病例一 李X，男，48岁，发热胸痛伴咳脓痰三天，急诊入院。 患者三天前突发高热寒战，胸痛如针刺样，呼吸时加剧，咳嗽且有粘稠脓痰，有时带血丝。两天前右膝肿痛，行走不便。发病一周前左乳外侧皮肤有一疖子，曾自行挤压过，既往体健。 入院检查：T：39.5℃ ，BP：120/70mmHg，急性面容，神清，烦躁，气促，右锁骨下皮肤具有2×2cm炎症肿块，无波动感。胸部叩诊浊音，双肺可闻及湿啰音，腋下有摩擦音，心音正常，腹软，肝脾仅可扪及；右膝关节红肿，有压痛，活动受限。 X线检查：双肺呈大片状阴影，肋膈角顿圆，无明显积液征象。 血常规：WBC：48000/mm3，中性粒细胞占83％，且伴核左移。血培养＋“药敏”。

诊断与治疗：初诊为败血症（病原菌待查），给予氧氟沙星,先锋IV（静滴），两天后体温仍39摄氏度，血培养未见细菌生长，再送血培养及药敏（寒战发作时采血）并加服红霉素，第二次培养有金葡菌生长，对青霉素；链霉素；卡那霉素耐药，对氧氟沙星；苯唑西林；先锋IV中度敏感，对泰利必妥；头孢曲松（菌必治）；利福平，万古霉素；红霉素高度敏感。停用氧氟沙星，先锋IV，改用泰利必妥，菌必治，继续口服红霉素。 入院第九天，肺炎；关节症状均已改善，但病人出现食欲不振，呕吐，腹泻日十几次，水样便夹有粘膜样物，涂片染色镜检满视野WBC并有较多G＋球菌（病理证实粘膜样物为坏死肠粘膜与纤维素形成的假膜，其中有葡球菌），粪便培养结果：有金黄色葡萄球菌生长，对红霉素，卡那霉素，甲氧西林耐药，对氧氟沙星，万古霉素，头孢唑啉敏感，停用红霉素，改用敏感药物并辅以活菌制剂（整肠生，肠乐康等），一周后痊愈出院。

第一组 思考：1.本病应如何诊断？有何依据？ 2.挤压疖子，使用抗生素与本病发病有关系？ 3.金葡菌性肠炎如何发生？ 4.从本病例应吸取何教训？ 第一组

病例讨论 姓名：李X ，性别：男，年龄： 48岁。 主诉：发热胸痛伴咳脓痰三天。 病史：患者三天前突发高热寒战，胸痛如针刺样，呼吸时加剧，咳嗽且有粘稠脓痰， 有时带血丝。两天前右膝肿痛，行走不便。发病一周前左乳外侧皮肤有一疖子，曾自行挤压过，既往体健。 检查： T：39.5℃ ，BP：120/70mmHg，右锁骨下皮肤具有2×2cm炎症肿块，无波动感。胸部叩诊浊音，双肺可闻及湿啰音，腋下有摩擦音，心音正常，腹软，肝脾仅可扪及；右膝关节红肿，有压痛，活动受限。 X线检查：双肺呈大片状阴影，肋膈角顿圆，无明显积液征象。 学常规：WBC：48000/mm3，中性粒细胞占83％，且伴核左移。血培养＋“药敏”。 诊断：

1.本病应如何诊断？有何依据？ 由金葡菌引起的化脓性感染：疖、肺炎、胸膜炎、化脓性关节炎以及败血症，金葡菌性肠炎。 分析： “发病一周前左乳外侧皮肤有一疖子”，从后面的血培养到葡萄菌可考虑疖子是由葡菌引起的皮肤感染。 “曾自行挤压过，既往体健。”突发高热寒战“，”胸痛“，“咳嗽” “粘稠脓痰”，“有时带血丝”

”T：39.5℃ “，” X线检查：双肺呈大片状阴影，肋膈角顿圆，无明显积液征象。” “双肺可闻及湿啰音，”“第二次培养有金葡菌生长“可诊断为由金葡菌引起的肺炎。 “发热”，“T：39.5℃ ”，“右锁骨下皮肤具有2×2cm炎症肿块”，“右膝关节红肿，有压痛，”，” WBC：48000/mm3，中性粒细胞占83％，且伴核左移。“”第二次培养有金葡菌生长“。由上述可诊断由金葡菌引起的败血症。

”突发高热寒战“数天，”胸痛如针刺样，呼吸时加剧，”急性面容，神清，烦躁，气促，” “双肺可闻及湿啰音，腋下有摩擦音，”，可诊断胸膜炎。 “右膝关节红肿，有压痛，行走不便”白细胞和中心粒细胞数量增高，血培养阳性。全身感染中毒症状。”第二次培养有金葡菌生长““上述已初步诊断有败血症，可考虑化脓性关节炎。 “病人出现食欲不振，呕吐，腹泻日十几次，水样便夹有粘膜样物，涂片染色镜检满视野WBC并有较多G＋球菌（病理证实粘膜样物为坏死肠粘膜与纤维素形成的假膜，其中有葡球菌），粪便培养结果：有金黄色葡萄球菌生长，”可诊断为由于过多服用红霉素引起的金葡菌性肠炎。

其他分析： “第二次培养有金葡菌生长，”对“红霉素高度敏感。“粪便培养结果：有金黄色葡萄球菌生长，对红霉素不敏感”是因为所取的标本来源不一样。可能血液中感染的金葡菌对红霉素敏感，但是肠道中那些金葡菌对红霉素却不敏感。

本病中的疖子是由金葡菌感染引起的局限性皮肤和皮下组织化脓性炎症。 2.挤压疖子，使用抗生素与本病发病有关系？ 本病中的疖子是由金葡菌感染引起的局限性皮肤和皮下组织化脓性炎症。 挤压疖子使得炎症扩散，细菌入血，由局部感染发展成为全身感染的败血症，累及关节，肺，胸膜等。 应用多种抗生素联用治疗后，导致肠道菌群失调，引起二重感染。并且使金葡菌对红霉素等耐药，正常菌群被抑制，金葡菌反而大量繁殖，出现金葡菌性肠炎

3.金葡菌性肠炎如何发生？ 人群中约10～15%有少量金葡菌寄居于肠道，当优势菌如脆弱类杆菌、大肠肝菌等因抗菌药物的应用而被抑制或杀灭后，耐药的金葡菌就乘机繁殖而产生毒素,产生的肠毒素，在肠道作用于内脂神经受体，传入中枢，刺激呕吐中枢，引起呕吐，并产生急性胃肠炎症状，出现头晕、呕吐、腹泻。此外，其毒素可引起肠粘膜上皮细胞变性坏死。坏死的肠粘膜与渗出的纤维蛋白形成假膜而成为假膜性肠炎。

本病金葡菌性肠炎是由金黄色葡萄球菌引起的，因败血症的治疗一直大量使用抗生素引起肠道菌群失调所致，抗生素敏感菌株受到抑制，耐药的金黄色葡萄球菌株乘机繁殖。金黄色葡萄球菌为侵袭性细菌，能产生毒素，对肠道破坏性大，所以金黄色葡萄球菌肠炎起病急，中毒症状严重，使病人出现食欲不振，呕吐、腹泻日十几次的严重症状。

4.从本病例应吸取何教训？ 对于慢性反复感染者的患者可用自身菌苗疗法 注意个人卫生，及时正确处理皮肤损伤，勿随便挤压皮肤疖子或肿块

本病在治疗过程中使用多种抗生素，具有一定疗效，但也使肠道里的菌群失调，引起消化道的并发症。从中我们要吸取教训，勿滥用抗生素，要根据药敏试验的结果选用适宜的抗菌药物。 预防二重感染的关键是合理使用抗生素。长期应用广谱抗生素者，应定期检查尿、粪、痰等，进行细菌和霉菌培养。确诊为二重感染时，应及时进行药敏或联合药敏试验，选用适当的抗生素治疗。