宫颈HPV感染 及其它宫颈感染 卫生部生殖道感染继续教育

宫颈概述 子宫颈 子宫的下部较窄呈圆柱状的部分 宫颈粘液栓 宫颈管内粘膜腺体分泌的碱性粘液 机械阻挡作用 化学屏障作用

宫颈的组成 宫颈有致密的纤维肌肉结缔组织组成 被覆两种上皮组织 两种上皮交界处形成鳞柱交界 复层鳞状上皮，覆盖宫颈阴道部的大部分区域 柱状上皮，覆盖宫颈管以及部分宫颈阴道部 柱状上皮 鳞柱交界 复层鳞状上皮 两种上皮交界处形成鳞柱交界

宫颈HPV感染

HPV感染 属于常见的性传播感染 直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径 病毒不通过血液或体液传播（例如精液）

HPV感染 生殖器HPV感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器疣在HPV感染3~6月后显现，然而也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年

多数生殖道HPV感染无临床症状 与HPV相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌等 从HPV感染到释放病毒约有3周。但是，HPV感染至出现损伤之间可能数周到数月。病毒感染的早期可能存在免疫逃逸，故没有炎症反应

HPV 最重要的分类学单元是型(type) 与宫颈癌相关程度较为清楚的HPV型归为高危型HPV和疑似高危型HPV

高危型 (15) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 疑似高危型 (3) 26, 53, 66 低危型 (12) 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, candHPV 89

HPV流行病学 HPV感染是一种普遍现象，同时由于HPV感染常常无临床症状，HPV的流行病学评估比较困难 迄今为止，我国并没有组织成规模的HPV分子流行病学调查。2008年中国CDC首次在北京某区的HPV分子流行病学调查初步结果显示：全人群的HPV感染率为8.6%，其中高危型HPV感染率为7.0%。 分布前3位的亚型：16、58、52。 凯普已有的60多万份资料分析中也得到了类似的结果。

低危型HPV引起的疾病谱 外生殖器疣 ： 异常细胞学 ：主要为ASCUS、LSIL 一般位于肛殖部位以及粘膜 外观上呈现外生型叶状或菜花状样丘疹样生长 多部位、无规则形状且多形态 可引起出血、瘙痒和局部溢液 典型的病例不必活检确诊 异常细胞学 ：主要为ASCUS、LSIL

高危型HPV引起的疾病谱 宫颈癌及其癌前病变 持续的高危型HPV感染是最重要的危险因子 阴道癌、 外阴癌、肛门癌 平疣

辅助诊断方法 宫颈细胞学 病变部位活检 阴道镜、肛门镜、尿道镜 HPV核酸检测

HPV核酸检测方法 通过PCR检测 HPV分型检测试剂盒（如凯普生物科技有限公司） 杂交捕获2代 不能具体分型

HPV分型检测的重要性 可以具体鉴定的HPV型别 可以有效地监测HPV持续感染的变化 CIN及宫颈癌治疗后，监测HPV是否仍然持续感染，预测治疗效果 在疫苗应用上，评估疫苗接种人群的感染状况及预防效果

当前的HPV检测策略 HPV筛查宫颈癌 与细胞学方法相比，高危型HPV核酸检测筛查宫颈癌具有较高的灵敏度和较低的特异性

HPV感染的处理建议 HPV阳性且细胞学阴性 ASCUS LSIL、HSIL以及SCC 建议一年复查TCT+HPV 对于30岁以上的ASC-US女性，可以采用HPV核酸检测或者反复的细胞学检查作为管理策略。如果某一项检查为阳性结果，则推荐阴道镜进一步检查 30岁以下ASC-US女性最好进行每6个月的细胞学检测 LSIL、HSIL以及SCC 由于LSIL、HSIL以及SCC女性中高危型HPV的流行率很高，不使用HPV检测对上述患者分流，必须行阴道镜检查

生殖器疣的处理 以局部治疗为主 药物治疗、物理治疗、手术切除 治疗前进行宫颈细胞学检查以排除宫颈癌前病变等 注意治疗其它STI

宫颈癌前病变及宫颈癌的处理 参考中华医学会妇产科学会妇科肿瘤学组《妇科常见肿瘤诊治指南》，2007年第2版、《中国实用妇科与产科杂志》第23卷，第7期《WHO（2006年）宫颈癌综合防治实践指南简介》

关于针对HPV的治疗问题 目前尚无确切的证据有药物可以清除HPV感染 “中药保妇康栓阴道给药，初步观察有一定疗效。”---《妇产科学》第七版（乐杰） 目前该药已获药监局批准，正在进行相关临床试验。

HPV感染的关键点 鳞柱交界的概念 HPV高危型、低危型都有哪些？主要会造成哪类疾病？ HPV感染的主要检测方法 HPV感染后的处理

要 点 患者可以同时感染多个型别HPV，既往感染过某一型别HPV的个人仍可能再次获得同种型别的感染 绝大多数的HPV感染是一过性的 要 点 患者可以同时感染多个型别HPV，既往感染过某一型别HPV的个人仍可能再次获得同种型别的感染 绝大多数的HPV感染是一过性的 多数生殖道HPV感染无临床症状 90%以上特定型别的HPV的清除在2年以内 持续的HPV感染对于宫颈癌进展具有非常重要的意义

要 点 有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双筛查 ≧30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18，33，31，建议阴道镜检查 要 点 有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双筛查 ≧30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18，33，31，建议阴道镜检查 使用高危型HPV的核酸检测可对患有ASC-US的女性分流 CIN及宫颈癌治疗后，使用分型HPV的核酸检测可监测治疗效果 能够明确型别的HPV检测方法更有利于临床应用

其他宫颈感染 因宫颈的特殊解剖位置，若宫颈炎诊治不及时或不正确，感染可上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔感染等不良后果 更会在妊娠、HIV感染等方面有诸多影响

致病微生物 性传播疾病病原体 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 单纯疱疹病毒 支原体 需氧菌及厌氧菌 一些宫颈炎的致病微生物不清楚

临床表现 大部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，可出现经间期出血、性交后出血等症状。 妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，接触性出血。

宫颈炎症的初步诊断 两个特征性体征，具备一个或两个同时具备： 于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物。 用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。

宫颈炎症的初步诊断 白细胞检测：可检测宫颈管分泌物或阴道分泌物中的白细胞，后者需排除引起白细胞增高的阴道炎症。 宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞＞30/高倍视野或 阴道分泌物湿片检查白细胞＞10/高倍视野。

宫颈炎症的初步诊断 诊断宫颈炎后，应做病原学检测 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 厌氧菌 滴虫 需氧细菌 有条件可查：病毒、支原体

致病原检测 淋病奈瑟菌 分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌，敏感性70%，特异性高，故需同时作淋病奈瑟菌的培养 淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法 核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高

致病原检测 沙眼衣原体 衣原体培养，因其方法复杂，临床少用 酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大。 核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。

致病原检测 支原体 宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌。 培养法：需要液态培养基及固态培养基上均阳性才能确诊。 核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增：目前较少用于临床。 宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌。

致病原检测 单纯疱疹病毒 培养法，复杂，临床少用 核酸检测：适用于生殖道存在原发病损者 血清学抗体 HSV1 IgG HSV2 IgG

宫颈炎的治疗策略 主要为抗生素药物治疗。 对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素。 经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗，需包括需氧菌、厌氧菌、衣原体（和或淋菌）、支原体等。 有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄<25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。 对低龄和易患淋病者，使用针对淋病奈瑟菌的抗生素。

宫颈炎的治疗 单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎 主张大剂量、单次给药 常用药物为第三代头孢菌素 大观霉素4g，单次肌内注射。 头孢曲松钠250mg，单次肌注， 头孢克肟400mg，单次口服； 大观霉素4g，单次肌内注射。

宫颈炎的治疗 沙眼衣原体性宫颈炎 四环素类 红霉素类 喹诺酮类 如多西环素100mg，每日2次，连服7日； 阿奇霉素1g单次顿服

注意事项 淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染 合并细菌性阴道病者 若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物 同时治疗细菌性阴道病, 否则将导致宫颈炎持续存在

宫颈炎的治疗 我国2009年一项多中心宫颈炎的研究 上述方案有望成为治疗宫颈炎的推荐治疗方案 妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗 莫西沙星治疗宫颈炎（莫西沙星400mg，每日1次，连服7日）的总有效率达96.6% 头孢菌素+阿奇霉素（二代以上头孢抗生素х7天，+阿奇霉素1.0，顿服）的总有效率达到98.5% 上述方案有望成为治疗宫颈炎的推荐治疗方案 妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗

随 访 对于持续性宫颈炎症 需了解有无再次感染性传播疾病 性伙伴是否已进行治疗 阴道菌群失调是否持续存在

新概念：宫颈柱状上皮外移 “ 宫颈糜烂” →“ 宫颈柱状上皮外移/异位” columnar ectopy 属于宫颈生理变化 所谓的“ 糜烂面” , 实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖, 柱状上皮菲薄, 其下间质呈红色, 肉眼看似糜烂, 并非上皮脱落、 溃疡的真性糜烂 是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮

宫颈组织的识别 复层鳞状上皮 鳞柱交界 柱状上皮

宫颈柱状上皮外移 无症状、 未合并感染者 有症状、 合并感染 不需治疗 定期宫颈细胞学检查 细胞学检查 宫颈炎相关病原检测 根据结果，给予药物治疗或物理治疗