病例标题：糖尿病病例讨论（王元婷） 关键词： 2型糖尿病 糖尿病性酮症 并发症 （自定义 ） 关键词： 2型糖尿病 糖尿病性酮症 并发症 *关键词最少写3个 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00

投稿者信息 姓氏：王元婷 病例来源：西青医院内分泌科 联系电话：13602087991 常用邮箱：814990809@qq.com 备注：

患者一般信息及病史简介 年龄：王洪志 性别：男性 主诉：发现血糖高10年，尿酮体2天 现病史：患者10年前在天津市西青医院行“阑尾切除术”，术前准备时化验静脉血糖升高（具体不详），给予静脉胰岛素降糖治疗，并确诊为“2型糖尿病”，近10年间因“大量饮酒”发生急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作，先后多次就诊于天津武警医院，住院过程中监测血糖较高（具体不详），给予静脉胰岛素降糖治疗（具体不详），且于2年前再次发生慢性胰腺炎急性发作，于天津市西青医院消化内科对症治疗，住院过程中监测血糖较高（具体不详），尿酮体阳性，给予补液、静脉小剂量胰岛素降糖、纠酮对症治疗，待酮体转阴后 给予“瑞格列奈2mgTid、倍欣0.2Tid”口服联合优泌林早20iu晚14iu餐前30min皮下注射降糖治疗，出院后患者自行停止胰岛素降糖治疗，以“瑞格列奈2mgTid、倍欣0.2Tid”口服降糖治疗，1年前于我院门诊调整为“孚来迪2mgTid、倍欣0.2Tid”降糖治疗 ，未规律监测血糖变化。近一周患者实感轻度头晕、头痛，遂2天前就诊于我院内分泌门诊，化验示静脉血糖13.55mmol/L，尿酮体+-，尿糖3+，未及时住院诊治；今日以“糖尿病性酮症”收住院以进一步治疗，发病中无乏力感，双眼时有视物模糊，双上无肢麻木、疼痛，双下肢双足大踇趾存在麻木感、无疼痛，间断头痛、头晕，无恶心、呕吐，无怕热、多汗。饮食、睡眠可。二便正常

病史简介 既往史：否认高血压、冠心病史，否认脑血管病史、精神病史。否认肝炎史，疟疾史、结核史，10年前因阑尾炎行“阑尾切除手术”， 近10年因“急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作”就诊于天津武警医院、天津市西青医院行对症治疗。否认输血史、外伤史，否认食物及药物过敏史。 家族史：兄弟姐妹4人，1兄弟患有糖尿病，父亲患有糖尿病。 个人史：生于天津，久居本地，无疫水，疫源接触式。否认工业、毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史。无性病。饮酒30年，平均20g/日，未戒酒。吸烟30年，平均20支/日，未戒烟。劝其戒烟戒酒。已婚， 23岁结婚，育1子，配偶及子体健 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

体格检查 生命体征、心肺腹： 身高： 174 cm； 体重： 82 kg； BMI： 27.08 ； 腰围： cm T ℃； P 69 次／分； R 19次／分； BP 160 /100 mmHg 专科体检：双眼压升高、眼底未见异常。皮肤黏膜未见色素沉着，甲状腺不大，无压痛，未闻及杂音，双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动减弱，双下肢温度觉正常，10g尼龙丝检查正常，音叉振动觉左6、右侧6 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量 ※空腹血糖，13.55mmol/L ↑糖化血红蛋白9.0%↑，OGTT空腹葡萄糖：5.6 mmol/L↑，葡萄糖0.5h：5.77mmol/L，葡萄糖1h：9.94mmol/L，葡萄糖2h：14.81mmol/L，葡萄糖3h：12.74mmol/L 血常规 WBC:6.73*109/L(3.5-5.5) RBC:5.13*1012/L(4.3-5.8) PLT:217.00*109/L(125-350) 肝功能 门诊检查全项未见明显异常 肾功能 BUN:5.7mmol/L (2.5-6.5) Cr:44.3umol/L(40-97) 电解质 K:4.6mmol/L (3.8-5) NA:136mmol/L(136-149) CL：95mmol/L(96-108) ↓ 血脂 CHO:14.08mmol/L(2.8-5.2) ↑ TG：17.86mmol/L(0.2-1.7) ↑ HDL:3.94mmol/L↑(1.03-1.55) LDL:1.83mmol/L(2.6-4.1) ↓ 胰岛素，C肽 胰岛素：IRI(空腹)6.0uU/ml，IRI30:8.2uU/ml，IRI60:10.3uU/ml，IRI120:11.6uU/ml，IRI180:10.4 uU/ml C肽：Cpep（空腹）：0.6ng/ml ↓Cpep30:0.8ng/ml(1.1-1.3),Cpep60:1.0ng/ml,Cpep120:1.7ng/ml,Cpep180:1.9ng/ml 尿常规 蛋白Neg g/L 尿糖2+ 24小时尿蛋白定量 尿微量蛋白/尿肌酐：9.0321（〈30） 甲状腺功能 FT3：5.36pmol/L (3.8-6.0) FT4：9.57pmol/L(7.9-15.4) TSH：1.179mIU/L(0.34-5.6) 其他 尿酮体（+ -） ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

辅助检查 常规检查：心电图：窦性心律、正常心电图。 糖尿病并发症的检查：心电图：窦性心律、正常心电图。 腹部彩超：脂肪肝，肝左叶片状低回声，性质待查，低脂区？肝右叶钙化灶，皮稍大。 心脏彩超：未查。 胸片：双肺纹理增多 糖尿病并发症的检查：心电图：窦性心律、正常心电图。 心脏彩超:未查。 眼底检查：眼压升高，双眼底未见明显异常。 下肢动静脉彩超：双下肢股腘动脉、胫前动脉，足背动脉未见异常，双下肢股腘深静脉未见异常 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

辅助检查 图片粘贴处：

诊断与治疗 诊断：糖尿病性酮症、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性周围血管病变、慢性胰腺炎、阑尾炎术后、高血压2级（很高危）、开角型青光眼、肝右叶钙化、高甘油三酯血症、脂蛋白代谢紊乱 治疗：糖尿病健康教育，一级护理，低 盐低脂糖尿病饮食，给予优泌乐胰岛素8-8-8iu+来得时18iu强化降糖治疗，依据血糖测定值加减胰岛素用量加用二甲双胍、贝希，由于眼科会诊患者眼压升高，暂不给予补液，给予氯沙坦钾片调整血压，0.9%氯化钠注射液250ml+硫辛酸注射液0.6Qd静脉点滴抗氧化应激、依帕司他50mgTid口服改善糖代谢、匹伐他汀钙2mgQN口服、苯扎贝特0.4Tid调脂，0.9%氯化钠+甲钴胺注射液500ugQd静脉入壶营养神经，醋甲唑胺片25mgBid、复明片1.5Tid降低眼压， 随访：患者病情稳定。 ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

治疗效果的评估 餐 后 4.12 二甲双胍缓释胶囊0.5gBid 贝希50mgTid(三餐时） 日期 治疗方案 早 空 腹 餐 后 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 4.12 二甲双胍缓释胶囊0.5gBid 贝希50mgTid(三餐时） 优泌乐早8iu+中6iu+晚6iu餐前皮下注射+来得时12iuQN皮下注射 8.7 9.2 ※治疗方案及调整、血糖监测情况

提出问题 问题一： 问题二：此患者如果改成预混胰岛素是否合适，应该怎样调整剂量？ 此病人甘油三酯和胆固醇都很高，选用了他汀类和贝特类降脂药，这两种药同时使用我们应该注意什么，如果出现肝功能异常肝酶上升到什么程度我们去干预？ 问题二：此患者如果改成预混胰岛素是否合适，应该怎样调整剂量？ 问题三：患者反复出现酮症，如在门诊上，我们平时应怎样处理这样的患者？ ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

谢谢指导！