第一节 临床症状 中国医科大学第一临床学院 崔 巍

二十七、尿量与排尿异常

定 义 由于排尿功能失调所致的正常排尿发生紊乱称为排尿异常，包括多尿、少尿、无尿以及尿频、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留等。少尿是指24小时尿量小于400毫升；无尿是指24小时尿量小于100毫升；尿频指排尿次数增多；尿急指患者一有尿意既迫不及待需要排尿，不能控制；尿痛指患者排尿时膀胱区及尿道内疼痛或烧灼感，尿频、尿急、尿痛合称膀胱刺激征；尿失禁是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出；尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能排出，常由排尿困难发展到一定程度引起。

排尿异常病因 1．多尿的病因 内分泌代谢障碍: 垂体性尿崩症，糖尿病，原发性醛固酮增多症，原发性甲状旁腺功能亢进等 肾脏疾病: 肾性尿崩症、肾小管浓缩功能不全、急性肾功能衰竭多尿期等

排尿异常病因 2．少尿或无尿的病因 肾前性因素 肾性因素 肾后性因素 失血、脱水、休克、肝硬化腹水、心衰、心包积液等 急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，急性肾小管坏死 肾后性因素 ①机械性尿路梗阻； ②尿路的外压； ③其他如严重肾下垂或游走肾所致的肾扭转，神经源性膀胱等。

排尿异常病因 3．尿频的病因 尿频伴有尿急、尿痛 炎症性疾病，输尿管下段、膀胱结石，输尿管、膀胱结核，膀胱癌等 尿频不伴有尿急、尿痛 尿崩症、糖尿病、急性衰竭多尿期；妊娠子宫、子宫肌瘤、子宫脱垂压迫膀胱；前列腺增生、尿道狭窄；神经源性膀胱，精神紧张等

排尿异常病因 4．尿失禁 真性尿失禁:神经功能障碍使患者丧失排尿能力，见于脊髓病变或中枢系统疾病。 充溢性尿失禁:又称假性尿失禁，由于尿潴留，膀胱过度膨胀使尿液从尿道不断溢出。见于前列腺增生、前列腺肿瘤、糖尿病及脊髓病变。 压力性尿失禁:由于尿道括约肌张力减低，骨盆底部肌肉和韧带松弛，当咳嗽、跑跳等使腹压骤然增高时，有少量尿液不自主地由尿道口溢出。常见于经产妇及有盆腔或尿路手术史者。 急迫性尿失禁:由于膀胱逼尿肌张力增高，反射亢进使膀胱收缩不受控制，患者反复低容量排尿。见于中枢系统疾病及膀胱局部炎症或激惹。

排尿异常病因 5．尿潴留 机械性梗阻：前列腺增生、前列腺肿瘤；膀胱颈梗阻性病变；先天性尿道畸形、尿道损伤、肿瘤、异物和尿道结石。 动力性梗阻：中枢和周围神经系统病变，如脊髓或马尾损伤，肿瘤，糖尿病，腰椎麻醉术后或各种松弛平滑肌的药物。

排尿异常临床表现 1．病史 性别与年龄 泌尿系统感染多见于女性，泌尿系统结石则多见于男性；老年人要注意前列腺增生，膀胱肿瘤。 其他疾病史 有无糖尿病、慢性肾炎、泌尿系统结石、前列腺增生等疾病。近期有无失血、腹泻等致血容量减少因素。

2.伴随症状 尿频、尿急伴有血尿：结核、肿瘤、结石 尿频、尿急、尿痛伴有发热：肾盂肾炎，单纯尿频、尿急、尿痛常见于膀胱炎和尿道炎 尿频伴有排尿时程延长：尿线细，进行性排尿困难见于前列腺增生。 尿频伴有多饮、多尿和口渴：糖尿病、尿崩症。 多尿伴有高血压，低血钾和周期性麻痹：原发性醛固酮增多症

3．体格检查 肾区叩痛或沿输尿管走行压痛常提示肾盂、输尿管炎症或结核； 肛诊可发现前列腺有无增生及肿瘤； 腹部触及包块应注意是否为肿大的肾脏或膀胱

排尿异常辅助检查 尿常规检查：尿内白细胞增多对于炎症性疾病；泌尿系统结石、肿瘤常表现为尿内红细胞增多；尿渗、尿比重增高见于失血、脱水等肾前性少尿；而尿渗、尿比重低且恒定常提示为肾小管浓缩功能障碍。 影像学检查：超声及CT检查有助于发现泌尿系统结石、肿瘤、前列腺增生及先天性畸形等病变。逆行性尿路造影对于肾及输尿管结石、肿瘤、狭窄、梗阻、扩张等病变较超声及CT更有诊断价值。 膀胱镜检查：膀胱肿瘤、炎症、结石以及有无下尿路的狭窄、梗阻

二十八、月经失调

定 义 月经是指子宫内膜功能层随着卵巢周期变化而产生的周期性脱落出血的生理现象。一般每月发生一次，故称为“月经”。月经受下丘脑—垂体—卵巢轴功能的调控，是下丘脑、垂体、卵巢、子宫之间精细调节的结果。一旦它们之间的调节发生异常，便会导致月经的异常变化，称之为月经失调。诊断月经失调必需除外器质性病变如子宫肌瘤、子宫腺肌症等。

月经失调病因 1．月经周期失调 月经周期过长：２１～３５天为正常周期范围。若超过３５天为周期过长。 月经周期过短：月经周期少于２１天。

2．月经经期失调 月经经期过长：３～６天为多数。若超过７天为经期过长 。 月经经期过短：经期少于２天者。

月经失调病因 3．月经量失调 月经量过多：每次月经量在３５～６０ｍｌ，一般认为经量超过８０ｍｌ者为经量过多。 月经量过少：每次经量少于１０ｍｌ。 闭经：指月经停止至少6个月。

二十九、关节痛、关节肿胀

定 义 关节痛、关节肿胀是关节疾病的 常见症状，临床上根据病程可分 为急性和慢性，急性以关节及其 周围组织的炎症反应为主，慢性 定 义 关节痛、关节肿胀是关节疾病的 常见症状，临床上根据病程可分 为急性和慢性，急性以关节及其 周围组织的炎症反应为主，慢性 则以关节囊肥厚及骨质增生为主。

关节痛、关节肿胀病因 外伤 感染 变态反应和自身免疫性疾病 退行性关节病 代谢性骨病 骨关节肿瘤

关节痛、关节肿胀临床表现 1．病史 性别与年龄：儿童多见于先天性疾病，青年人以外伤及感染性疾病多见，中老年人则常见于退行性关节病。类风湿性关节炎多见于女性，强直性脊柱炎则主要见于男性。 诱因：痛风常在饮酒或高嘌呤饮食后发作，退行性关节病常在过度负重、活动过多时发作，另外要注意有无外伤史。 职业及居住环境：长期负重、工作和居住在潮湿环境中的职业易患关节病。

关节痛、关节肿胀临床表现 2．临床表现 起病急、缓及疼痛性质：外伤、化脓性关节炎及痛风起病急剧，疼痛剧烈；类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等疾病起病缓慢，疼痛较轻。 关节疼痛部位：化脓性关节炎多为大关节和单关节发病；类风湿性关节炎多见于指、趾关节等小关节疼痛；增生性关节炎以膝关节多见；结核性关节炎多见于髋关节和脊椎；拇趾和第一跖趾关节肿痛多为痛风。。 疼痛的加重和缓解因素：骨性关节炎活动后疼痛加重。

关节痛、关节肿胀伴随症状 关节痛伴高热畏寒见于化脓性关节炎 关节痛伴低热、乏力盗汗见于结核性关节炎。 关节痛呈游走性伴有心肌炎、舞蹈病见于风湿热。 关节痛伴皮肤紫癜见于过敏性紫癜。 关节痛呈对称性，伴有晨僵和关节畸形见于类风湿性关节炎。 关节痛伴有血尿酸增高见于痛风。

关节痛、关节肿胀体格检查 在关节痛患者的体格检查中， 要注意关节局部有无压痛、肿 胀，有无关节畸形及功能障碍， 疼痛关节是否呈对称性，周围 有无窦道形成。

关节痛、关节肿胀辅助检查 血、尿、便常规检查 血液生化检查 影像学检查 膀胱镜检查

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