肺 脓 肿 Lung Abscess 云南省第一人民医院呼吸科

目的要求 掌握肺脓肿的诊断、治疗原则和方法。 熟悉肺脓肿的病因，发病机制和鉴别诊断。 了解肺脓肿外科治疗的适应症。

一、概 念 肺脓肿是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染 肺组织的感染性炎症中心坏死、液化，排空形成肺脓肿。 一、概 念 肺脓肿是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染 肺组织的感染性炎症中心坏死、液化，排空形成肺脓肿。 临床特点为高热、咳嗽，脓肿破溃入支气管，咳大量脓臭痰。 X线显示有气液平面的空腔

二、病因及发病机制 肺脓肿感染的病源学 常为上呼吸道、口腔的定植菌：需氧、厌氧、兼性厌氧菌 常见菌：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌

按感染途径，分为三型： 吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿 血源性肺脓肿

吸入性肺脓肿： 多见于有意识障碍，发生误吸的患者 上呼吸道炎性分泌物增多 病灶常为单发 好发于右肺，上叶后段和下叶背段 病原菌80%是厌氧菌，其中一半是兼性感染

继发性肺脓肿： 继发于某些肺内疾病 支气管堵塞 肺部邻近器官的化脓性炎症迁徙 病原菌多为混合病原菌

血源性肺脓肿： 多为皮肤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎所致败血症，脓毒菌栓血行播散至肺，小血管阻塞、炎症和坏死形成肺脓疡 病灶多发，见于两肺外周部 病原菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌

肺脓疡感染的病源学 发病途径 病源 吸入性 多为厌氧菌、放线菌属 菌血症/败血症（血源性） 混合病原菌 膈下或肝脓疡转移 大肠杆菌、粪链球菌、溶组织阿米巴原虫 原发肺感染并脓腔形成 结核分枝村菌、克雷伯村菌、星形诺卡菌 免疫低下者（AIDS、慢性肉芽肿疾病） 为少见病菌，如红球菌属、干酪乳酸杆菌

三、病 理 带化脓菌的污染物堵塞细支气管

肺脓疡好发部位 上叶后段 下叶背段 下叶后基底段

肺脓疡好发部位

带化脓菌的污染物堵塞细支气管 肺部化脓性炎症 小血管细菌栓塞 炎性区坏死、液化 经支气管排出 形成空腔（肺脓疡） 脓腔消失，痊愈或 留少许纤维疤痕 慢性肺脓疡 治疗不当 有效治疗后

四、临床表现 吸入性肺脓疡 多有口咽部的感染灶，或手术、受凉等诱因 先有寒战、高热等感染中毒症状 后有咳嗽、10-14天以后咳大量脓臭痰 随着脓痰的排出，中毒症状减轻 部分患者有不同程度的咯血 体征：患侧可有湿罗音或实变体征，可闻及支气管呼吸音

慢性肺脓肿： 病程大于3-6月 咳嗽、中到大量脓痰 反复发热、咯血 可见贫血、消瘦等慢性消耗表现 可见杵状指

血源性肺脓肿 多有原发的化脓性病灶 原发病灶所致畏寒、发热等症状 数日或数周后出现咳嗽、咳痰 痰量不多，咯血少见 肺部体征常常阴性

五、实验室检查 血常规 白细胞总数和中性粒细胞比例明显升高 血常规      白细胞总数和中性粒细胞比例明显升高 痰液检查    外观：脓性、臭、可夹血，静置后分层      痰培养：注意同时做需氧和厌氧培养，标本迅速送检 血培养    主用于血源性肺脓肿

六、X线检查 早期：渗出性病灶 典型胸片表现：肺部出现圆形透光区并存有液平，四周被浓密炎症浸润所环绕

40岁男性，发烧38-39度，持续咳嗽咳痰 抗菌素治疗前 治疗2周后

X线检查 并发脓胸时：患侧胸部呈大片浓密阴影，伴发气胸可见液平面。 血源性肺脓肿：病灶颁布在一侧或两侧，散在、多发，为局限炎症块或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和液平。

七、纤维支气管镜 明确有无支气管管腔的堵塞及其病因 病源学诊断：取分泌物培养 治疗：冲洗，局部注入抗生素 取异物

八、诊断 典型症状 畏寒、高热、咳 嗽、大量脓臭痰， 伴或不伴有咯血 体征 患侧湿罗音或 肺实变体征 胸片或胸部CT +

九、鉴别诊断 细菌性肺炎 空洞型肺结核继发感染 支气管肺癌 肺囊肿继发感染

细菌性肺炎 口唇疱疹、鉄锈色痰 没有空腔形成 没有大量脓臭痰

空洞型肺结核继发感染 慢性起病、病程长、长期咳嗽、低热、盗汗， 一般没有大量脓臭痰，当合并细菌感染时，可出现 胸片示空洞壁较厚，一般无液平，周围炎性病变少，常伴有条索、斑点及结节灶或其他结核灶 痰结核菌往往阳性

支气管肺癌 毒性症状常不明显 脓痰量不多 抗生素效果欠佳 胸片示空洞为壁厚的偏心空洞，内壁凹凸不平，肺门淋巴结可肿大 纤支镜检查及胸部CT有助于鉴别诊断

肺囊肿继发感染 无明显中毒症状、脓痰 胸片示囊肿内见液平、空洞壁薄、周围炎症轻，感染控制后，呈现出光洁整齐的囊肿壁，和以往胸片比较易做出判断

十、治疗 抗生素抗菌 充分引流痰液 手术治疗

抗生素 首选青霉素：轻者120万—240万U/日， 重者1000万U/日,分次使用 青霉素过敏者可用林可霉素、克林霉素、甲硝唑等 效果不佳者应根据痰培养药敏选用有效抗生素 抗生素使用强调早期、足量和足疗程 抗炎疗程宜持续8-12周，直到胸片上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。

抗菌素 血源性肺脓肿：耐B—内酰胺酶的青霉素、 头孢菌素 耐甲氧西林的葡萄球菌：万古霉素、替考 拉宁 耐甲氧西林的葡萄球菌：万古霉素、替考 拉宁 革兰阴性杆菌：第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮

痰液引流 体位引流 化痰药物 雾化排痰 支纤镜冲洗

手术切除指征 1. 肺脓疡病程超过3月，积极內科治疗不能减小脓腔， 2.反复感染或大咯血经内科治疗无效 3.伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗疗效不佳者。

预 防 重视口腔、上呼吸道感染的治疗 术前注意保持口腔清洁 及时取出异物，鼓励咳嗽，保持呼吸道通畅 合并肺炎及时治疗

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