1）4~5岁 验光 +1.50DS^+1.00DC*90 配镜 +0.75DC*90 （2）4~5岁 +4.0DS^+2.50DC*90 +2.50DS^+2.0DC*90 （3）4~5岁 +3.50DS^+1.50DC*65 +2.00DS^+1.25DC*65 （4）逆规散光应予足配或第一次稍低配，待适应后再予调整。如： 验光+2.0DS^+3.5DC*180、配镜+0.50DS^+2.50DC*180,待3~6个月后,再换镜 +0.50DS^+3.50DC*180 验光 +1.0DS^+2.0DC*180、配镜 +2.0DC*180或+1.75DC*180。

配镜原则 5、近视 儿童的近视性弱视一般都是病理性近视，应及早诊治，并因其近视程度发展较快，可以早在2岁前就予以阿托品散瞳验光配镜矫正。起初，它常以混合性散光的形式出现，以后转为复性近视散光，且散光度数较大，它往往与先天性弱视同存或与其他先天性眼病同存，可有明显内斜。因此，配镜矫正仅为其治疗的第一步，应考虑有其它治疗的配合。 第一副镜片可以配得稍浅，以使患儿能适应肯戴，若短期内患儿戴镜适应好，即应改为足矫。以后应每隔半年或一年作阿托品散瞳复验，予以基本足配。

配镜原则    二、伴内斜视的弱视 首次配镜要给予足度镜矫正，配镜后要定期复查视力，每半年至1年重新散瞳验光1次。调节性内斜视在维持眼位正、视力好的情况下酌情减低球镜片，通常1年减少1D；部分调节性内斜视或非调节性内斜视再次验光时应适当减少远视度数，避免出现调节麻痹。

配镜原则 调节性内斜视常与看近时过度调节有关，因此对中度以下的远视，原则上应予以足矫。高度远视者，若矫正视力<0.1，可足矫或稍减去部分生理性远视度数；而低度远视者则除应予足矫，还应考虑其弱视是否另有原因。 如： 1、年龄4～5岁 验光 +4.50DS 配镜 +4.0DS或+4.50DS 2、年龄 6岁 +8.50DS +8.0DS或+8.50DS 3、年龄4～5岁 +8.0^+1.0*90 +7.50DS^+0.75DC*90或+8.0DS^+0.75DC*90

配镜原则 三、伴外斜视的弱视 学龄前儿童，如远视度≤+2．50D，且对视力影响不大，可暂不配镜。超过+2．50D时应获得最后矫正视力较低度数处方，但一般减少不超过1／3。如果屈光不正为近视性，按散瞳验光结果给镜。 远视者应给最好视力的最低度数，学龄前儿童外斜弱视≤+2.50DS则一般不予配镜，近视者应予最好视力的较高度数。

配镜原则 如外斜10度： 1、年龄 5~6岁 验光 +4.0DS 配镜 +2.0DS 2、年龄5~6岁 -1.0DS^-2.50DC*180 -1.0DS^-2.0DC*180 3、年龄5~6岁 -1.0DS^-2.50DC*90 -1.0DS^-2.50DC*90

配镜原则  四、带有散光的弱视 原则上不予增减，按实际结果处方。对高度远视散光与近视散光，可酌情减量。应半年至1年验光1次，根据屈光状况、斜视度及矫正视力情况的变化而变换眼镜度数。

配镜原则 配境后随访复诊 配境后一个月应复查戴镜效果，以后每隔3～6隔月复查，必要时可作适当调整。随访中应注意双眼矫正的屈光度平衡，注意因戴足矫镜而引起的外斜。要考虑到患孩戴镜的几种不适应可能性： 1、验光不准，或处方时换算差错； 2、镜片安装位置不合适，或镜架变形； 3、镜片光学中心制配不准确。

配镜原则 注意： 轻度和中度弱视儿童经配境矫正屈光后，视力有逐渐恢复正常的可能；而高度远视和混合散光者则除戴镜矫正屈光，还必须进行综合训练治疗。

遮盖法在儿童弱视治疗中的应用 遮盖疗法的作用机理: 1、通过遮盖，暂时压抑优势眼（或健眼、主导眼），可给弱视眼有用眼机会，并给以适当的良性刺激。 2、减缓或消除来自优势眼对弱视眼的长期抑制，使之再兴奋起来，从而提高视力。 3、有助于调整和建立双眼正常的视网膜对应，逐步恢复双眼视功能。

遮盖法在儿童弱视治疗中的应用 遮盖疗法的应用概况 很大程度上取决于临床医生的个人经验。 依据弱视程度、患儿年龄和患儿对遮盖健眼的耐受性来选定具体方法。 多应用优势眼的完全遮盖和不完全遮盖（每天遮盖数小时或镜片贴半透明薄膜）。 若为双眼程度不等的弱视，在特殊情况下也可考虑双眼交替遮盖法，但双眼遮盖的强度与时间应有不同。若双眼弱视的程度相仿，则一般不予遮盖,弱视程度相仿的双眼作等比例的交替遮盖并不恰当。 反转遮盖法（盖弱视眼）虽也有提出应用，希望能抑制弱视眼的旁中心注视，但相反地，反遮盖法经常不能转变注视性质，有些患儿甚至使弱视眼更加难治。[1]

遮盖法在儿童弱视治疗中的应用 三岁以下的弱视患儿必须慎用遮盖疗法： 3岁遮3天放1天； 4岁遮4天放1天； 5岁遮5天放1天； 6岁遮6天放1天。 疗法的疗效与患儿的年龄、最初的视力程度、屈光的程度，以及患儿对遮盖的配合密切相关。患儿年龄越小，所需的遮盖时日就越短，疗效也就越好。若治疗晚了，遮盖就长，且疗效也不太理想。 单眼斜视性弱视，斜视明显且恒定时，以完全遮盖为好，并应早期实行。而交替性斜视因较少发生异常视网膜对应，故不必早期遮盖，且以部分遮盖为好。 在遮盖治疗期必须密切随访，以便观察疗效和调整治疗方案。若发现优势眼视力下降，应即停止遮盖。

遮盖法在儿童弱视治疗中的应用 遮盖疗法的时间选择 遮盖疗法虽是一个简单有效的方法，但弱视患儿对遮盖健眼（或优势眼、主眼）、单独使用视力很差的弱视眼，会感到极不习惯，难以适应，明显地影响患儿的生活与学习，因此用健眼偷看时有发生。再加上幼儿园或小学里周围小朋友的好奇举止与言论，也会给患儿造成心理上的压力，使遮盖疗法难以真正实施，影响疗效。有些敏感的弱视患儿甚至可以引发精神症状。因此，对患儿家长介绍弱视遮盖的相关知识，灵活安排遮盖强度和减少遮盖时间，以求换取患儿、家长、老师的合作。为此，对每天的有效遮盖时间、一周的遮盖量、遮盖方法、总的疗程等等作些探讨。对确实是因依从性差致遮盖失败者，应及时发现，另作他法医治。

1、遮盖疗法的时间——效应关系虽非十分明确，但若采用完全遮盖，多倾向于首选全日遮盖，适用于学龄前儿童，以求弱视眼很快达到较好的视力。对于已上学的弱视儿童最好选用依从性的遮盖，在确定一周内总遮盖时间的前提下，可有家长和患儿来选择每天的遮盖时间。

如每周35~40小时的总遮盖时间，可分解为： 5~6小时/天×7天 8~9小时/天×4~5天 4小时/天×5天，再加上周六和周日8~10小时/天。[2] Moseley （1997）[3]认为每天遮盖时间至少>1小时方有效。 Flynn （1998）[4]认为全日遮盖和短时遮盖的疗效没有区别。

7.Cllary （2000）[5]全日遮盖（每天≥8小时，建议8~12小时）比短时遮盖（每天＜7小时，建议2~6小时）视力提高要快，但总遮盖量不足200小时者，未见区别。 8.美国儿童眼病研究小组（Pediatie Eye Disease Investigater Group）（2003）[6]采用多中心随机对照研究，将419名样本，按遮盖时间分6~8小时和>10小时两组；将视力分为20/40~20/60和20/80~20/100两组。结果显示：20/80~20/100视力的弱视组，其长时遮盖比短时遮盖的视力要提高要快：但6个月后二者的视力改善程度没有区别。两组均不受年龄和弱视程度的影响，却与遮盖的依从性密切相关。

9.PEDIG（2003）[7]：中度弱视189名（3~7岁）随机分成二组：95人每天遮盖2小时；另组94人，每天遮盖6小时，治疗4个月，二组的视力提高程度经统计学处理无明显差异。 10.Dorey（2000）[8]：39例弱视儿童遮盖疗法门诊观察9个月无效，均因患儿不耐遮盖健眼而失败。作者把他们全收入病房，强制遮盖三周，结果31例有效。 11.即使遮盖使弱视眼视力提高到20/20，仍有46%患儿的视力可以继续提高。

12.刘家琦（1997）[9]：遮盖主眼必须彻底，每天遮1~2小时很少起作用。 13.总遮盖时间 理想、统一的总遮盖时间尚无统一的标准。 （1）1997年美国眼科学会建议[10]：健眼遮盖不少于日间3/4的前提下，一般按每岁增延遮盖一疗程（1疗程为3个月）。 （2）Hiscox （1992）[11]：总遮盖时间200~500小时者占48%，>500小时者占28%。 （3）Lithander （1991）[12]、Clery（2000）等观察遮盖初3~6个月效果最好，总遮盖时间400小时，过分延长，疗效不见更好/

14.终止遮盖的时间选择 1、视力提高到一定程度，再继续3个月仍无效者。 2、遮盖训练一般到7岁可止，但对重度弱视者可延长到9~10岁，甚至更大。 3、刘家琦（1999）[13]认为当遮盖治疗使患儿弱视眼视力获最好时，可改全日遮盖为部分遮盖，每天打开主眼时间逐渐由2小时增加到8小时，到全日不遮。终止时间约为9岁。但9~13岁组最后获得≥1.0视力者仍可达46%。 3、若按遮盖3个月为一疗程，则应以3个疗程结束为宜。[14] 4、对屈光参差性弱视，在综合训练配合下，遮盖时间可延续到3年。

遮盖疗法强度的选择 1、遮盖疗法所呈现的剂量——效应关系与弱视类型无关，但年龄影响较大。<6岁的疗效较好，且在头6周至6月效果最好，视力可提高到85%。剂量效应在遮盖160小时内呈线性关系。6个月后为平台期。 2、完全遮盖：用特制的黑眼罩直接贴在眼前，不让光线入眼，为遮盖最强度，用于重度弱视。但弱视为形觉剥夺影响视功能发育，并非光线感觉障碍。因此，应强调全遮，而不一定要黑色无光。 3、次完全遮盖：把眼罩串在眼镜架上，不直接贴着眼睑。多用于中度弱视。 不完全遮盖：用半透明的塑料片或贴片或一定屈光度的镜片，使健眼的视力降低到低于弱视眼的视力。

遮盖效果巩固问题 1、弱视的发生、发展及治疗康复，均经历一个视功能的发育过程，在此期间有进步与反复的可能。已见明显疗效且已有较长的疗程者，可以降低遮盖强度和减少遮盖时间，但不能一下终止。可安排主眼每天先打开2~4小时，再后每隔一个月逐渐增加打开的时间。 2、健眼镜片贴薄膜：薄膜的透明度逐步增加，以对应于弱视眼的视力。 3、在弱视眼的视力逐渐提高时，应同时注意其他指标的进步，如眼位、注视性质、立体视和空间频率的检测等。

弱视儿童治愈后脱镜指标 脱镜的标准应符合以下四项指标或无远视散光符合以下三项指标者:1．双眼裸远近视力≥1.0半年以上，视力不下降或没有降至1.0者。2．眼位：正常 3．远视屈光度≤+3.00DS 4．远视散光度≤+1.25DC

临床常用弱视训练介绍

——CAM法 最佳适应症为中心注视性弱视及屈光不正性弱视。

用患儿能识别的最高空间频率的条栅（条栅越细，空间频率越高。）作为阈值。平日无须盖眼，治疗时遮盖主眼。接通电源使条栅盘旋转，令患儿用弱视眼在有图案的塑料盘上描画，每次7分钟（时间到仪器自动停止），每天一次或每周2~3次。开始时可以频繁些，随着视力的提高逐渐延长治疗时间间隔直到每周一次。在间隔期间也无需遮眼，一般做8~10次后视力可以提高。本疗法简便，疗程短，平日无须遮眼，患儿和家长能积极配合，治疗时的描画尤为儿童欣赏，故多能完成弱视疗程。

——空间频率刺激 使用电脑软件模拟在不同空间频率的条栅或是棋盘格背景下的视觉刺激训练，作用机理、使用方法、疗效与CAM法类似。每次治疗7分钟。

——多频多色光交替闪烁 主要用于屈光参差性弱视、屈光不正性弱视。 现代电生理研究表明，视觉传递有多种通道，其中传递黄斑部视冲动的X-视通道主要由视锥细胞组成，专司昼光觉和色觉，对色光极为敏感；传递周边部视冲动的为Y-视通道，主要由视杆细胞专司暗光觉。如果当X-视通道和Y-视通道同时开放时，Y-视通道对X-视通道产生了竞争性抑制，就形成弱视。利用红、绿、黄三色光交替闪烁刺激，使感红、感绿、感黄视锥细胞兴奋，增加X-视通道的冲动输出量，消除Y-视通道的抑制作用，激活视觉系统促进视觉发育。每次治疗15分钟，时间到仪器自动停止。

——光刷治疗 主要用于旁中心注视弱视，异常视网膜对应治疗。 瞬时海丁格刷原理。当通过旋转的兰色偏光片注视强光时，即形成刷状效应。眼睛的中心凹是视觉最敏感区，光刷效应只出现在黄斑中心凹上。每次治疗10分钟，时间到仪器自动停止。

——每日精细训练家庭作业 一般在家中家长监督下完成，包括穿珠、插板、穿针等。如每条线200个珠子，每块板300孔、穿针每次100~200次。另外还有描红、绣花等。视力≤0.2完成插板时间35~45分钟；完成穿珠时间25~35分钟；视力0.25~0.4 完成插板时间25~35分钟；完成穿珠时间20分钟。；视力0.4以上，完成插板时间15~25分钟；完成穿珠时间15分钟。

注意事项： 使用弱视治疗或双眼单视功能训练前，由眼科医师进行常规检查，排除器质性病变，明确弱视诊断，根据注视性质、弱视性质和屈光状态制定治疗方式和疗程。 单眼弱视单眼治疗，双眼弱视（程度相近或相等）交替治疗。 治疗期间要注意用眼卫生，防止用眼过度疲劳；克服长时间玩游戏，近距离看书、看电视等不良习惯。

要求患儿描图时注意力集中，周围环境应该保持安静，可以更换画板或治疗方式（如改CAM为VEP自率刺激）以提高患儿的治疗兴趣。 重度弱视使用空间频率较低的（宽）光栅，当转为中度、轻度弱视时，换为空间频率较高的（窄）光栅，视力越好使用空间频率越高的光栅。 治疗时是否使用眼镜，是否遮盖等根据弱视的性质和屈光状态来确定。 弱视治疗是一个长期的过程，家长需要密切配合医生才能取得疗效，如自行终止治疗可能导致治疗失败。