股骨头坏死 误诊分析与鉴别诊断 主讲：刘少军 副主任医师

由于股骨头坏死多发于中青年人，临床需要采取措施预防其发生，并尽可能获得早期诊断。避免误诊，漏诊、使患者获得及时治疗具有重要的临床意义。

为了防止误诊、漏诊，我们根据临床资料对常见临床误诊进行了分析；并根据股骨头坏死的临床特点简要介绍鉴别诊断要点。

临床常见误诊资料 1997-1999年收治的髋关节疾病住院手术患者共有421例，其中股骨头坏死272例，102例有明确误诊经历；其它髋关节疾病149例中77例有误诊为本病的经历，最终确诊为其它疾病。

272例股骨头坏死误诊为其它疾病资料 误诊发生率：37.5% 其中误诊为： 风湿关节痛： 47例占 46.1% 风湿关节痛： 47例占 46.1% 腰椎间盘突出症：27例占 26.5% 髋关节结核： 12例占 11.3％ 膝关节疾病： 6例 占 5.9％ 髋关节肿瘤： 5例 占 4.9％ 其他关节疾病： 5例 占 4.9％

149例其他髋关节疾病误诊为本病 误诊为本病的髋关节疾病其中是： 类风湿、强直性脊椎炎 髋关节病： 20例 髋关节结核： 3例 髋关节病： 20例 髋关节结核： 3例 髋关节肿瘤： 3例 髋关节骨性关节炎： 22例 髋关节发育不良： 15例 色素绒毛沉着结节滑膜炎：6例 其他 ： 8例

出现误诊的常见病种 1、髋关节上或下疾病： 腰椎间盘突出症 膝关节半月板损伤 2、髋关节滑膜病变： 风湿性疾病的髋关节病变 髋关节滑膜结核 髋关节色素绒毛沉着结节滑膜炎 3、髋关节骨性改变疾病： 髋关节骨性关节炎 4、髋关节生物应力改变性疾病： 髋关节发育不良

误诊原因分析及鉴别要点

1、诊断中定位错误: 出现股骨头坏死误诊为腰椎间盘突出症 髋部疾病与下腰痛与椎间盘病变 《坎贝尔骨科手术大全》提到： 1881年Forst运用直腿抬高试验（Laseque症）鉴别髋关节疾病和坐骨神经痛。 表明髋关节疾病容易与下腰痛混淆。

误诊为腰椎间盘突出27例资料 病因 酗酒11例；激素8例；其他8例 13例 X显示腰椎退变 23例 有CT检查 行椎间盘摘除术 7例 平均年龄 41岁 病因 酗酒11例；激素8例；其他8例 13例 X显示腰椎退变 23例 有CT检查 行椎间盘摘除术 7例 再次摘除 2例 （症状未缓解） 术后“症状”缓解 3例 入院后体检确认有神经症状 1例

股骨头坏死 腰椎间盘突出 髋痛、反射性膝痛 下肢神经放射痛 腰腿痛保护性体位 屈髋畸形、跛行 髋活动受限和疼痛 直腿抬高试验+ 发病率高、临床多见熟悉程度高 发病率相对底、临床熟悉程度底

与腰椎间盘突出症鉴别要点： 直腿抬高15度3分钟 髋部疾病表现困难 腰椎间盘突出症表现无困难

2、髋关节滑膜病变与骨性病变 病理特征不熟悉 髋关节滑膜病病理特征： 滑膜病变损害关节软骨，表现为整个股骨头、髋臼软骨的损害。 髋关节骨性病变病理特点： 除表现骨性损害之外，对髋关节软骨的损害常表现为局部，负重区。

X片影像学鉴别要点： 股骨头坏死关节损害： 关节间隙不均匀增宽或变窄 髋关节滑膜病变关节损害： 关节间隙均匀变窄

股骨头坏死 色素沉着绒毛结节滑膜炎

类风湿 股骨头坏死 关节间隙变窄 关节间隙无变窄 早中期关节间隙比较 密度均匀 头内囊变 密度不均 CT股骨头内骨质改变比较

类风湿 股骨头坏死 99/03 98/12 00/08 99/12 一年后股骨头无塌陷 一年后股骨头塌陷加重

类风湿 股骨头坏死 新月征 无

严重类风湿关节炎髋部改变 严重股骨头坏死晚期 因股骨头塌陷、股骨头扁平变、股骨头半脱位、沈通氏线不连续 股骨头向髋臼内陷、髋臼外缘变空

强直性脊椎炎髋关节病 股骨头坏死

3、病因病史缺乏认识：髋关节骨性病变误诊 常见病种为： 股骨头坏死与髋关节骨性关节炎疾病 常见病因病史特点： 股骨头坏死： 病因：激素、酒精、创伤 占>90% 病史：发病到严重髋关节功能受限病程 时间在1~2年时间

髋关节骨性关节炎： 病因： 原发性——不明，与肥胖，高凝血等 继发性——创伤、关节发育不良等 病史：从发病到严重髋关节功能受限病程 时间10~20余年。

鉴别要点 病史： 股骨头坏死：病程3月~2年 髋关节骨性关节炎：病程10~20余年 影像学： 股骨头坏死：股骨头负重区塌陷， 关节间隙无明显变窄 骨性关节炎：负重区囊变 负重区关节间隙变窄

股骨头坏死、髋关节骨性关节炎、髋关节发育不良髋关节病的联系 原发性髋骨性关节炎 骨性关节炎病理改变 髋关节发育不良 股骨头坏死晚期

4、髋关节正常结构认识不清楚： 股骨头坏死与髋关节发育不良病之间发生误诊 正确认识髋臼指数 股骨头内缘至髋臼内侧壁距离

影像学比较 骨关节炎 发育不良 股骨头坏死 髋臼指数 a b a/b 股骨头遮盖率 CE角<20

典型病例

卜秀梅 女 37岁 94年患银屑病，使用激素治疗控制，去年复发一次，经激素治疗后控制

去年9月，患者无明显诱因出现左髋部隐痛，于珠海人民医院摄片检查，未发现异常。疼痛逐渐加重，静息时无症状，活动及负重时疼痛出现。患者未予重视，平时仍然坚持日常劳作及体育运动。今年3月，疼痛进一步加重，步行困难，到珠海市中医院诊治，诊断为腰椎间盘突出，拟行手术，经拍X光片，发现左股骨头坏死，再行MRI检查，诊断为双股骨头坏死。

腰椎退行性改变 股骨头坏死塌陷

陈义珍 女 46岁 双髋疼痛20余年，加重病跛性3年。 18岁时偶有髋关节疼痛，可自行缓解。反复发作，92年发作疼痛加重，后经治疗缓解。近3年来髋关节疼痛反复发作频繁，症状加重，出现跛性。近一年来疼痛加剧，行走困难。 查：右髋屈髋畸形，托马氏征+，双髋屈髋90，内外旋明显受限，外展受限。

双髋平片

1999年5月13日 诊断：腰4-5椎间盘突出

1999年6月8日 诊断：双侧髋关节结核？

1999年6月11日 诊断：1、双侧股骨头坏死继发退行性变可能性大，2、双髋TB待排。

1999年11月23日 诊断：怀疑髋关节结核

CE角<20度

诊断结果：双髋发育不良并骨性关节炎

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