依达拉奉联合静脉溶栓治疗脑梗死无遗留病灶一例 医院： 济南市中心医院 参赛医生： 满潇潇 科室： 神经内科 职称： 住院医师

病例介绍 患者：女、年龄：58岁 住院时间：2016.02.19 11:30 主诉：突发右侧肢体无力3小时

现病史： 患者于2小时前做饭后无明显诱因出现右侧肢体无力，症状进行性加重，上肢抬举抓握困难，不能站立、行走，无口角歪斜，无言语不清，无头晕，伴恶心，无呕吐，无听理解障碍，无言语词不达意，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体抽搐，无肌肉萎缩，无意识障碍。于10：30来我院急诊就诊，测血压141/76mmHg。

既往史：“心律不齐、窦性心动过缓”病史多年； “高血压”病史多年，最高150/？mmHg，不规律口服“北京降压零号”降压治疗，血压控制欠佳，波动大； 否认手术、外伤、动脉穿刺史。 否认肝炎、结核等传染病病史。 无输血史。 无外地久居史疫区区居留史。 对青霉素过敏。无肝素等抗凝药物使用史。 无烟酒嗜好。

一般检查：T 36.5℃ P 68次/分 R 17次/分 BP 136/70mmHg。查体合作，双肺呼吸音粗，未及哮鸣音，未闻及湿罗音。HR 68次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。 神经系统查体：意识清，言语清晰流利，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反应存在，d＝3mm，眼球运动自如，未及眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌右偏，腱反射（++），右侧上肢肌力2级，右下肢肌力1-2级，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，巴氏征左侧（-）右侧（+），右侧肢体共济查体不合作，左侧肢体指鼻稳准、跟膝胫稳准，右侧面部及右侧肢体痛觉减退，脑膜刺激征（-）。NIHSS评分7分。

急 诊 检 查 项 目 结 果 血常规 正常 凝血常规 血离子、肾功分析 随机血糖 6.5mmol/L 心电图 颅脑CT 未见明显异常

入院时相关影像学资料 急诊 颅脑CT

急诊 颅脑CT

临床诊断 1. 脑梗死（左侧大脑半球） 2. 高血压病（1级，高危） 血管定位：颈内动脉系统 TOAST分型：动脉粥样硬化性

患者符合缺血性脑卒中静脉溶适应症，无禁忌症，启动溶栓流程 诊疗经过 患者符合缺血性脑卒中静脉溶适应症，无禁忌症，启动溶栓流程 溶栓二线 溶栓护士 接诊、初步筛选、神经内科会诊 进一步筛选、启动溶栓流程 肘正中静脉采血化验 带患者去CT室 头颅CT检查排除出血 知情同意、溶栓决策、患者入院 实施溶栓操作和监测 神经功能监测和影像复查 溶栓二线 影像人员 急诊医护 检验人员 会诊溶栓一线 急诊医师

主要治疗方案（药物、剂量、疗程） 作 用 名 称 用 法 用 量 溶 栓 注射用阿替普酶 6.3mg 静脉注射 56.7mg 持续泵入1h 抗血小板聚集 阿司匹林肠溶缓释片 100mg po qd *13天（溶栓治疗24h后） 降脂 瑞舒伐他汀钙片 20mg po qd *14天 脑保护 依达拉奉注射液（必存） 30mg ivgtt bid *14天 保护胃粘膜 注射用奥美拉唑钠 40mg ivgtt qd *7天 辅助药物治疗 丹红注射液 40ml ivgtt qd *14天

病情发展 溶栓治疗前 伸舌右偏，右侧上肢肌力2级，右下肢肌力1-2级，右侧肢体肌张力减低，巴氏征左侧（-）右侧（+），右侧面部及右侧肢体痛觉减退。 溶栓治疗结束后 伸舌右偏，右侧上肢肌力3级，右下肢肌力1-2级，右侧肢体肌张力减低，巴氏征左侧（-）右侧（+），右侧面部及右侧肢体痛觉减退。 积极给予必存、瑞舒伐他汀钙、丹红注射液治疗后 伸舌右偏，右侧上肢肌力5-级，右下肢肌力3级，右侧下肢肌张力减低，巴氏征左侧（-）右侧（+），右侧面部及右侧肢体痛觉减退。

治疗期间相关影像学资料 患者发病 约24小时 颅脑磁共 振检查-- T1

颅脑磁共振 —T2

颅脑磁共振 —FLAIR

颅脑磁共振 —DWI

颅脑磁共振 —ADC

颅脑磁共振 —MRA

主 要 检 查 结 果 检 查 项 目 检 查 结 果 血常规 红细胞计数 5.3×10^12/L 尿常规 正常 粪便常规 凝血常规 主 要 检 查 结 果 检 查 项 目 检 查 结 果 血常规 红细胞计数 5.3×10^12/L 尿常规 正常 粪便常规 凝血常规 D-二聚体 0.63mg/L HCY 血脂 低密度脂蛋白 5.28mmo/L 总胆固醇 7.27mmo/L 甘油三酯 2.09mmo/L 肝肾功、肌酶 HbA1c 血管彩超 动脉粥样硬化 动态心电图 1.窦性心律，2.偶发房性早搏，3.部分T波改变 颅脑MRI 1.脑多发缺血MR表现，2.脑动脉硬化MRA表现

伸舌右偏，右侧上肢肌力5-级，右下肢肌力4级，四肢肌张力正常，巴氏征左侧（-）右侧（+），右侧面部及右侧肢体痛觉减退。NIHSS评分2分。 疗效评估 Before After 伸舌右偏，右侧上肢肌力2级，右下肢肌力1-2级，右侧肢体肌张力减低，巴氏征左侧（-）右侧（+），右侧面部及右侧肢体痛觉减退。NIHSS评分7分。 伸舌右偏，右侧上肢肌力5-级，右下肢肌力4级，四肢肌张力正常，巴氏征左侧（-）右侧（+），右侧面部及右侧肢体痛觉减退。NIHSS评分2分。 出院2周电话随访 四肢肌力已基本完全恢复，无肢体麻木疼痛感，无出血倾向，一般情况可。

治疗体会或讨论 患者MRI无责任病灶显影的思考 1、治疗及时 溶栓及时，使血管再通，加上必存脑保护治疗及时，最大程度减少了脑损伤。 2、DWI灵敏度 在非选择人群中，DWI显示急性缺血性卒中的敏感度为90%，特异度为97%。（Stroke, 2013, 44:1169-1171.） 缺血性卒中超早期单独DWI的敏感度可以达到92%，DWI联合PWI可以将敏感度提高到97.5%。 （Stroke, 2015, 46:98-101） 3、小病灶 DWI阴性的急性缺血性卒中，多数为小卒中。大动脉粥样硬化性闭塞/狭窄和小动脉闭塞是主要病因。 4、延迟显影

依达拉奉（必存）脂溶性高，易到达脑组织，对脑缺血具 有强大的保护作用，是一种有效的脑神经保护剂，其作用机 制主要是消除自由基、抑制脂质过氧化和调控凋亡相关基因 表达，抑制脑细胞（血管内皮细胞、神经细胞）的过氧化作 用，能有效的减少脑梗死体积，抑制脑梗死再灌注后的脑水 肿组织损伤，改善神经功能缺损症状，并且对迟发性神经细 胞坏死也有抑制作用。

谢 谢！