糖尿病与心血管疾病 流行病学 临床实验 控制 Nathan Wong 翻译：郑威扬 校对人1：李丽莎 校对人2：王望

糖尿病：问题范围 至少10，300，000美国人已被诊断出患有糖尿病，而估计另有5，400，000人身患糖尿病而未被诊出。发病通常早于诊断数年之久 约90%的糖尿病患者所患的为Ⅱ型糖尿病 西班牙裔移民(对），黑人，美洲原住民（对）和亚洲人（特别是南亚人）对糖尿病尤其易感 女性所患的糖尿病基本上抵消了任一激素的保护作用

糖尿病：Ⅱ型糖尿病与胰岛素抵抗 Ⅱ型糖尿病是最常见的形式 ，发生于中老年，涉及弱化的胰岛素介导的葡萄糖代谢（胰岛素抵抗）和胰腺β细胞分泌胰岛素功能缺陷合并的效果 胰岛素抵抗由肥胖和缺乏运动发展而来，而胰岛素分泌随着年龄的增加而减少（这种下降趋势还为遗传因素所促进）

胰岛素抵抗和动脉粥样硬化：推测关系 胰岛素抵抗 高三酰甘油 原发性 葡萄糖 脂血症降低的 高胰岛素血症 高血压 耐受降低 高密度脂蛋白胆固醇 临床糖尿病 加速动脉粥样硬化

糖尿病与代谢异常综合征 胰岛素抵抗通常先于Ⅱ型糖尿病出现，而且常伴有其他危险因素——血脂异常，高血压和促凝因子，即代谢异常综合征 代谢异常综合征还常伴有降低的空腹血糖（110-125mg/dl）体征 糖尿病诊断的空腹血浆葡萄糖阈值已经从140mg/dl降到126mg/dl。

糖尿病：并发症 糖尿病患者的死因有65%是心血管疾病，那些患者与不患有糖尿病的心血管疾病患者相比有较差的预后。 糖尿病并发症包括冠心病、中风、外周血管病、肾病、视网膜病，还可能有神经疾病和心肌病。 糖尿病患者的中风死亡率是非糖尿病患者的3倍。糖尿病患者更容易患颈动脉粥样硬化症和由中风造成不可逆脑损伤。 肾衰是一种严重的糖尿病并发症，大约35%的Ⅰ型糖尿病患者都有一定程度的肾衰。晚期肾病有高死亡率（每年约20%的透析病人死亡）而且在西班牙人、黑人和美洲原住民中死亡率更高）。

《弗明翰心脏研究》30年的跟踪观察：心血管疾病在糖尿病人中的发病（年龄35-64） 危险 比例 心血管 疾病总人数 冠心病 心力衰竭 间歇性跛行 中风 年均年龄调整比例（每千人）

患有Ⅱ型糖尿病但无心肌梗塞病史的病人与有心肌梗塞病史的非糖尿病受试者面临的风险相似 无心肌梗塞病史的非糖尿病受试者（n=1，304） 无心肌梗塞病史的糖尿病受试者（n=890） 有心肌梗塞病史的非糖尿病受试者（n=69） 有心肌梗塞病史的糖尿病受试者（n=169）

糖尿病与并发的动脉粥样硬化症 （糖尿病患者的死因有80%是动脉粥样硬化症） —75%由于冠状动脉粥样硬化症 —25%由于脑血管或外周血管疾病 糖尿病并发症的住院治疗患者超过75%是因为动脉粥样硬化症 新近诊断出患有Ⅱ型糖尿病的患者中超过50%患有冠心病

糖尿病中动脉粥样硬化症发生的潜在机制 脱辅基蛋白和脂蛋白颗粒的异常分布 血浆蛋白和动脉血管壁蛋白的糖基化和进一步糖基化 糖基氧化和氧化作用 促凝血状态 胰岛素抵抗和高胰岛素血症 激素、生长因子和细胞因子促进的血管平滑肌细胞增生和泡沫细胞形成

女性，糖尿病和冠心病 女性糖尿病患者是冠心病的高发人群 糖尿病抵消了绝经期前的相对的心肌保护作用 —糖尿病女性患者发生复发心肌梗塞的风险是非糖尿病女性患者的三倍 从心梗到复发性心肌梗塞和致死性冠心病的时间经年龄平均后，在糖尿病女性患者是5.1年，而非糖尿病女性患者是8.1年

糖尿病在加州 糖尿病发病自1987年以来上升了超过28%，相应于同时期的超重或肥胖人群的超过50%的增长。 加州的糖尿病报告病例中，12.9%为西班牙裔移民，14.5%为黑人，相比于白人的4.3% 加州4.6%的男性和6.3%的女性报告有糖尿病 糖尿病的流行与年龄正相关而与受教育程度负相关

影响糖尿病和心血管疾病的危险因素的评估 体重和脂肪分布的评价史：身体质量指数（BMI）（≥30为肥胖）和腰围（男性〉40英寸为肥胖，女性〉36英寸为肥胖） 体力运动评价指标：过去和现在的不同水平 家族心血管疾病病史（女性的相关性<65%，男性的<55%） 血脂异常（尤其是高密度脂蛋白胆固醇偏低而三酰甘油偏高） 高血压（需要治疗的标准为130/88mmHg） 吸烟——当前或以往的习惯，吸烟强度 白蛋白尿——测量血清肌酐和用蛋白量计测量尿中蛋白量（若结果阴性，测量白蛋白与肌酐的比值） 高血糖状态——高血糖始发年龄，家族糖尿病史，并发症，空腹血糖检测，对长期血糖值的定期检测

Ⅱ型糖尿病男性患者的异常脂肪水平 流行（%） 低密度脂 蛋白胆固 醇＞190 总胆固醇 ＞260 三酰甘油 ＞235 极低密度 脂蛋白胆 无糖尿病男性 糖尿病男性 流行（%） 低密度脂 蛋白胆固 醇＞190 总胆固醇 ＞260 三酰甘油 ＞235 极低密度 脂蛋白胆 固醇＞40 高密度脂 蛋白胆固 醇＜31

Ⅱ型糖尿病女性患者的异常脂肪水平 无糖尿病女性 糖尿病女性 流行（%） 高密度脂 蛋白胆固 醇≤41 总胆固醇 ＞275 三酰甘油 ＞200 极低密度 脂蛋白胆 固醇＞35 低密度脂 蛋白胆固 醇＞190

强心研究：糖尿状态诱发的心血管病危险因素在男女性中的不同 糖尿病和 非糖尿病 受试者之 间的差异

小而密的低密度脂蛋白（LDL）的重要性 低密度脂蛋白（LDL）颗粒含有较少的胆固醇 —一定量的胆固醇会对应于更多的LDL颗粒 与三酰甘油（TG）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平上升以及高密度脂蛋白Ⅱ亚类（HDL2）水平下降有关 与增加冠状动脉疾病危险相关的共同遗传特性的标记物（LDL的B型亚类） 促进动脉粥样硬化的可能机制 —更大的动脉承载量 —增加了巨噬细胞的吞噬作用（巨噬细胞吞噬作用加剧） —增加了氧化作用的易感性（对氧化的敏感性上升）

糖尿病患者的高血压 如果以≥140/90mmHg来定义高血压，则高达75%的Ⅱ型糖尿病患者患有高血压

糖尿病中高血压的治疗 对于收缩压达到或超过130mmHg或者舒张压达到85mmHg的高血压糖尿病患者， JNC Ⅵ（预防、侦测、评估及治疗国际联合会第六次报告）推荐采用药物疗法，同时配合生活方式控制。 血管紧张素转换酶（ACE）抑制因子被推荐作为第一线治疗药物，是由于其在阻止微白蛋白尿和蛋白尿（的症状加剧时的肾保护效应）

英国糖尿病前瞻性研究： Ⅱ型糖尿病人血-糖强化疗法 vs 常规治疗 临床替代终点 任意糖尿病相关终点 糖尿病相关死亡 总死亡率 心肌梗塞 中风 PVD造成的切断手术或死亡 微血管疾病 紧张因素 常规因素 对数秩检 验的P值 （95%置信区间） RR：相对危险度 PVD：外周血管疾病

英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）：对Ⅱ型糖尿病人严格血压控制疗法vs 非严格血压控制疗法 控制因素 严格控制的RR值 （95%置信区间） 严格控 制因素 P值 临床替代终点 任意糖尿病相关终点 糖尿病相关死亡 总死亡率 心肌梗塞 中风 外周血管疾病 微血管疾病 RR：相对危险度

Ⅱ型糖尿病患者原发性冠心病的预防：赫尔辛基心脏研究 Ⅱ型糖尿病（n=135） 其他（n=3，946） Ⅱ型糖尿病使用安慰剂（n=76） Ⅱ型糖尿病使用二甲苯氧庚酸 （n=59） 心肌梗塞或心源性死亡

西法斯汀（一 种降血脂药） 较好 安慰剂 较好 非糖尿病患者 糖尿病患者 总死亡率 冠心病死亡率 严重冠心病发作 任意冠心病发作 冠脉搭桥术或皮冠 脉腔内血管成形术 脑血管意外 任意动脉粥样硬化病变 非糖尿病患者 糖尿病患者