健保署中區業務組與 中區全體醫院聯繫會議 醫療費用一科 105年1月14日 1

大 綱 中區醫院醫療費用申報概況 1 2 3 4 5 6 104年醫院總額管理方案執行成果 105年醫院總額管理方案 大 綱 105年管理工作項目(診療、藥品) 1 中區醫院醫療費用申報概況 2 3 104年醫院總額管理方案執行成果 4 105年重點推動項目 5 105年醫院總額管理方案 轉請配合事項 6 2

中區醫院醫療費用申報概況 104年1-3季 3

醫院總額 醫療費用及藥費申報概況 註：總額藥費包含交付處方藥費

中區醫院 醫療費用點數申報概況(104年第3季) ok 註：醫院整體醫療費用點數不含交付處方點數 5

中區醫院 藥費點數申報概況(104年第3季) 註：醫院整體藥費點數不含交付處方點數 6

中區醫院 診療費點數申報概況(104年第3季) 註：醫院整體診療費點數不含交付處方點數 7

中區醫院 醫療費用點數成長趨勢 單位：百萬 註：醫院整體醫療費用點數不含交付處方點數 8

中區醫院 門診醫療費用點數成長趨勢 註：醫院整體醫療費用點數不含交付處方點數(含所有案件) 9

各分區 門診每日藥費概況(104年1-3季) 註：醫院整體藥費點數不含交付處方點數(僅列門診藥費>0之案件) 10

中區醫學中心醫院 門住診藥品成長貢獻率(藥理分類) 門診：3,920萬點(63.61%) 住診：2,243萬點(36.39%)。 11

中區醫院 住院醫療費用點數成長趨勢 註：醫院整體醫療費用點數不含交付處方點數 12

104年醫院總額管理方案執行成果 13

特定項目 14

單價指標項目 15

品質指標項目 16

審查結果 17

各季點值 18

105年醫院總額管理方案 (延續104年管理模式) 19

105年醫院總額管理模式(1/4) 專審核減 檔案分析核減 整體檔案分析核減點數 (申報數占率*0.4+成長貢獻率*0.6) N 專業審查 (分級審查) (減量抽審) 單價、品質 管理結果 是否達成 預設點值 結算 特定項目（2） ：設定整體額度 特定項目（1） ：個別目標點數 整體檔案分析核減點數 (申報數占率*0.4+成長貢獻率*0.6) 申報數占率及成長貢獻率不含： 專款專用、特定項目 Y 專審核減 檔案分析核減 各季門住診申報資料

105年醫院總額管理模式(2/4) 專案審查：分級審查模式_比照104年(部分修訂) 連續4季未達分級審查基準值者，每年至少抽審1季，抽審醫院名單及季別由本業務組隨機產生，樣本月之送審比率為隨機樣本數的20%，核減結果回推至該季另外二個未審查月份。另若門診或住診經專業審查結果，樣本核減率大於15%（含），則連續抽審該醫事類別。

105年醫院總額管理模式(3/4) 特定項目(1)：長期使用呼吸器管理方案_比照104年 特定項目(2)_比照104年(部分修訂) 基準值設定、整體額度、攤扣方式 99年第1季申報數3千萬點以下醫院之醫療費用點數（含交付處方） 急診檢傷分類1級或2級、住院重大創傷及住院癌症手術之醫療費用點數 門診單張處方藥費大於6000點且為重大傷病(部分負擔代號001)之藥費(含交付處方) 門住診癌症化學治療藥費 特定項目(1)：長期使用呼吸器管理方案_比照104年

門診單張處方藥費6000點以上且重大傷病 管理結算方式修訂 105年整體額度設定：以各季基準值乘以(1+前一年平 均點數成長率)予以設定各季管理額度，申報點數超出 管理額度則進行核扣。 核扣方式：以各醫院申報點數占率4成及成長貢獻率6 成予以扣除之。 成長貢獻度之計算：將考量該項藥費每人單價(依各疾 病藥費耗用因素校正)與同儕目標單價比較，以單價超 出點數列計成長貢獻度。

門診單張處方藥費6000點以上且重大傷病 範例:A醫院某季每人藥費單價_CMI校正後：8,000點 總人數：500人 目標每人單價：6,000點 A醫院單價超出點數=(8,000-6,000)*500=1,000,000 各院成長貢獻度=單價超出點數i/Σ單價超出點數i 經該項各疾病資源耗用因素校正每人藥費單價 =原始每人藥費單價/CMI_門診單張處方藥費6000以上且重大傷病 該項各院CMI=Σ診斷權重i/列計總人數

105年醫院總額管理模式(4/4) 整體檔案分析 結算及攤扣模式_比照104年(佔率*0.4+成長貢獻度*0.6) 單價指標_比照104年 住院每人平均非藥費單價 門診每人平均非藥費單價 門住診每人平均ㄧ般藥費單價 整體檔案分析 結算及攤扣模式_比照104年(佔率*0.4+成長貢獻度*0.6) 品質指標： 指標項目及執行結果考核方式_修訂 註：單價指標將俟Tw-DRGs 4.0版實施後予以修訂

品質指標項目修訂 除項目(9)、(10)，其餘指標逹成 每項±0.05%~0.15% *當季送核總額內核定數 醫院住院全人整合醫療服務_(+，修訂) 長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫_(+) 初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之照護比率_(+) 精神科病人出院後30日內門診追蹤治療率_(+) 以病例組合校正之住院案件出院後14日內再入院率(TW-DRGs V3.4版)_(+/-) 以病例組合校正之住院案件出院後3日內再急診率(TW-DRGs V3.4版) _(+/-) 健保醫療資訊雲端查詢系統應用(修訂) _(+/-) 健保醫療服務無紙化審查方推動_(+) 血友病個案管理方案_(+) 健康存摺應用推動_(+) 除項目(9)、(10)，其餘指標逹成 每項±0.05%~0.15% *當季送核總額內核定數 增加點數採件數/個案數計算 註1：刪除門診糖尿病人照護比率 註2：所列各項之操作型定義及考核方式，將於近期修訂後公布。 26

整體檔案分析核減基準值設定原則 基礎 增減因素 排除項目 104年核定基準值 專款專用+BC肝藥費、特定項目 104年非藥費單價管理結果(負值5成) 104年藥費單價管理結果(負值全數) 104年品質指標管理結果(全數反映) 基礎 104年核定基準值 註：105年若有整體支付標準調整亦隨之反映予以調整。 27

醫院總額分配 註：104年醫院總額一般服務項目成長率為4.343﹪， 105年為5.022﹪ 28

醫院總額管理預估點值設定 預估點值 0.93~0.945 105年醫院總額一般服務項目成長率5.022% 中區各季整體檔案分析核減點數上限設定為 總申報點數2.0% 如遇足以影響點值之突發狀況得加開聯繫會 議決定預設點值調整事宜 註：105年醫院總額一般服務項目成長率5.022%，扣除支付標準調整2.485% (92億點)，一般服務項目成長率為2.537%

重點管理項目 (104年成果及未來管理方向) -診療項目 -藥品管理 30

104年管理結果_診療項目（1/2） 31

104年管理結果_診療項目（2/2） 32

104年門診診療點數 成長率及貢獻度高項目 註：103年Q1-Q3前5名為超音波檢查、CT、一般生化常規、MRI、PET 33

105年重點管理_門住診療項目 34

105年重點管理_門住診療項目 35

策 略 104年重點管理_藥品 門住診抗生素使用率 單張處方重症大於 6000 三高用藥、 申報規範檢核 鎮靜安眠用藥 訂定藥品不予支 付指標 同儕比較 (科別、醫師別、 診斷別) 定期資訊回饋 三高用藥、 鎮靜安眠用藥 月歸戶人 _口服用藥顆數大於700顆 高單價藥品 用藥重複_同院及跨院用 藥重複(同藥理重複為ATC 7 CODE前5碼) 用藥品項數 _單張處方用藥品項 8項以上 _平均每張處方用藥品 項數大於5項 慢箋用藥 特定凝血因子用藥

105年藥費成長管理策略 成長原因分析 管理策略 目前藥費管理措施 未來管理措施 醫院總額管理方案各類管理項目藥品費用及人數成長情形 類別、層級醫院別單價分析 門診每日藥費 每人藥費 成長原因分析 目前藥費管理措施 -單價及品質鼓勵項目指標管理 門住診每人平均一般單價 雲端藥歷系統應用(門住查詢率、門診用藥日數重複比率) 特定藥品用藥日數重複核扣 管理策略 未來管理措施 評估104年4月1日藥價調整幅度對各院單價目標值設定影響，修訂各院管理目標值 特定用藥高用量使用個案歸戶加強審查 回饋資訊加強監控輔導各院用藥合理性 104年1-8月中區健保藥費成長居各區之冠

105年重點推動項目 _104年延續項目及推動成效 38

重點推動專案/計畫項目 推動Tw-DRGs 壹 貳 參 肆 伍 陸 健保醫療資訊雲端查詢系統 門診特定藥品重複用藥費用核扣方案 安寧療護服務 105年「住院全人整合醫療服務」修訂 105年「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」修訂 鼓勵醫療院所即時查詢病患就醫資訊方案 柒 捌 ICD-10-CM/PCS 玖 糖尿病及初期慢性腎臟病個案資訊整合及鼓勵資料上傳

壹、推動Tw-DRGs

報部裁定事項 配合部裁示 實施期程： 基本診療加成： 依照現行相關作業程序繼續辦理。 104.12.15預告。 4.0版正式實施日期由部長裁定。 4.0版正式實施前採DRG3.4版(1,062項)，並採現行支付 通則規定計算參數，相關規定暫不放寬。 基本診療加成： 甲案：維持現行加成率 (醫中7.1%、區域6.1%、地區5.0%)。 41

修正理由 各界反映事項 特材方面 單一特材使用數量不同，造成同一DRG下費用差異大。 同功能類別特材但單價差異大，占總費用比率高，造成部分使用單價高之病人其支付不足。 支付方式 Outlier僅支付其超過部分之8成，使嚴重度高之病人醫院收治 意願低。 死亡個案支付較高點數，間接鼓勵不良結果之支付。 分類架構及申報資料之不完整 DRG現行分類無法反映疾病嚴重度及資源耗用。 處置、手術內容未完整呈現於診斷、處置碼。 ICD-10-CM/PCS碼數多，短期內不易瞭解ICD-10特性。 42

本署研議方向 統計資料朝向採用正確資料 強化ICD-10-CM/PCS申報正確性 調整部分特材支付方式 調整上限臨界點及高於上限臨界點個案支付 方式 研議死亡個案暫不適用DRG 研議再分類之必要性 修正支付點數計算之各項加成規定 43

修訂說明

Tw-DRGs費用涵蓋範圍 各Tw-DRGs之給付，已包含當次住院屬本標準及全 民健康保險藥物給付項目及支付標準所訂各項相 關費用 現行 各Tw-DRGs之給付，已包含當次住院屬本標準及全 民健康保險藥物給付項目及支付標準所訂各項相 關費用 新增 不含當次住院前之門診費用，但急診轉住院 者，含急診費用 影響 急診亦包含與該次住院相關之治療處置，如未 包含將低估醫療費用 45

Tw-DRGs排除個案 「死亡、病危自動出院」之個案 現行 死亡及病危自動出院之個案，住院天數變異性大，排 除後可降低DRG之組內差異 新增 1.癌症、性態未明腫瘤案件 2.臟器移植併發症及後續住院 3.MDC19、MDC20之精神科案件 4.愛滋病、凝血因子異常、衛生福利部公告之罕見疾病案件 5.試辦計畫案件 6.住院日超過30日之案件 7.使用Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)之案件 8.住院安寧療護案件 9.其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件 10.使用主動脈內氣球幫浦(IABP)個案 11.生產有合併植入性胎盤、產後大出血或產後血液凝固缺損之案件 12.複雜性多重骨盆腔器官脫垂，須同時施行骨盆腔多器官重建手術之個案 新增 「死亡、病危自動出院」之個案 死亡及病危自動出院之個案，住院天數變異性大，排 除後可降低DRG之組內差異 影響 46

Tw-DRGs支付定額加成項目 維持基本診療章加成 維持兒童加成 刪除CMI加成 維持山地離島 支付定額=RW × SPR × (1+基本診療加成率+兒童加成 率+ CMI加成率+山地離島地區醫院加成率) 現行 支付定額=RW × SPR × (1+基本診療加成率+兒童加成率 +山地離島地區醫院加成率) 47

Tw-DRG支付點數計算方式 現行 除現行規定外 實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者，超過上限臨界點部分以80％支付；惟年齡小於18歲之先天性疾病個案，超過上限臨界點之實際醫療服務點數全數支付 除現行規定外 實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者，經醫院認定係個案 病情複雜因素造成之醫療耗用，應於病歷述明理由，得採經專 業審查通過核實支付 新增 影響 降低重、難症之個案因病情複雜導致醫療費用偏高，醫院不願 收治之情形 48

Tw-DRGs支付方式 DRG支付定額 各DRG醫療點 數之2.5百分位 值 各DRG醫療點數之 88百分位值 費用下限臨界點 經醫院認定係個案病情複雜因素造成之醫療耗用，應於病歷述明理由，得採經專業審查通過核實支付。 （105.01.01新增） 費用下限臨界點 費用上限臨界點 DRG支付定額+超過部分*0.8 = DRG支付點數 核實申報 DRG支付定額 年齡 <18歲之先天性疾病個案， 超過上限臨界點之實際點數全數支付 ＝相對權重(RW)×標準給付額(SPR) 　×(1＋基本診療加成＋兒童加成 　＋山地離島醫院加成) 49

得另行核實申報項目 得另行核實申報不含於DRG支付點數之特材項目 降低DRG組內之費用差異，增加支付之合理性 現行 1.雙胞胎以上得另計一人次新生兒費 2.同次住院期間之安胎費用 3.次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案核實申報之化療、放療費用 4.使用呼吸器之個案核實申報之呼吸器費用 5.施行洗腎之個案核實申報之洗腎費用 6.生物製劑 新增 得另行核實申報不含於DRG支付點數之特材項目 影響 降低DRG組內之費用差異，增加支付之合理性 50

得另行核實申報之特材品項 四大類特材品項 公布核價類別碼與特材代碼對照表，置於全球 資訊網>DRG主題專區 脊椎固定系統 血管氣球擴張導管、血管支架 心律調節器、去顫器等心內裝置 心臟電燒導管 公布核價類別碼與特材代碼對照表，置於全球 資訊網>DRG主題專區 51

DRG案件使用符合自費特材支付方式 未如實申報替代之原健保給付特材品項代碼、支 付單價、數量及支付點數者，整筆醫療費用不予 支付。 現行 DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收 取自費特材費用規範」之自費特材，醫院向民眾收取 自費特材費用，自費特材（含不給付項目及不符適應 症之個案）之品項代碼、單價、數量、收取自費總金 額；替代之原健保給付特材品項代碼、支付單價、數 量及支付點數併同醫療費用申報。 修訂 未如實申報替代之原健保給付特材品項代碼、支 付單價、數量及支付點數者，整筆醫療費用不予 支付。 52

Tw-DRGs相關重要事項 針對DRG全面導入，本署與各相關醫學會多次 討論並修訂支付通則及DRG分類表。 對於實施後仍有修訂意見請隨時提出，本署將 會持續蒐集、檢討及修正。 請各醫院勿有拒絕或選擇病人之情形發生，視 情形以特約管理辦法進行查處。

貳、 ICD-10-CM/PCS

本署辦理進度 105年1月1日起門、住診診斷及處置代碼全面單軌 申報2014年版ICD-10-CM/PCS。 本署針對105年實施之ICD-10-CM/PCS草案、支付標 準、試辦計畫、重大傷病及Tw-DRGs等ICD-10- CM/PCS各項版本已公布於本署網站( 首頁 > 醫事 機構 > 國際疾病分類第十版)。 申報資料預檢作業 已在104年12月提供門、住診醫療費用申報案件上線預檢 ( VPN/預檢醫療費用申報/模擬ICD10醫療費用申報資料上傳 )。 105年1月起上線預檢作業(VPN/預檢醫療費用申報/預檢醫療費用申報資料上傳)

中區醫院104年1-10月參與ICD-10-CM/PCS編碼實作獎勵方案上傳住診案件家數 上傳家數：101家，占率98% (費用合併申報及兒童醫院共3 家併入申報醫院計算、3家基層醫院不需上傳) 占率98% 2家未上傳，1家將於105年1月1日歇業改診所、1家已在辦理歇業中 占率100% 占率100%

中區醫院104年1-10月參與ICD-10-CM/PCS編碼實作獎勵方案門診預檢家數 上傳家數：105家，占率99% (費用合併申報及兒童醫院共3 家併入申報醫院計算) 占率99% 未上傳1家醫院，已在辦理歇業中 占率100% 占率100%

ICD-10CM/PCS編碼注意事項 全面導入Tw-DRGs，又Tw-DRGs主要依疾病分類碼作 為分類依據。 請醫院強化落實病歷書寫及疾病分類編碼申報正確性 請臨床醫師深入瞭解ICD-10-CM/PCS，因其將影響DRG之 支付 監控疾病分類編碼情形及進行編碼品質審查。 本署提供之重大傷病ICD9與ICD10之對應碼僅為參考 表，請依本保險保險對象免自行負擔費用辦法規定， 醫師依專業判斷若屬重大傷病相關傷病就醫即可免 自行負擔費用。 58 58

ICD-10CM/PCS跨年度醫療費用 診斷及處置代碼之申報方式 門診案件以「就醫日期」為區分依據： 同一療程、排程或處方箋交付調劑案件有跨年情形；「就醫日期」若為 104年12月31日(含)前，請申報ICD-9；如為105年1月1日(含)後，申報 ICD-10。 住院案件以「申報期間-迄」為區分依據: -104年12月31日(含)前，申報ICD-9；105年1月1日(含)後，申報ICD-10。 範例: 病患於104/12/28入院，於105/1/2出院，則申報迄日為105/1/2，故需以ICD- 10申報。 事前審查以「申請日期」為區分依據: 如為104年12月31日(含)前，使用ICD-9；如為105年1月1日(含)後，使用 ICD-10。 59

ICD-10CM/PCS 105年1月份費用申報注意事項 春節前上傳量龐大，請耐心等候，勿重 複刪除上傳，以免造成網路壅塞或當 機。 因應ICD-10-CM/PCS單軌上線，鼓勵分上 下半月申報以分流傳輸量避免壅塞， 105/1上半月費用可於1/16~1/31之間申 報。 2/1~2/4日上傳之總表，請務必於2/4之 前送達並由承辦人受理完成，以免影響 暫付款時間。 2/5日-過年期間上傳之總表，過年期間 本署中區業務組仍可收件(本組1F管理室 代收)，請貴院上傳後5日內送達，以免 影響暫付付款時間。 60

ICD-10CM/PCS 105年1月份費用申報注意事項 費用年月105/1~3月醫院若於次月20日前有上傳紀錄， 惟至次月月底前才檢核成功，本署將仍給付暫付款(以 費用資料上傳成功日起算)，以一次為限，次月即不再 適用此緩衝期暫付款原則，於費用年月105年4月起即 全面不適用此緩衝期，請提供上傳紀錄與申報總表一 併送達，以供作業處理及備查。 舉例： 104/2/15上傳-不成功，有上傳紀錄。 104/2/22上傳-成功。 仍給付暫付款-以104/2/22起算+15天給予一暫。

參、健保醫療資訊雲端查詢系統 -健保雲端藥歷系統執行現況 -健保醫療資訊雲端查詢系統

104年雲端藥歷執行現況 總查詢率 分 區 第 1 註：總查詢率含醫學中心、區域及地區醫院、基層醫療單位、居家照護之合計查詢

104年雲端藥歷執行現況 中區各層級 (含門住診)概況 醫學中心 分區排名 逐季下降

104年健保雲端藥歷查詢成效 _6大類用藥用藥日數重複率改善情形 104Q3皆為分區排名第5

104年健保雲端藥歷系統批次下載病人用藥紀錄資料安全查核結果 104年查檢結果發現醫院有不符本作業之相關規 範，彙總不符規定事項： 部分個案未取得病人書面同意即進行批次下載其用藥紀錄 「提供用藥紀錄資訊同意書｣內容不符規定，例如：自行刪 減部分文字 「提供用藥紀錄資訊同意書」未載明病人資料利用期間 病人本人因昏迷或因故無法親自簽具書面同意書，得由其法 定代理人、配偶或監護人代理簽署同意書。至於前述規定以 外親屬或關係人及非法定代理人，不得代理簽署同意書。

擴大 擴大查詢項目 健保醫療資訊 雲端查詢系統 健保雲端 藥歷系統 1-雲端藥歷系統 2-保險對象特定醫療資訊查 詢系統 3-檢查檢驗紀錄 健保雲端 藥歷系統 擴大 健保醫療資訊 雲端查詢系統 頁籤內容 1-雲端藥歷系統 2-保險對象特定醫療資訊查 詢系統 3-檢查檢驗紀錄 4-手術明細紀錄 5-牙科處置及手術 6-過敏藥資訊 7-特定凝血因子用藥紀錄

健保醫療資訊雲端查詢系統 系統內容 健保雲端藥歷系統(含批次下載作業) 手術項目查詢系統 特定藥品用藥查詢系統 健保醫療資訊 雲端查詢系統 (管制藥品用藥/凝血因子用藥) 健保醫療資訊 雲端查詢系統 檢查檢驗查詢系統 (規劃建置檢查檢驗結果 查詢/批次下載系統) 過敏藥物史查詢系統 復健醫療查詢系統 (規劃建置中) 牙醫處置及手術項目查詢系統 中藥用藥查詢系統 (規劃建置中)

執行期程 106-109年 104-106年 精進查詢系統資料內 容及系統畫面 104年2月 持續新增系統查詢頁籤及推 廣各醫療院所查詢使用 建置健保雲端藥歷系統 規劃建置健保醫療資訊雲端系統 持續新增系統查詢頁籤及推 廣各醫療院所查詢使用 102年7月 104年2月 104-106年 103年 健保雲端藥歷系統運 用推廣計畫 精進查詢系統資料內 容及系統畫面 106-109年

健保醫療資訊雲端查詢系統 目的 為落實健保資源合理使用，提升醫療服務品 質，建置以病人為中心之健保醫療資訊雲端查 詢系統，提供特約醫事服務機構即時查詢及醫 師診斷處方參考，以避免醫師重複處方及病人 重複醫療。

法源依據-線上查詢作業 依全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理 辦法§11 循個人資料保護法規定§16 保險醫事服務機構提供保險對象之診療服務時，應依醫療需要，讀取健 保卡內已存放或上傳之就醫紀錄。屬本署執行法定職權，符合個資法特 定目的內利用。 循個人資料保護法規定§16 個人資料之利用應於執行法定職務必要範圍內為限，並與原始資料蒐集之特定 目的(全民健康保險)相符 符合第2款之「為增進公共利益」、第3款之「為免除當事人之生命、身體、自 由或財產上之危險」、或第6款之「有利於當事人權益」之情形，而得為特定目 的外之利用。

法源依據-批次下載作業 依據個人資料保護法規定 個人資料保護法§20 個人資料保護法§3 個人資料保護法§8 非公務機關對個人資料之利用，除第六條第一項所規定資料外，應 於蒐集之特定目的必要範圍為之，但如經當事人書面同意，得為特 定目的外之利用。 個人資料保護法§3 當事人就其個人資料依本法行使請求停止蒐集、處理或利用等權 利，不得預先拋棄或以特約限制之。 個人資料保護法§8 向當事人蒐集個人資料時，應明確告知當事人機關名稱、蒐集之目 的、個人資料之類別、個人資料利用之期間、地區、對象及方式、 當事人得行使之權利及方式、當事人得自由選擇提供個人資料時不 提供將其權益之影響。

線上查詢畫面 雲端藥歷頁籤(強化原有功能) 特定管制藥品用藥資訊查詢頁籤(原有功能) 過敏藥資訊 保險對象特定醫療資訊查詢系統 手術明細紀錄 特定凝血因子用藥紀錄 牙科處置及手術 雲端藥歷系統 檢查檢驗紀錄 雲端藥歷頁籤(強化原有功能) 特定管制藥品用藥資訊查詢頁籤(原有功能) 新增頁籤(5項)- 檢查檢驗、手術明細記錄、牙科處置\手術作業、過敏藥、 特定凝血因子用藥頁籤

強化雲端藥歷系統內容_補卡註記

強化雲端藥歷系統內容 _65歲以上病人宜注意用藥品項

強化雲端藥歷系統內容_複方註記

中區推展情形 104年11月16日新增7項頁籤並開放14家(全國)醫療院所 參與測試，本組由台中榮民總醫院及童綜合醫院先行該 系統壓力測試。 於104年12月22日全面開啟區域級以上醫院查詢「健保 醫療資訊雲端查詢系統」。 截至104年12月底共有8家(台中榮總、彰基、衛部台 中、衛部草療、光田、童綜合醫院 、澄清綜合、 澄清 中港)全院上線，請尚未上線醫院積極配合。

規劃新版(批次)下載作業方式(1) 批次下載系統： 目前僅可批次下載雲端藥歷資料，未來將規劃檢查檢驗 紀錄、結果及出院病歷摘要批次下載系統。為因應未來 批次作業之多項性(如用藥紀錄、檢查檢驗項目、手術 項目、牙科處置及手術項目等資料)，建議院所可版更 以｢提供就醫紀錄與結果資訊同意書｣(新版_病人同意書 )供病人簽署。 另原已簽署之「提供用藥紀錄資訊同意書 」(舊版_病 人同意書)僅可繼續批次｢雲端藥歷資料｣。

規劃新版(批次)下載作業方式(2) 未來規劃建置可於上傳簽署同意書病人名單後10分 鐘內即可取得病人雲端藥歷、檢查(驗)紀錄、結果 及出院病歷摘要資訊之作業機制 供特約醫事服務機構於取得預約或現場掛號病人書面同意書後，於當次看診前即可即時執行下載作業 未來於同意書有效期間內均可於病人掛號就醫前批次下載檢查(驗)結果資訊

肆、門診特定藥品 重複用藥費用核扣方案

緣起 100年 102年 104年 確保民眾用藥安全 避免醫療資源浪費 措施： 建置健保雲端 藥歷系統 確保民眾用藥安全 避免醫療資源浪費 措施： 定期提供院所用藥重疊率指標資訊 目的： 院所自我管理 100年 措施： 建置健保雲端 藥歷系統 目的： 提供病人用藥 資訊 102年 措施： 實施門診特定 藥品重複用藥 費用核扣方案 目的： 規範院所處方 行為 104年

門診特定藥品重複用藥費用核扣方案_實施藥品範圍 降血壓藥物(口服) 降血脂藥物(口服) 降血糖藥物(不分口服及注射) 抗思覺失調藥物 安眠鎮靜與抗焦慮藥物 抗憂鬱症藥物 核扣不同處方同成分同劑型之重複用藥費用

門診特定藥品重複用藥費用核扣方案_核扣對象 註：本署業於105年1月4日以電子郵件檢送「特定藥品重複用藥費用 核扣方案_醫事機構說明版(1041218)」。

作業時程

疑義說明—病人因素 本署於費用年月104年5月1日新增虛擬醫令代碼，且於104年10月28 日再次修訂及新增R004項目，供醫療院所併於費用申報。

作業邏輯說明1 (醫事機構說明版_1041218) 本署業於105年1月4日以電子郵件檢送「特定藥品重複用藥費用 核扣方案_醫事機構說明版(1041218)」。

作業邏輯說明2 (醫事機構說明版_1041218) 依「全民健康保險醫療辦法」辦法第23條第1項規定，慢性病連 續處方箋之有效期間依該處方箋總給藥日數計算，未逾總給藥 屆滿日者，仍可領取各次用藥，惟第2次、第3次領藥，仍須俟 上次給藥期間屆滿前十日內，始得再次調劑。

作業邏輯說明3 (醫事機構說明版_1041218) 「保險對象持慢性病連續處方箋調劑者，須俟上次給藥 期間屆滿前十日內，始得憑原處方箋再次調劑」之計 算，上次給藥期間屆滿當日不計，即自屆滿日之前一日 起計算10日。例如慢性病連續處方箋上次給藥期間屆滿 日為10月30日，則自10月20日起得再次調劑。

中區醫院104Q2~104Q3預估核減概況 改善幅度41%

伍、安寧療護服務

全民健保提供之安寧療護服務 安寧居家 療護 住院安寧 安寧共同 照護 社區安寧 安寧病房 89年7月試辦 98年9月導入 支付標準 在宅、護理之家 85年7月試辦 103年1月起實施 一般急性病房、加護病房等特殊病房 100年4月起試辦 說明：由醫療團隊人員依病患需求，提供自入院、出院至居家相互扣連且完整的整合性照護體系

中區醫院參與安寧療護現況 備註： 1.安寧住院病床數：醫學中心、區域醫院及地區醫院床分別為：72、28及4床 勝美醫院 104/11/02 新申請辦理安寧共照計畫 備註： 1.安寧住院病床數：醫學中心、區域醫院及地區醫院床分別為：72、28及4床 2.14/11/2安寧共照新增地區醫院1家 3.104/12/23 擷取自本署醫事管理系統 92

中區安寧療護申報人數 (年度)

中區安寧療護費用申報點數 單位：萬元

104Q3安寧療護人數申報情形 註：居家照護人數含西醫基層收案人數 依ID歸戶計算，全署以安寧共同照護試辦方案8,920人最多，安寧住院照護 3,196人次之，本組照護人數各區排名介於第2-3名之間 註：居家照護人數含西醫基層收案人數 95

105年持續推展方向 持續安寧觀念推廣 民眾端對安寧療護認知及接受度已逐漸提升，爰期醫療端能 協助透過專業知能的宣導、醫療品質的提升，使安寧療護服 務普及化，以尊重病患對生命的自主權，提供更好的善終方 式選擇 擴展參與社區安寧之醫院家數 提升民眾接受安寧療護服務的可近性、鼓勵專業人員取得教 育訓練時數，積極參與、共同推展安寧療護業務 擴大安寧療護照護人數 目前以癌症末期患者接受安寧療護為主，將推廣八大非癌疾 病重症患者亦可接受安寧療護，以提升其生命末期之照護及 生活品質 96

105年工作重點 辦理安寧業務實地審查作業 目的 確保醫院提供安寧照護服務之品質，促進安寧業務之推展 提高民眾對安寧照護的信任感與滿意度 辦理方式 諮詢專家學者擬定實地審查品質評量表，安排審查醫師訪查事宜，於105年底完成轄區醫院實地審查。 回饋醫院實地評量結果，俾互相借鏡學習， 以提供民眾更優質的安寧療護服務 於104年10月16日辦理「安寧療護業務」觀摩暨座談會，邀請趙博士及轄區 3 家醫學中心具臨床安寧療護經驗之專家，講授安寧業務推動和辦理經驗及安寧 緩和醫療…等相關議題，會中建議本署能監測品質，以確保院所落實提供安寧 療護服務，提高民眾對安寧照護的信任感與滿意度。 97

陸、「住院全人整合醫療服務計畫」修訂

緣 起 為讓複雜多重疾病需要跨醫療專科照護之住院個 案能獲得高品質之照護，本組自98年下半年實施 本方案。 緣 起 為讓複雜多重疾病需要跨醫療專科照護之住院個 案能獲得高品質之照護，本組自98年下半年實施 本方案。 經評估執行成效及問卷結果發現，其獎勵給付依 收案人次比率分階給付，部分醫院有未確實建立 跨醫療專科照護團隊、病人(或家屬)未參與團隊 會議作面對面溝通等落實度不足情形。 105年為延續方案之精神及提升醫院執行之落實 度並創意發展醫院照護特色，爰予修訂相關作業 內容，期能共創三贏效益。 99

修訂重點 提報內容 年度執行成果報告增加收治個案平均收案天數與收治個案平均 召開團隊會議（含家庭會議）次數，另為減少紙本存放及後續 統計應用並改以電子郵件方式提供。 收案率計算方式 收案率除維持原排除日間病房、精神科慢性病房、乳癌醫療給付改善方案之案件外，另105年增加住院安寧療護、安寧共同照護、安寧居家療護再住院、慢性呼吸照護病房、PAC與BPAC等個案件數，亦納入排除條件，以符本方案主要照顧多元複雜疾病患者之精神。 100

費用核付 105年調整為住院全人整合基本費、指標達成獎勵費、創意觀摩獎 勵費三部分分別計算給付費用 一、住院全人整合基本費 醫院須達成結構（4項）、過程（3項）與結果面（每季收案人數應達30人，且收案人次佔住院人次2%（含）以上）之必要條件，給付當季送核案件核定數之0.07% 。 二、指標達成獎勵費 指標項目為出院後3日內再急診率、出院後14日內再住院率、上傳檢驗（查）及 出院病歷摘要等3項，每達成1項給付當季送核案件核定數之0.01%，三項指標 合計為0.03%。 三、創意觀摩獎勵費 主辦並發表﹕ 當年度第4季給付送核案件核定數之0.01%（年度限定1家醫院） 發表﹕ 當年度第4季給付送核案件核定數之0.005%(年度限定3家醫院） 101

住院全人整合基本費_過程面 可擇下列任一方式辦理面對面團隊會議 方式一 方式二 建立跨醫療專科團隊並召開面對面之團隊會議（以電話 或電子郵件方式執行會議者不列計）。 團隊會議後，團隊醫師就會議討論決議與病人、家屬召 開家庭會議（會議記錄應有病人、家屬簽名，以電話或 電子郵件方式執行會議者不列計）。 方式二 跨醫療專科團隊與病人、家屬召開家庭會議（會議記錄 應有病人、家屬簽名，以電話或電子郵件方式執行會議 者不列計）。 102

相關規範 醫療團隊會議及家庭會議應有完整的溝通內容 記錄留存，記錄需有參與之醫療團隊及病患、 家屬簽名。 收案個案若因病情需要得申報緩和醫療家庭諮 詢費，但不得將緩和醫療家庭諮詢之記錄視為 本方案之家庭會議記錄。 103

監控方式 不定期實地審查與抽審病歷，查驗相關會議書 面資料、運作流程、定期追蹤管理記錄等。 若實地審查發現醫院辦理方式與申請辦理規定 不符或未落實執行運作，將依抽審比率回推核 扣本方案當季給付之中區醫院總額管理方案中 所列「住院全人整合醫療服務」品質指標鼓勵 點數。 104

柒、「醫院以病人為中心 門診整合照護計畫」修訂內容

計畫期間與執行方式 計畫期間：105年1月至106年12月 執行方式 參與計畫之醫院(或整合團隊)，檢附計畫書， 向保險人各分區業務組提出申請，並自保險人 各分區業務組同意之月份開始實施。 原已參與計畫者得續適用，若服務內容變動 需變更計畫書時，應向本業務組報備。 106

運作模式 主要運作模式 高齡醫學或失智症整合門診 三高疾病整合門診 罕見疾病或重大傷病整合門診(新增) 計畫執行前2年之各年就醫資料中主次診斷均有主管機關公告 該等疾病範圍之診斷 主責照護整合模式（限地區醫院內科、家醫科申報） 其他整合門診 107

費用核付 個案門診整合費 「同診間多科醫師共同照護者」個案門診整合費加成 失智症門診照護家庭諮詢費用 整合成效獎勵費 7項整合成效指標 1~6項指標每項最高以10分計算，指標7為加分項目，最高10分，惟7項指標合計最高以60分計算 指標7：(1)照護對象中罹患高血壓或糖尿病等病人之可避免住院率，或(2)整合照護病人健康存摺下載率(以上各類疾病及整體整合照護年度人數須達20人(含)以上者，方列入成效計算)  108

排除對象與函送計畫書事宜 排除對象 已參與「全民健康保險家庭醫師整合性照護計 畫」、「全民健康保險區域醫療整合計畫」、 「早期療育門診醫療給付改善方案」、糖尿病論 質照護個案及死亡者。 105年新參加或104年已參加醫院若服務內容變 動需變更計畫書(計劃書異動部分請畫底線區 別)，請於105年1月25日前函送本組。 109

捌、鼓勵醫療院所即時查詢 病患就醫資訊方案

中區醫院參與現況(截至104年12月) 醫學中心 6家 參與率 100% 區域醫院 16家 參與率 100% 地區醫院 70家 參與率 100% 區域醫院 16家 參與率 100% 地區醫院 70家 參與率 83%

105年方案修訂重點(1/3) 考量部分地區醫院服務規模較小（例如：精神專科 醫院、呼吸器照護醫院），得由本署分區業務組認 定後，同意其申請企業型或專業型光纖1M以上網路 頻寬。 醫院層級別： 企業型光纖10M (29,172元）企業型光纖 6M (23,892元） 企業型光纖 4M (13,420元） 基層診所及交付機構： 企業型光纖2M （7,436元）企業型光纖1M （5,676元） 專業型光纖2M （4,136元）專業型光纖1M （2,178元）

105年方案修訂重點(2/3) 支付項目及標準 特約醫事服務機構之網路月租費 基本費補助： 為提升特約醫事服務機構之參與率，網路月租費之基本費補 助比率維持為50%。 指標獎勵： 1.扣除基本費之補助後，依醫院指標項目達成率計算支付。 2.增訂「檢驗（查）結果上傳率」，指標達成率≧70% ，醫 院支付權重20%，並調整其他指標之支付權重。 113

住院病人健保醫療 資訊雲端查詢系統 雲端藥歷查詢率 特定檢查(CT、 MRI、PET)資源 共享率 105年方案 醫院核付指 標 住院病人健保醫療 資訊雲端查詢系統 雲端藥歷查詢率 支付權重20% 門診病人健保醫 療資訊雲端查詢 系統雲端藥歷查 詢率 支付權重30% 特定醫療資訊查 詢關懷名單網頁 開啓率 支付權重10% 門診或住診抽審 案件數位審查 特定檢查(CT、 MRI、PET)資源 共享率 檢驗(查)結果上 傳率(105年新增)

105年方案修訂重點(3/3) 為增進全民健康、提升醫療品質，提供不良產品警 訊。因此鼓勵醫事服務機構上傳人工關節植入物資料 予以收載，增訂一項支付項目「上傳人工關節植入物 資料獎勵金」，每筆獎勵5元。 上傳檢驗（查）結果或出院病歷摘要， 104年方案規 定需於「費用年月」之次次月底前上傳，修訂為自 105年起需於「費用年月」之次月底前上傳。

玖、糖尿病及 初期慢性腎臟病個案 _資訊整合及鼓勵資料上傳 116

背景說明 105年總額協商政策方向、104年評核會： 整合性質相近之論質方案 提升照護涵蓋率 全人照護 DM涵蓋率：70% (論質+追蹤且上傳) DM、CKD 個案 論質 照護 資訊整合及鼓勵上傳 (非論質照護個案) DM涵蓋率：40% (論質) 117

簡介(1/3) 目標 適用對象 持續性追蹤治療 上傳檢驗(查)結果 運用健康存摺 主次診斷為DM、early-CKD個案 排除論質個案(適用原支付方式) 照顧非論質個案之醫師

簡介(2/3) 資訊登錄 費用支付 依即時查詢方案，上傳檢驗(查)值 不需另行維護個案登錄系統 不需收案作業 以院所為統計及支付單位 年度結束後核付 各總額別「醫療給付改善方案」及其他部門「慢性腎臟病照護及病人衛教計畫」專款項目支應

簡介(3/3) 定期追蹤及報告回饋費：每一個案200點 門檻： 定期追蹤： 檢驗(查)值上傳項目： DM：同院所接受3次HbA1c及1次LDL及1次UACR(或UPCR)檢驗 CKD：同院所接受2次eGFR及2次LDL及2次UPCR (伴隨DM者UACR或 UPCR擇一執行)檢驗 定期追蹤： DM：接受符合門檻之HbA1c檢驗及每年接受LDL、 UACR(或UPCR) 、 身高、體重、血壓、抽菸、戒菸服務等檢驗(查)。 CKD：每半年接受eGFR、LDL、UPCR (伴隨DM者UACR或UPCR擇一執 行) 、身高、體重、血壓、抽菸、戒菸服務等檢驗(查)。 檢驗(查)值上傳項目： HbA1c、LDL、eGFR、UACR、UPCR、 身高、體重、血壓、抽菸、戒菸服務。

整合個案資料收載方式 105年收載方式 未來整合收載 院所 院所 品質 支付 品質 支付 論質VPN 即時查詢方案上傳 即時查詢方案上傳 健保醫療資訊雲端 NHI Cloud 健保醫療資訊雲端 NHI Cloud 論質VPN 次月底 即時查詢方案上傳 次月底 院所 121 121

論質個案資料登錄方式

個案資料收載方式作業說明 即時查詢方案，上傳檢驗(查)值結果 位置：首頁>醫事機構>醫療費用支付 >全民健康保險鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案 123

作業與支付方式 Pay for Report 鼓勵及回饋醫師照護非論質個案

支付標準規定(1/2)

支付標準規定(2/2)

公告及轉請配合事項 127

醫療費用核定電子化作業(1/2) 依據「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查 辦法」第33-1條，保險人經徵得保險醫事服務機構同意 後，得以電子文件送達抽樣及核定通知，且送達時間以保 險醫事服務機構於本保險資訊網服務系統(以下簡稱VPN) 點閱之時間為準。 申請辦法： 填寫同意申請書郵寄至健保署分區業務組申請參加醫療 費用電子化作業。 經核准後，將依據同意申請書中指定費用年月起之抽樣 /核定通知函及其相關文件，改以電子文件方式上傳至 VPN，請貴院所逕至VPN進行下載。

醫療費用核定電子化作業(2/2) 醫療院所作業說明已建置在VPN→下載專區→醫療費用申 報→醫療費用電子化作業說明(操作手冊)。 若參加以「病歷電子檔送審」及「電子申復」之醫院，本 項措施為必要之考核條件，若未同時參加醫療費用核定電 子化作業，則「推動健保醫療服務無紙化審查方案」該項 品質指標不納入計算。

105年農曆春節看診時段登錄事宜 為利民眾可藉由全球資訊網查詢各特約醫療 院所看診時間相關資訊，達到便民之效果。 請於105年1月20日前至本署健保資訊網服務 系統(VPN) https://medvpn.nhi.gov.tw/醫 務行政/看診資料及掛號費維護專區之「長假 期看診時段欄位」登錄農曆春節連續假期之 看診時段及科別。

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