妊娠期甲状腺功能亢进症的护理 华西临床医学院

教学目标 了解妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗 熟悉妊娠期甲状腺功能亢进症的症状体征 熟悉妊娠期甲状腺功能亢进症的围产期护理 掌握妊娠期甲状腺功能亢进症的出院指导

甲状腺功能亢进（hyperthyroidism） 简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症； 其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）。

妊娠期甲状腺功能亢进症 妊娠合并甲状腺功能亢进(简称甲亢)属高危妊娠； 国内报道发生率 0. 1 %～0. 2 %(2004年）； 最常见的病因为Graves病 ；

轻度或经治疗控制良好的甲亢患者，甲亢对妊娠无明显影响； 重度及未控制的甲亢可导致妇女月经异常、受孕率低；妊娠后流产、 早产、 心力衰竭、 甲亢危象、 胎盘早剥、 产后出血等； 对胎儿的影响有：新生儿甲亢、 宫内发育迟缓、 早产儿、 足月小样儿、 死胎等。

诊断 根据患者的主诉、 症状、 体征和实验室检查，一般不难诊断。 注意：由于妊娠表现（情绪不安、怕热、易激动、脉搏快、心悸、早孕期体重下降等）类似甲亢 ，孕妇处在甲亢的早期阶段也会出现上述症状。 因此 ，应首先区分是妊娠本身的代谢变化，还是妊娠合并甲亢。

症状和体征（一） 甲状腺：甲状腺弥漫性增大，可为正常的 2～4 倍，可以触及震颤 、听到持续的血管杂音； 皮肤：潮红；皮温升高，湿润多汗； 眼征：多数浸润性眼病，少数眼球不全脱位 ，视乳头水肿。 肌肉：四肢肌肉疲乏无力。

症状和体征（二） 心血管系统：休息时心率超过 90/ min ,脉压差大： > 50 mmHg； 消化和新陈代谢：消瘦、食欲好、进食多、体重不增，肠蠕动增加； 神经系统：易激惹，专注时间缩短，不能控制过度活动（手舌颤抖）； 其他：较早出现妊娠期高血压疾病症状，个别合并妊娠期糖尿病。

实验室检查 绝大多数甲亢患者 FT3 、FT4 升高、TSH降低 ；个别亚临床甲亢患者 FT4 在正常范围或正常范围上限 ，但 TSH是降低的； 妊娠期甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH； 10 %～27 %甲亢患者血清钙升高 ，来源于骨质丢失。

治疗 抗甲状腺药物（ATD）治疗：常用药物丙硫氧嘧啶(PTU) 、甲硫氧嘧啶(MTU) 、 甲巯咪唑(他巴唑 MMI) 、卡比马唑(甲亢平) 。 孕期：首选丙硫氧嘧啶（PTU），初始剂量300mg/d，维持剂量50～150mg/d； 哺乳期：首选PTU，一般认为PTU300mg/d以内对哺乳婴儿是安全的。 手术治疗：发生在妊娠初期的甲亢，经PTU治疗控制甲亢症状后，可选择在妊娠4～6个月时做甲状腺次全切除。

产前护理（一） 一般在妊娠 36 周时提前住院待产； 甲亢孕妇怕热多汗、心悸、失眠，宜安置于安静凉爽的环境，嘱孕妇多左侧卧位休息，治疗护理相对集中，避免不良刺激 ； 指导患者摄入高热量、高蛋白、富含钙磷、易消化饮食，限制纤维素含量高的食物； 忌食浓茶、咖啡等兴奋性饮料；

产前护理（二） 甲亢孕妇性情多急躁 ，加上对自身及胎儿安危的担心、对分娩的恐惧 ，往往紧张多虑； 热情接待患者，用通俗易懂的语言向患者及家属介绍甲亢疾病知识，鼓励患者保持乐观平静的心情，同时鼓励家属多关心患者； 进行针对性的心理疏导，详细回答患者及家属提出的疑问 ,给予安慰疏导 ,并积极采取保胎措施 。

产前护理（三） 告知患者按时服药，不可自行减药或停药 ，否则会引起 “反跳” 而诱发甲状腺危象； 针对有Graves眼病的患者，为避免角膜受损伤，指导患者外出时戴有色眼镜，以防阳光、灰尘的侵害； 常用眼药水湿润眼，避免干燥；睡眠时适当抬高头部，减轻眼部肿胀。

产时护理（一） 甲亢并非剖宫产的手术指征，只有当并发产科指征时才考虑剖宫产； 对于经阴道分娩者，耐心做好宣教、帮助其树立信心，告知注意宫缩间歇期的自我调节，保证充分休息； 给予吸氧，改善胎儿宫内情况； 监测生命体征，注意患者自觉症状 ；

产时护理（二） 对需手术终止妊娠者，积极做好术前准备，并向患者及家属解释手术治疗的必要性及安全性。 及时向其及家属介绍分娩时出现的正常现象和可能出现的异常情况 ,并告知应对措施 ,消除其紧张、恐惧心理。

产后护理（一） 产后第 1 天应绝对卧床休息 ,以后鼓励患者适当下床活动； 保持病室内环境清洁 ,定时通风，病房安静，避免喧哗和噪音，必要时关闭门窗，保证患者充分的睡眠和休息； 入睡前热水泡脚 ,按摩;必要时给予镇静催眠药； 及时给患者更换汗湿的衣服及床单 ,用温水擦澡 ,保持皮肤清洁 ,每日会阴冲洗2次 ,并垫消毒会阴垫；

产后护理（二） 为满足机体代谢及病情需要，给予高热量、 高蛋白、 高维生素、易消化饮食； 手术当日不能进食者，通过静脉补充足够的热量及营养； 产后由于子宫收缩，大量体液回到体循环 ,血容量增加，再加上甲亢患者的高动力循环状态，可导致心力衰竭，故连续监测生命体征，注意有无胸闷、气促等征象；

产后护理（三） 观察体温变化、子宫收缩情况及有无压痛 ,注意恶露量、 色、 气味; 保持切口(会阴或腹部)干燥 ,同时观察愈合情况 ,出现异常情况及时报告医生 ,按医嘱给予抗生素预防感染;

产后护理（四） 产后向患者及家属作好宣教 ,指导正确的喂哺方法； 服药前先哺乳，下次哺乳与母亲服药间隔至少 3～4 h，期间婴儿哭闹可用少量牛奶替代。 因丙基硫氧嘧啶可通过胎盘，导致新生儿暂时性甲状腺功能低下，每天需注意观察新生儿皮肤、 吸吮、大小便、意识及哭声等； 留脐血或外周血测 T3、T4、TSH值 ,对新生儿可能出现甲状腺机能减退做到早期发现。

出院指导 注意休息及睡眠 ,保持愉快心态; 重视产褥期营养及卫生; 注意观察新生儿一般情况 ,若出现异常及时随防; 强调坚持治疗的必要性和重要性 ,定期返院复查血常规、 血 T3 及 T4、 肝功能 ,以及时调节抗甲状腺药物量。

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