心 律 失 常 的 治 疗 心血管内科 梁长清 BaoanHospital

授课内容 概述 抗心律失常药物的合理应用 心律失常的介入治疗和手术治疗

概 述 病因、病理治疗 药物治疗（重点） 电复律、电除颤 手术 射频消融 起搏器 外科

抗心律失常药物的合理应用 1. 药物分类 2. 常用药物及适应症 （重点掌握） 3. 正确合理使用抗心律失常药物的原则 (熟悉） 4. 抗心律失常药物的致心律失常作用 （了解） （Vaughan Williams分类）(重点掌握)

心律失常分类 心率快慢 快速型心律失常 缓慢型心律失常 （tachyarrhythmia） (bradyarrhythmia) 期 前 收 缩 窦性缓慢性心律失常 心 动 过 速 传导阻滞 扑 动 颤动 逸搏心律

1、Vaughan Williams分类 I类（a、b、c）：钠离子通道阻滞剂 II类：β－受体阻滞剂 III类：钾离子通道阻滞剂 IV类：钙离子通道阻滞剂

抗心律失常药物分类 IA类：中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程。 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 适应症：室上性、室性心律失常 IB类：轻微减慢或不减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)。 代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠 适应症：室性心律失常

抗心律失常药物分类 IC类：明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。 代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 适应症：室上性、室性心律失常 II类：阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。 代表药：普萘洛尔、美托洛尔，艾司洛尔等 主要适应症：室上性心律失常

抗心律失常药物分类 III类 ： K+通道阻滞剂，延长动作电位时程。 代表药：胺碘酮，伊布利特，索他洛尔 适应症：室上性、室性心律失常 Ⅳ类：阻滞钙通道 代表药：维拉帕米、地尔硫卓。 适应症：室上性心律失常、特殊类型室速

其它有抗心律失常作用的药物 洋地黄 ATP MgSO4 KCl

2.常用抗心律失常药物 1 IB类: 利多卡因：适用于各种原因所致快速室性心律失常的治疗，如急性心肌梗死或复发性室性心律失常 高度或完全性房室传导阻滞、严重病窦综合征及对本药过敏者禁用 副作用较小，过量时可产生烦躁不安、眩晕，肌肉抽搐、低血压、传导阻滞及窦性停搏

2 IC类普罗帕酮：适用于室性、室上性心律失常的治疗，也可用于心房扑动和颤动的复律。 病窦综合征、心力衰竭、低血压、休克等禁用 副作用有眩晕、味觉障碍、视力模糊；心动过缓、心脏传导阻滞，加重心力衰竭

禁用于显著的缓慢性心律失常、严重心力衰竭、低血压、支气管哮喘、糖尿病。 II类:美托洛尔：选择性β1受体阻滞剂。用于各种室上性快速心律失常，对交感神经兴奋有关的心律失常，包括室性心律失常也有效； 禁用于显著的缓慢性心律失常、严重心力衰竭、低血压、支气管哮喘、糖尿病。

严重房室传导阻滞、心动过缓及甲状腺功能异常者禁用 III类:胺碘酮：适用于各种室性、室上性心律失常。 严重房室传导阻滞、心动过缓及甲状腺功能异常者禁用 副作用有消化道症状、角膜色素沉着、甲亢或甲低、肺间质纤维化；心动过缓，可发生尖端扭转型室速。

副作用：静脉注射可引起血压下降、心力衰竭加重、心动过缓、传导阻滞、窦性停搏等。 Ⅳ类:维拉帕米：适用于折返性室上性心动过速；可减慢心房颤动、心房扑动的心室率；某些特发性室速。 副作用：静脉注射可引起血压下降、心力衰竭加重、心动过缓、传导阻滞、窦性停搏等。

其他常用药物： 洋地黄类：可以提高迷走神经张力，延长心房和房室结细胞的有效不应期，从而减慢心率并使房室传导减慢。 常用于阵发性室上性心动过速以及心房颤动、 心房扑动伴快心室率，尤其伴心力衰竭者。 常用药物：地高辛、西地兰。 腺苷及三磷酸腺苷（ATP）：腺苷对窦房结和房室结有明显的抑制作用。目前主要用于终止折返性心动过速。心力衰竭，严重低血压及新生儿均适用。

作用于缓慢心律失常药物： 异丙肾上腺素：肾上腺素能β受体激动剂，能增强心肌收缩力，加快心率和房室传导。适用于窦房结功能低下的缓慢心律失常、高度或完全性房室传导阻滞 阿托品：适用于迷走神经增高所致的窦性心动过缓、房室传导阻滞，以及Q-T间期延长所伴随的室性心律失常

心律失常的症状 主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型

3.正确合理使用抗心律失常药物的原则 ①首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正. ②注意掌握抗心律失常药物的适应证,即只有直接导致明显的症状或血流动力学障碍或具有引起致命危险的恶性心律失常时才需要针对心律失常的治疗。众多无明显症状无明显预后意义的心律失常，如期前收缩，短阵的非持续性心动过速，心室率不快的心房颤动，Ⅰ度或Ⅱ度文氏阻滞，一般不需要抗心律失常药物治疗； ③注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用。

4.抗心律失常药物的心律失常作用 抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有心律失常加重，称为致心律失常作用。发生率约为5%～10%。 大多数致心律失常现象发生在开始治疗后数天或改变剂量时，较多表现为持续性室速、长QT间期与尖端扭转型室速。 充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、QT间期延长者在使用抗心律失常药物时更易发生致心律失常作用。

心律失常的介入治疗和手术治疗 1、心脏电复律（掌握） 2、埋藏式心脏复律除颤器（了解） 3、心脏起搏治疗（熟悉） 4、导管射频消融治疗快速性心律失常（了解） 5、快速性心律失常的外科治疗（了解）

1、心脏电复律 1947年，Beck首次报告应用交流电对一例心脏外科手术患者成功进行了体内除颤。1961年，Lown报告应用直流电成功转复室性心动过速。 目前，直流电除颤和电复律已在世界各地广泛应用，除颤仪器设备也越来越自动化。

电除颤与电复律的机制 将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。

同步电复律：除颤器一般设有同步装置，使放电时电流正好与R波同步，即电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电导致室速或室颤。同步电复律主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常。 非同步电除颤：临床上用于心室颤动。此时已无心动周期，也无QRS波，更无从避开心室易损期，应即刻于任何时间放电。有时快速的室性心动过速或预激综合征合并快速心房颤动均有宽大的QRS和T波，除颤仪在同步工作方式下无法识别QRS波，而不放电。此时也可用低电能非同步电除颤，以免延误病情。 心室易损期位于T波顶峰前20～30ms（约相当于心室的相对不应期）

电复律与电除颤的适应证 总的原则：对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。

（一）恶性室性心律失常 1.室性心动过速：药物治疗无效，或一开始血流动力学即受到严重影响，例如室性心动过速伴意识障碍、严重低血压或急性肺水肿，应立即采用同步电复律。 2.心室颤动：及时发现和果断处理（在室颤发生1～3分钟内）。 3.如果室性心动过速不能成功转复，或转复后反复发作，应注意有无缺氧、水电解质紊乱或酸碱不平衡的因素。 4.对于顽固性心室颤动患者，必要时可静脉推注利多卡因或胺碘酮等药；若心室颤动波较纤细，可静脉推注肾上腺素，使颤动波变大，易于转复。

（二）心房颤动（在选择电转复时应多方面权衡） 符合下列条件者可考虑电转复： ①预激综合征伴发的心室率快的心房颤动应首选电复律。 ②心房颤动病史<1年者，既往窦性心率不低于60次/分； ③心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者； ④心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者； ⑤原发病（例如甲状腺功能亢进）已得到控制，心房颤动仍持续存在者； ⑥风心病瓣膜置换或修复后3～6个月以上，先心病修补术后2～3个月以上仍有心房颤动者； 下列情况不适于或需延期电转复： ①病情危急且不稳定，例如严重心功能不全或风湿活动，严重电解质紊乱和酸碱失衡； ②心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合征或心室率可用药物控制，尤其是老年患者； ③洋地黄中毒引起的心房颤动； ④不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。

（三）心房扑动 心房扑动是一种药物难以控制的快速型心律失常。当心房扑动以1:1比例下传时，心室率快，可导致血流动力学迅速恶化，甚至危及生命，这时若进行电复律往往会取得成功，因而心房扑动是同步电复律的最佳适应证，成功率几乎100%，且所需电能较小。

（四）室上性心动过速 绝大多数室上性心动过速不需要首选电复律，应当根据当时具体情况选用其他非电转复方法纠正室上性心动过速。如果以上处理不能使室上性心动过速纠正，且因发作持续时间长使血流动力学受到影响，例如出现低血压时，应立即电复律。

操作技术要点 患者仰卧于硬木板床上，连接除颤器和心电图监测仪，选择一个R波高耸的导联进行示波观察。患者一旦进入理想的麻醉状态后，则充分暴露其前胸，并将两个涂有导电糊或裹有湿盐水纱布的电极板分别置于一定位置。导电糊涂抹时不应太多或太少，只要能使电极板和皮肤达到紧密接触，没有空隙即可。 电极板的安放：常用的位置是将一电极板置于胸骨右缘第2、3肋间（心底部），另一个电极板置于心尖部。两个电极板之间距离不小于10cm，电极板放置要贴紧皮肤，并有一定压力。准备放电时，操作人员及其他人员不应再接触患者、病床以及同患者相连接的仪器，以免发生触电。 电复律后应立即进行心电监测，并严密观察患者的心率、心律、血压、呼吸和神志。监测应持续24小时。

能量选择

电复律与电除颤的并发症 1.诱发各种心律失常； 2.出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞； 3.血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。

2、埋藏式心脏复律除颤器 1980年，一例心脏性猝死幸存者埋置了第一台埋藏式心脏复律除颤器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)。现今，ICD已具备除颤(defibrillation)、复律(cardioversion)、抗心动过速起搏(antitachycardiapacing，ATP)及抗心动过缓起搏(bradycardiapacing)等功能。

ICD的适应证 ①非一过性或可逆性原因引起的室性心动过速（简称室速）或心室颤动（简称室颤）所致的心脏骤停，自发的持续性室速。 ②原因不明的晕厥，在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效、不能耐受、或不可取。 ③伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速，在电生理检查时可诱发持续性室速或室颤，不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制。

3、心脏起搏治疗 心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。

临床症状 （ 持续性心动过缓 或 间歇性心动过缓） 脑血流低灌注 其他机制 晕厥，先兆晕厥 气促，心力衰竭 （ 持续性心动过缓 或 间歇性心动过缓） 脑血流低灌注 其他机制 晕厥，先兆晕厥 气促，心力衰竭 易疲劳 与运动无关的突发性呼吸困难和胸痛 易激若，不能集中注意力 运动耐量下降（变时性功能不全） 头晕，眩晕，视物模糊 心悸（不规则心律） 冷漠，健忘，认知障碍  

植入永久性心脏起搏器的适应证 ①伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞； ②束支-分支水平阻滞，间歇发生二度Ⅱ型房室阻滞，有症状者；在观察过程中阻滞程度进展、H-V间期>100ms者，虽无症状，也是植入起搏器的适应证； ③病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率<40次/分；或有长达3秒的R-R间隔，虽无症状，也应考虑植入起搏器； ④由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效；但血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治； ⑤有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。

起搏器的其他治疗功能 心力衰竭 预防心房颤动 预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常 辅助治疗肥厚梗阻型心肌病 神经介导性晕厥 某些患者如急性心肌梗死合并房室传导阻滞、某些室速的转复、心肺复苏的抢救可能需要临时心脏起搏

目前通用1985年由北美心脏起搏电生理学会与英国心脏起搏和电生理学组专家委员会制定的NASPE/BPEG起搏器代码，即NBG代码 I 起搏的心腔 II 感知心腔 III 感知后 反应 IV 程控功能 频率应答 V 抗快速心律 失常功能 V: 心室 T: 触发 P:程控频率和/或 输出 P: 抗心动过 速起搏 A: 心房 A:心房 I: 抑制 M: 频率、输出、 灵敏度、方式 等多项程控 S: 电击 （转复/除颤） D: 双腔 (A+V) D: 双腔(A+V) D: 双重 (T+I) C: 通讯遥测 D: 双 (P+S) O:无 O: 无 R: 频率调整 S: 单腔 (A 或 V) O: 无

4、导管射频消融治疗快速性心律失常 射频电能(radiofrequencyenergy)是一种低电压高频(30kHz～1.5MHz)电能。射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度(46～90℃)后，使特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死(损伤直径7～8mm，深度3～5mm)，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。操作过程不需全身麻醉。

射频消融的适应证 ①预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率； ②房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心 脏病证据的室性心动过速（特发性室速）呈反复发作性，或合并有 心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者； ③发作频繁、心室率不易控制的典型房扑； ④发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑； ⑤发作频繁，症状明显的心房颤动； ⑥不适当窦速合并心动过速心肌病； ⑦发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。

射频消融的并发症 误伤希氏束，造成二度或三度房室传导阻滞； 心脏穿孔致心脏压塞等

5、快速性心律失常的外科治疗 外科治疗快速性心律失常的目的在于切除、隔置、离断参与心动过速生成、维持与传播的组织，保存或改善心脏功能。 包括房颤的迷宫术，室壁瘤切除术、冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术，左颈胸交感神经切断术等。

小 结 1. 抗快速心律失常药物分类 2. 常用药物及适应症 3.心律失常的介入治疗和手术治疗

复习思考题 1 抗心律失常药物的分类、适应症及不良反应？ 2 电除颤和电复律的适应症及禁忌症？ 3 快速心律失常的治疗方法有哪些？

谢 谢 BaoanHospital