乳房疾病
解剖生理概要
解剖 性征器官 第2～6肋骨水平 １５～２０个腺叶 Cooper韧带 大乳管近开口膨大
乳房的淋巴引流 （１）乳房大部分淋巴液→经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结→流向锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结,但一部分乳房上部的淋巴液不经腋窝而直接经过胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋巴结。 （２）一部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第二、第三肋间、沿胸廓内动、静脉）→继而流至锁骨上淋巴结。 （３）由于两侧乳房间在皮下有一些交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧乳房。 （４）乳房深部淋巴网可与腹直鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可通向肝脏。
乳房体检 望诊: 充分暴露，仔细观察，双侧对比，大小、形状、局部隆起或凹陷、水肿、桔皮样变、有无浅静脉曲张、乳头乳晕有无糜烂湿疹样变、副乳等。 触诊：体位、手法、检查顺序、肿块描述、与深部组织关系。
特殊检查 X线 : 钼钯摄片、干板照相、乳管造影 其它检查：B 超、液晶、近红外线、CT、 MRI 乳头溢液涂片: 常规 、肿瘤细胞 活检：细针穿刺 、切除活检
乳腺疾病常见症状 疼痛（与月经有关） 乳腺有肿块、硬结 双乳不对称的局限性增厚 乳头溢液 乳头凹陷、偏斜、皮肤增厚、脱屑、瘙痒 乳房皮肤凹陷、水肿、红肿 腋窝淋巴结肿大
急性乳腺炎
乳腺囊性增生病
乳房肿瘤 纤维腺瘤（3/4） 乳管内乳头状瘤（1/5） 乳腺癌（98%） 肉瘤 （2%）
乳房纤维腺瘤（Fibroadenoma） 病因：雌激素作用活跃有关。好发于18-25岁。 临床表现：好发外上象限，约75%单发。肿块圆或类圆形、质韧、光滑、活动、界清、无痛、生长缓慢。 治疗：手术（肉瘤变的可能）切除送检。
乳管内乳头状瘤 （Intraductal papilloma） 多见于经产妇，40～50岁多，好发于大乳管膨大部位，瘤体小有蒂，血管丰富易出血。一般无症状，常因乳头溢液就诊，有时在乳晕区可触及结节，挤压时有溢液。乳管造影或 B超检查可助诊。本病有6～8%恶变可能，应手术治疗。
术式 导管内肿块切除或行导管所属小叶切除。年龄大或乳管上皮增生活跃者行单纯乳房切除。 恶变行乳癌根治术。
乳房肉瘤（Breast sarcoma） 较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉, 血行转移为主，淋巴结转移少见。 治疗：单纯乳房切除。
乳腺癌 （Mammary carcinoma） 乳腺癌严重危害着广大妇女的身心健康，全世界每年大约有135万妇女发生乳腺癌。
病 因 与性激素的变化有关，45～49岁和60～64岁两个高峰年龄组。可能与年老者雌酮含量提高有关。 病 因 与性激素的变化有关，45～49岁和60～64岁两个高峰年龄组。可能与年老者雌酮含量提高有关。 与生育哺乳有关。不婚、晚育、不育及不哺乳者发病率高。 初潮早、绝经晚行经时间长者发病率高。 遗传因素：一级亲属有乳腺癌病史者，发病是普通人群的2～3倍。 环境及生活方式。 长期服用雌激素。
病理类型 低分化：硬癌、髓样癌、炎性癌、胶样癌、脂质癌 高分化: 腺癌、导管癌、乳头状癌、Paget’s病 早期浸润性癌：早期浸润性导管癌或小叶癌 浸润性特殊癌：乳头样癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌 浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌或导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌 其它罕见癌
转移途径 直接浸润： 皮肤、肌肉、筋膜等 淋巴转移：最重要 血行转移：
临床表现 肿块无痛单发、硬、境界不清、活动差。 肿块生长迅速，侵犯Cooper’s 韧带，皮肤凹陷，与皮肤粘连，乳头抬高，内陷，双侧不 对称，淋巴水肿桔皮样改变，与肌肉粘连固定不活动。 腋下淋巴结肿大。 晚期出现溃疡、恶臭、出血、经久不愈。 炎性乳癌与Paget’s 病。
乳腺癌的诊断方法 最主要为临床医生体检 红外线 B超 远红外热图像 钼靶X线检查 CT或MRI 导管造影或乳管镜 针吸或手术活检
TNM分期 T0,Tis,T1,T2,T3,T4 N0,N1,N2,N3 M0,M1 0期：TisN0M0； 1期：T1N0M0; 2期：T0~1N1M0,T2N0~1M0,T3N0M0; 3期：T0~2N2M0,T3N1~2M0,T4任何NM0,任何TN3M0; 4期：包括M1的任何TN。
乳腺癌的一级预防 改变生活方式：限制脂肪摄入，增加体育活动 避免不必要的放射线照射 鼓励母乳喂养 更年期避免使用雌激素 积极治疗乳腺癌的癌前病变
乳腺癌的二级预防 普查 乳房的自我检查 专科医生检查
乳腺癌的自我检查 四指并拢伸开按压乳腺的每个部位，检查有无肿块。 手法应轻柔，切忌抓、捏。 两侧对比 检查乳腺、乳头、乳晕下方和腋窝处。
发现以下情况应及时找 专科医生检查 双侧乳房不对称 乳房有肿块、硬结 乳房皮肤有凹陷、水肿、红肿 乳头溢液、溢血、凹陷、偏斜 乳晕区皮肤增厚、瘙痒、脱屑 腋窝淋巴结有肿大
治 疗 手术是最好的方法 化疗 放疗 辅助治疗 内分泌治疗 免疫治疗 生物治疗
乳腺癌的手术治疗 乳腺癌根治术( Halsted) 乳腺癌的扩大根治术(Margottini) 乳腺癌的改良根治术(Fisher) 单纯乳房切除术 乳房部分切除术 保乳手术
乳腺癌的手术治疗
历史的演变 最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百多年，方法不明 18世纪以前对外科手段是否能够治疗乳腺癌有争论 16世纪出现血管结扎方法代替中世纪的烙术 18世纪认识到乳腺癌可以通过淋巴管扩散到淋巴结
19世纪中叶病理学的发展认识到“单纯切除肿瘤是不够的” 为了彻底清除淋巴结提出了切除胸肌的观点 19世纪末正式奠定乳腺癌根治术的标准模式
20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术 50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术 70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床 90年代又引进前哨淋巴结活检概念
现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念 现代乳腺癌治疗观念 现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念
现代乳腺癌治疗观念 乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病 受体内多种因素的影响 其治疗应包括全身和局部两部分 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果
目前的对策 合理使用综合治疗方法 在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤 尽可能实施个体化方案 创造生理、心理双重康复的条件
手术策略 原位癌：局部切除或定位活检 早期：保乳手术 进展期：根治性手术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳 晚期：保守性治疗
手术介绍
乳腺癌根治术(halsted术式) 适应证： 进展期包括大部分Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌 禁忌证： 有远处转移 有重大疾病不能耐受手术 一般情况太差
扩大根治术 适应证： 位于乳腺内侧的进展期乳腺癌 其它同标准根治术 由于创伤太大目前很少采用
改良根治术 多年大量临床资料证明其疗效与根治术无统计学差异 术后并发症和外观都优于根治术 目前有取代标准根治术的趋势 胸肌受侵犯者不适合行改良根治
保留胸大小肌的改良根治术(Auchincloss法)
保留胸大肌的改良根治术(Patey法)
乳腺区域切除 ＋ 腋窝淋巴结清除术 禁忌证： 适应证： 多发性病灶 早期乳腺癌 部分Ⅱa期病例 中央区病灶 新辅助化疗后肿块小于2cm者 乳房体积过小 适应证： 早期乳腺癌 部分Ⅱa期病例 新辅助化疗后肿块小于2cm者
保乳手术 保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受 欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗 放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾
保乳手术已日趋成熟 70年代至80年代初是过热 80年代后期经历了反思和低落 90年代逐步成熟 应该成为早期乳腺癌的首选治疗方法
保留皮肤乳腺切除术
单纯乳房切除术 适应证： 一般情况不佳无法耐受根治术 姑息性晚期乳腺癌治疗 特殊类型的乳癌 叶状囊肉瘤
前哨淋巴结活检术 原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结 首先是用在黑色素瘤的治疗上 目的是为了达到“艺术级”治疗的效果 方法是用同位素或染料作示踪剂
乳房切除后一期再造
术后并发症和防治 皮瓣坏死 发生率为10％～20％ 皮瓣分离过薄或厚薄不匀 电刀使用不当 缝合时张力过大 引流放置不妥 皮瓣坏死界限清楚后应及时予以切除
术后并发症和防治 皮瓣下积血或积液 引流管放置不当 引流管护理不当 过早地大范围活动患侧肩关节 过早拔除引流管
上肢淋巴水肿 轻度水肿可不予以处理 治疗方法有非手术和手术治疗
术后并发症和防治 臂丛神经损伤 少见的并发症，一旦损伤预后较差 原因可能是误伤、血供破坏或放射性损伤 癌肿复发转移亦可压迫臂丛神经
化 疗 术前化疗（新辅助化疗） 术后化疗
术后化疗 乳腺癌是实体肿瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一 浸润型导管癌伴腋淋巴结转移者是化疗的指征 腋淋巴结阴性而有高危复发因素者应化疗（肿瘤直径大、组织学分类差、雌孕激素受体阴性、S期细胞百分率高、癌细胞分裂相多CerbB-2过度表达）
放 疗 保留乳房的乳腺癌手术后 复发高危病例 单纯乳房切除II期以后的病例 有4个以上淋巴结阳性 病理证实胸骨旁淋巴结阳性者
内分泌治疗 ER受体含量高-激素依赖性肿瘤 ER受体含量低-激素非依赖性肿瘤 ER(+)、PR(+)内分泌治疗效果好 三苯氧胺的应用 20mg/d
乳腺癌的预后影响因素 原发瘤的大小 区域淋巴结转移 远处转移 临床分期与预后：病变随临床分期的推迟预后明显变差 病理分型及组织分级与预后： 特殊型癌预后好，硬癌预后最差；非浸润型较浸润型好；组织学分级越高预后越差。 年龄与预后：<30岁 >70岁差；40－49岁预后较好 雌孕激素阳性者预后较阴性者好 早发现，早治疗是关键
乳腺癌的治疗疗效 关键在于早期发现 进行正规、合理的治疗 甚至可能治愈早期乳腺癌
谢谢！