甲状腺机能亢进症

复习内容 甲状腺的解剖（位置、形状） 甲状腺——人体最大的内分泌腺 血供最丰富的器官 甲状腺肿的分度 甲状腺的结构和功能单位——甲状腺滤泡 滤泡上皮细胞的高度与甲状腺功能成正比，滤泡腔的大小与甲状腺功能成反比。 甲状腺分泌的激素

T4与T3的比较 T4 T3 名 称 来 源 半衰期 蛋白亲和力 游离浓度 活 性 甲状腺素 三碘甲状腺原氨酸 T4在外周组织脱碘、甲状腺 名 称 甲状腺素 三碘甲状腺原氨酸 T4在外周组织脱碘、甲状腺 来 源 甲状腺 半衰期 长（约1周） 短（仅1天） 蛋白亲和力 强 弱 游离浓度 0.03% 0.3% 活 性 弱 强（占TH的65%）

甲亢的定义 Hyperthyroidism 甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合征。 最常见的3种类型：Graves病、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺毒性腺瘤。 “甲状腺毒症”——是由于甲状腺本身疾病造成循环中TH水平增高所致的临床综合征。

甲亢的病因分类 六大类 甲状腺性甲亢 垂体性甲亢 伴瘤综合征和/或HCG相关性甲亢 卵巢甲状腺肿伴甲亢 医源性甲亢 1、Graves 病 暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 1、Graves 病 2、多结节性毒性甲状腺肿 3、毒性腺瘤 4、多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 5、甲状腺癌（滤泡型腺癌） 6、新生儿甲亢 7、碘甲亢 8、TSH受体基因突变致甲亢

Graves病 Graves Disease 简称GD：又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病 系指TH分泌增多的器官特异性自身免疫病。 常伴有的其它自身免疫疾病：如重症肌无力、系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血等。

Graves病 甲状腺性甲亢 自身免疫病 甲状腺 肿大 浸润性 突眼 胫前粘液 性水肿 其它自身 免疫病 高代谢 征候群

Graves病 病因及发病机制

细胞免疫异常 体液免疫异常 感染 精神 创伤 遗 传 易 感 T细胞识别 Ts细胞功能↓ 眼球后 成纤维 细胞↑ 滤泡上皮 抗原 甲状腺刺激性抗体↑ 眼外肌 细胞水肿 TSH受体 TSH抗体 甲亢 浸润性突眼

临床表现 女性多见，男女之比1：4~6； 各年龄均可发病，20~40岁多见。

TH分泌过多 征候群 甲状腺肿 眼征 单纯性突眼 浸润性突眼 胫前粘液性水肿 自身免疫体征

甲状腺肿 弥漫性、对称性肿大 随吞咽活动 左右叶、上下极 扪及震颤，闻及杂音 肿大程度与病情 不平行

单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别 单纯性 / 良性 浸润性 / 恶性 症状 无 异物感、畏光、流泪 结膜充血水肿 突眼度 ≤18mm 明显突出可致眼睑闭合不全 对称性 左右对称 左右突眼度不等（>3mm） 发病机理 交感神经兴奋 自身免疫

TH分泌过多 征候群 全身各系统症状 高代谢征候群

产热↑ 散热↑ 怕热、多汗、乏力 皮肤温暖潮湿 高 代 谢 征 候 群 糖吸收利用↑ 糖原分解↑ 糖耐量减低 糖尿病加重 脂肪分解↑ 合成↑ 血总胆固醇↓ 蛋白分解↑ 负氮平衡 体重减轻

精神、神经 神经过敏、易怒、失眠 手、舌细震颤 心悸、心律失常 SBP ↑DBP ↓脉压↑ 心血管系统 多食、易饥 大便次数增多 消化系统 运动系统 肢带肌群无力 低钾型周期性麻痹 生殖系统 月经减少或闭经 男性阳痿、乳房发育 造血系统 白细胞总数↓ 淋巴、单核细胞↑

特殊类型的临床表现 1、甲亢危象 属于本病的严重表现，病死率高。 2、甲亢心脏病 3、淡漠型甲亢 4、T3型甲亢 5、妊娠期甲亢 6、甲状腺功能正常的GRAVES眼病

胫前粘液性水肿 胫骨前下1/3 对称性 皮肤增粗变厚，边界清楚 棕红色或暗紫色突起不平结节 周围皮肤变薄、发亮，脱屑 毳毛增生，毛囊角化

化验检查

甲亢的化验检查 1、TT3、TT4、FT3、FT4 2、TSH 3、甲状腺摄碘率 4、T3抑制试验 5、TRH兴奋试验 6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。

雄激素、低蛋白、强的松↓ TT4、TT3 99.95%T4 99.5%T3 --TBG、ALB... FT4、FT3 妊娠、雌激素、病毒性肝炎↑

T3、T4 ——TSH“对激素”检查 促甲状腺激素（TSH）

甲状腺自身抗体检查 TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。 甲状腺球蛋白抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能， 50%~90%的GD患者阳性，但滴度较低。

影像学检查

甲状腺摄131碘率 甲状腺核素扫描(ECT) 功能 功能 图象 服碘后3h>25%，24h>45% 且高峰前移 摄锝参数>10 易受含碘食物、药物影响 肾病综合征↑ 应激、吸收不良↓ 受影响因素少 短期内可重复 不用于寻找甲状腺癌 鉴别甲状腺肿、 甲状腺炎、碘甲亢 鉴别甲状腺 结节

诊 断 Graves病 功能诊断 病因诊断 TH分泌过 多征候群 浸润性突眼 胫前粘液 性水肿 T3、T4↑TSH ↓ TSAb ↑ “甲状腺性甲亢” 病因诊断 “自身免疫病” Graves病

鉴别诊断 1、单纯性甲状腺肿 2、神经官能症 3、其他 例以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。

甲亢病因鉴别 甲状腺ECT 摄99mTc参数↓ “热结节” 亚急性甲状腺炎 多结节性毒 性甲状腺肿 毒性腺瘤

治疗方法 药物治疗 放射性131I治疗 手术治疗 疗效肯定 简便安全有效 使用安全 治愈率高 甲减发生率高 疗程较长 并发症多 复发率高

适应症 药物治疗 手术治疗 放射性131I治疗 25岁以上 中重度甲亢 药物效果差 基础治疗 或不愿用药 药物过敏或 不愿用药者 20岁以下 甲状腺巨大 产生压迫 不宜手术或 术后复发者 孕妇 术前准备 胸骨后甲状腺 肿伴甲亢 高功能结节 放射前后 结节性甲状腺 肿伴甲亢

药物治疗 抗甲状腺药物 β受体阻滞剂 甲状腺片 他巴唑 丙基硫氧嘧啶PTU 治疗后甲肿或 突眼加重时 抑制TH合成 抑制T4转化T3 β受体阻断 粒细胞减少 皮疹 哮喘或喘息型 支气管炎时改 用β1阻滞剂 肝损害 复发

放射性131I治疗 禁忌症 治疗机理 并发症 妊娠、哺乳 活动性肺结核 甲减 25岁以下 重要脏器衰竭 甲状腺高度 摄取浓集碘 白细胞减少 重症恶性突眼 甲亢危象 甲状腺不摄碘 放射性 甲状腺炎 131I释放β射线 破坏滤泡上皮 抑制甲状腺内淋巴 细胞的抗体生成

手术治疗 禁忌症 术前准备 并发症 重症恶性突眼 抗甲亢药物 呼吸道梗阻 妊娠早、晚期 复方碘溶液 甲状腺危象 不耐受手术者 甲状旁腺功能↓ 甲减 病情较轻者 心率<80次/分 T3、T4正常

甲状腺危象 ——诊断及救治

应激 严重 疾病 过度 挤压 发 病 机 理 甲亢 未治 血TH水平明显↑ 机体对TH耐受性↓ 儿茶酚胺反应性↑ 甲状腺危象

临床表现 危象前期 甲亢危象 未 达 140bpm 未 达 39℃ 兴奋 焦虑 出 汗 增 多 食 欲 减 退 39℃ 以 上 烦 躁 不 安 大 汗 淋 漓 恶 心 呕 吐 140bpm 以 上 甲亢危象 休克、嗜睡、昏迷 注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期 的诊断标准即应按危象处理。

救治原则 抑制TH合成 首选PTU 抑制TH释放 复方碘溶液 碳酸锂 抑制T4转化T3 β受体阻滞剂 糖皮质激素 PTU 复方碘溶液 透析、血浆置换 吸 氧 物理降温 对症支持 补 液 防治感染

甲亢的几种其他类型

毒性甲状腺腺瘤 又称：自主性功能亢进性甲状腺腺瘤 病因：甲状腺腺瘤分泌过多TH所致。 病理：TH升高，反馈抑制TSH水平，使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。 主要分泌的激素是T3，而T4可正常，因此常表现为T3型甲亢。

临床特点 中老年女性居多； 病情较轻：以某一系统表现为主，常表现为心悸， 乏力、消瘦或腹泻等； 无自身免疫病的表现如突眼及胫前粘液性水肿等。

检 查 体征：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血管杂音。 ECT：显示“热结节”，周围甲状腺组织不显影。 检 查 体征：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血管杂音。 ECT：显示“热结节”，周围甲状腺组织不显影。 甲状腺摄131碘率：正常或增高，不受外源性TH抑制。

治疗 首选：手术切除腺瘤。术后TSH反馈抑制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状腺素。 不适手术者可行放射性碘治疗，但剂量较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。

毒性多结节性甲状腺肿

又称：多结节性甲状腺肿伴甲亢或Plummer 病。 40~50岁以上女性多见； 常发生于多年单纯性甲状腺肿的患者； ECT显示显影剂分布不均匀，有多个局灶性浓集影。 结节的功能呈自主性，不受TSH兴奋或TH抑制。

起病较慢，病情较轻 心血管系统表现多见，而神经兴奋症状不明显； 一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结节，无血管杂音。 治疗首选放射性碘治疗，剂量较大；如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。

垂体性甲亢

临床上较少见，多由垂体肿瘤引起。 儿童多见； 轻、中度甲亢，甲状腺肿大； T3、T4升高，TSH亦升高； 摄碘率升高； CT可见垂体占位病变； 部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征。 治疗应首先采用抗甲状腺药物控制甲亢； 然后行垂体放疗或手术。

甲状腺炎引起的甲亢

亚急性甲状腺炎 发生机理：早期滤泡破坏释放过多TH入血，表现一过性甲亢症状。 体征：甲状腺肿大，局部疼痛和放射痛。 甲状腺摄131碘率下降。 治疗：一般无需抗甲状腺药物治疗，症状较重者可予β受体阻滞剂。

桥本甲亢 系指桥本病与Graves病并存的情况，二者可先后发生或同时出现。 典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。 TGAb和TMAb滴度升高。 预后：甲亢可持续多年，病程长者常发展为粘液性水肿。 治疗：不宜行手术或放射性碘，否则易发生永久性甲减。

异常甲状腺刺激物所致甲亢 绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢多见。 发病机理：以上情况可分泌大量绒毛膜促性腺激素，具有类似TSH的作用，造成继发性TH分泌增加。 临床表现：不明显，可能与外周组织对TH的敏感性下降有关。但亦可出现甲状腺危象。 去除原发病后甲亢很快痊愈。

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