中医儿科学 第七章 肾系疾病 第一节 急性肾小球肾炎

［概述］ 一、定义： 急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，临床以急性起病，浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。 本病多见于感染之后，尤其是溶血性链球菌感染之后，故称为急性链球菌感染后肾炎。 二、发病情况： 本病是小儿时期常见的一种肾脏疾病。多发生于3～12岁儿童。发病前多有前驱感染史。

［概述］ 二、发病情况： 3、特点： ①发病后轻重悬殊，轻者除实验室检查异常外，临床无明显症状， ②重者可出现并发症（高血压脑病、 急性循环充血及急性肾功能衰竭）。 ③多数患儿于发病2～4周内消肿，肉眼血尿消失，血压正常，残余少量蛋白尿，镜下血尿多于3～6个月内消失。 ④近年来，由于采取中西医结合的治疗措施，严重并发症明显减少，预后大多良好。 ⑤中医古代文献中无肾炎病名记载，但据其临床表现，多属“水肿”、“尿血”范畴。

[病因病机示意图] 感受风邪 肿甚于面→风水相搏 疮毒入侵 肺脾肾受损→水肿 溲短尿赤→湿热下注 水湿侵淫 颜面苍白→肺脾气虚 感受风邪 肿甚于面→风水相搏 疮毒入侵 肺脾肾受损→水肿 溲短尿赤→湿热下注 水湿侵淫 颜面苍白→肺脾气虚 全身浮肿→脾肾阳虚 误治 失调 ↓ 变证 水凌心肺→心悸胸闷 邪陷心肝→惊厥呕吐 水毒内闭→神昏尿闭 病 因 病 机 病 证

[临床诊断] 诊断要点 （1）前驱感染病史：本病发病前1～ 4周多有呼吸道或皮肤感染，猩红热等链球菌感染或其他急性感染史。 （2）急性起病，急性期一般为2～4周。 （3）浮肿及尿量减少：浮肿为紧张性，浮肿轻重与尿量有关。 （4）血尿：起病即有血尿，呈肉眼血尿或镜下血尿。 （5）高血压： 1／3～2／3患儿病初有高血压，常为120～150／80～110mmHg（16.0～20.0／10.7～14.4kPa）。 非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。

[临床诊断] 诊断要点 （6）并发症：重症早期可出现以下并发症。 诊断要点 （6）并发症：重症早期可出现以下并发症。 ①高血压脑病： 血压增高，剧烈头痛、呕吐，继之出现视力障碍，嗜睡、烦躁，或惊厥，昏迷； 偏瘫失语，严重时发生脑疝。 高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。 ②严重循环充血： 气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿； 肝大压痛； 心率快、奔马律等。 ③急性肾功能衰竭： 严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。 一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。 持续数周仍不恢复，则预后严重，可能为急进性肾炎。

[临床诊断] 诊断要点 （7）实验室检查： 尿检均有红细胞增多。尿蛋白一般为“+～++”，也可见透明、颗粒管型。 诊断要点 （7）实验室检查： 尿检均有红细胞增多。尿蛋白一般为“+～++”，也可见透明、颗粒管型。 血清总补体及C3可一过性明显下降，6～8周恢复正常。 非链球菌感染后肾炎（如病毒或其他细菌性肾炎），补体C3不低。 抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）可增高，抗脱氧核糖核酸酶B或抗透明质酸酶升高，纤维蛋白降解产物（FDP）增多。

[临床诊断 鉴别诊断] 阳 水 阴 水 病 因： 感受风邪 脾虚湿困 湿热疮毒 脾肾阳虚 特 点： 起病急，病程短 起病缓，病程长,反复发病 阳 水 阴 水 病 因： 感受风邪 脾虚湿困 湿热疮毒 脾肾阳虚 特 点： 起病急，病程短 起病缓，病程长,反复发病 症 状： ①浮肿始于眼睑 浮肿出现全身 ②浮肿腰以上为主 浮肿腰以下为甚 ③皮 肤 光 亮 皮 肤 苍 白 ④皮肤按之不凹陷 皮肤按之凹陷 ⑤浮肿不受体位影响 浮肿常受体位影响 ⑥血 压 升 高 血 压 正 常 实验检查： 红细胞+++ 白细胞++ （小便检查）管型++～+++ 尿蛋白++～+++ 尿蛋白++ 变 证：头痛，呕吐 腹水，胸水 神昏，抽搐 阴囊水肿

[辨证论治] 1．辨证要点 变化快，浮肿及血尿多较明显。 本病的证候轻重悬殊较大。 轻型以风水相搏证、湿热内侵证等常证的证候表现为主，其水肿、尿量减少及血压增高多为一过性； 重证为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，可短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭的危急证候。

[辨证论治] 1．辨证要点 辨证应注意尿量变化。尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能性越大。 阳水与阴水间的相互转化： 本病急性期因病程较短，多属正盛邪实，为阳水范畴。 邪气过盛，出现变证，或因病情迁延不愈，则可由实转虚，由阳水转为阴水，表现为正虚邪恋、虚实夹杂证候。

[辨证论治] 2．治疗原则 急性期祛邪为旨，宣肺利水，清热凉血，解毒利湿； 恢复期扶正兼祛邪为要，湿热未尽，治宜祛除湿热余邪，佐以扶正（养阴或益气），后期湿热已渐尽，则以扶正为主，佐以清热或化湿； 正气未复，宜补益为法。但不过早温补，以免留邪而迁延不愈。应补益不助邪、祛邪不伤正； 变证应采用平肝熄风、清心利水，泻肺逐水、温补心阳，通腑降浊为主。积极配合西药综合抢救治疗。

[辨证论治] 3．证治分类 （1）急性期 常证： ①风水相搏 ②湿热内侵 变证： ③邪陷心肝 ④水凌心肺 ⑤水毒内闭 常证： ①风水相搏 ②湿热内侵 变证： ③邪陷心肝 ④水凌心肺 ⑤水毒内闭 （2）恢复期 ①阴虚邪恋 ②气虚邪恋

[辨证论治] 3．证治分类 （1）急性期 ①风水相搏：水肿自眼睑开始，波及全身； 头面部肿势为著，肤色光亮，按之凹陷随手而起，尿少色赤，微恶风寒或发热咽红疼痛，骨节酸痛，鼻塞咳嗽； 舌淡苔薄或薄黄，脉浮有力。 治法：疏风宣肺，利水消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。 常用麻黄、桂枝发散风寒，宣肺利水； 杏仁、茯苓、泽泻、车前草宣肺降气，利水消肿； 连翘清热解毒；甘草调和诸药。 加减：血压高去麻黄；加钩藤、牛膝、夏枯草利水平肝泻火； 血尿加大蓟、小蓟、茜草、仙鹤草以凉血止血。

[辨证论治] 3．证治分类 （1）急性期 ②湿热内侵：头面肢体浮肿或轻或重；小便黄赤而少，尿血，烦热口渴，头身困重，常有近期疮毒史；舌红苔黄，脉数有力。 治法：清热利湿，凉血止血。 方药：五味消毒饮合小蓟饮子（《济生方》）加减。 常用银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁清热解毒； 栀子清泄三焦之火；猪苓、淡竹叶利湿清热； 小蓟、蒲黄、当归凉血止血散瘀，止血而不留瘀。 加减：小便赤涩加蛇舌草、石韦、金钱草清热利湿； 湿疹加苦参、白鲜皮、地肤子燥湿除风止痒； 大便秘结加生大黄泻火降浊。

[辨证论治] 3．证治分类 （1）急性期 ③邪陷心肝：肢体面部浮肿，头痛眩晕；烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，昏迷抽搐，尿短赤；舌红苔黄，脉数有力。 治法：平肝泻火，清心利水。 方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。 常用龙胆草清肝经实火，黄芩、菊花清热解毒； 羚羊角粉、钩藤、白芍平肝熄风； 栀子、生地、泽泻、车前草、竹叶清心利水。 加减： 大便秘结加生大黄、芒硝通便泻火； 头痛眩晕较重加夏枯草、石决明清肝火、潜肝阳； 恶心呕吐加半夏、胆南星化浊降逆止呕； 昏迷抽搐加牛黄清心丸或安宫牛黄丸解毒熄风开窍。

[辨证论治] 3．证治分类 （1）急性期 ④水凌心肺：全身明显浮肿；频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则唇指青紫；舌暗苔白腻，脉细无力。 治法：泻肺逐水，温阳扶正。 方药：己椒苈黄丸合参附汤加减。 常用葶苈子、防己、大黄泻肺逐水； 椒目、泽泻、桑白皮、茯苓皮、车前子利水消肿； 人参、附子温阳扶正。 加减：面白肢厥，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用独参汤或参附龙牡救逆汤回阳固脱。 本证轻症，三子养亲汤加减，理肺降气，利水消肿。 常用苏子、葶苈子、白芥子、大腹皮、陈葫芦、麻黄、杏仁、甘草。

[辨证论治] 3．证治分类 （1）急性期 ⑤水毒内闭：全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶；头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷；舌胖苔腻，脉数或细数。 治法：通腑降浊，解毒利尿。 方药：温胆汤合附子泻心汤加减。 常用生大黄、黄连、黄芩清实火，泄浊毒； 姜半夏、陈皮、竹茹、枳实降气化浊； 茯苓、车前子利水消肿； 制附子、生姜温阳气，化湿浊。

[辨证论治] 3．证治分类 （1）急性期 ⑤水毒内闭： 加减：呕吐频繁，先服玉枢丹辟秽止呕。 3．证治分类 （1）急性期 ⑤水毒内闭： 加减：呕吐频繁，先服玉枢丹辟秽止呕。 不能进药者，可以上方浓煎成100～200ml，待温，作保留灌肠，每日1～2次； 可用解毒保肾降浊除湿解毒，生大黄30g，六月雪30g，蒲公英30g，益母草20g，川芎10g，浓煎200ml，每日分2次保留灌肠。 昏迷惊厥加安宫牛黄丸或紫雪丹，水溶化，鼻饲。

[辨证论治] 3．证治分类 （2）恢复期 浮肿消退、尿量增加、血压下降、血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入了恢复期。 此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，其中在恢复期早期，常以湿热留恋为主。

[辨证论治] 3．证治分类 （2）恢复期 ①阴虚邪恋：乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红；舌红苔少，脉细数。 3．证治分类 （2）恢复期 ①阴虚邪恋：乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红；舌红苔少，脉细数。 治法：滋阴补肾，兼清余热。 方药：知柏地黄丸合二至丸（《证治准绳》）加减。 常用知母、黄柏滋阴降火； “三补”：生地、山茱萸、怀山药；“三泻”：丹皮、泽泻、茯苓； 滋补肾阴、泻湿浊、清虚热； 女贞子、旱莲草滋阴清热，兼以止血。 加减： 血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血； 反复咽红，加玄参、山豆根、板蓝根清热利咽。

[辨证论治] 3．证治分类 （2）恢复期 ②气虚邪恋：身倦乏力；面色萎黄，纳少便溏，自汗易感；舌淡苔白，脉细无力。 治法：健脾化湿。 3．证治分类 （2）恢复期 ②气虚邪恋：身倦乏力；面色萎黄，纳少便溏，自汗易感；舌淡苔白，脉细无力。 治法：健脾化湿。 方药：参苓白术散（《太平惠民和济局方》）加减。 常用参术、黄芪、茯苓、山药益气健脾； 砂仁、陈皮、扁豆、薏苡仁行气健脾化湿； 甘草调和诸药。 加减：血尿加参三七、当归养血化瘀止血； 舌暗瘀点，加丹参、红花、泽兰活血。

[其他疗法] 1．中药成药 （1）银黄口服液：每服5～10 ml，1日2～3次。用于急性期风热及热毒证。 （2）肾炎清热片：每服3g，1日2～3次。用于急性期风热、热毒、湿热等证。 （3）肾炎消肿片：每服2片，1日2～3次。用于急性期寒湿证，也可用于恢复期气虚邪恋证。 （4）清开灵注射液：每次10～20 ml，加入5％葡萄糖注射液100～250ml中，静脉滴注，1日1次。用于急性期热毒证或邪陷心肝证。 （5）知柏地黄丸：每服3g，1日2～3次。用于恢复期阴虚邪恋证。

[其他疗法] 2．西医治疗 （1）常规治疗 ①抗感染：使用对溶血性链球菌敏感的抗生素，清除病灶。 常用青霉素G，每日5万U／Kg，分2次肌注，连用7～10天。 青霉素过敏者改用红霉素。 ②对症处理：水肿显著者可用呋塞米（速尿），每次1～2mg／kg，每日2～3次口服； 尿量减少伴氮质血症者，可肌注或静脉注射，每6～8小时1次。 高血压者可选用硝苯地平，每次0.2～0.3mg／kg，每日3～4次口服。

[其他疗法] 2．西医治疗 （2）并发症治疗 ①高血压脑病： 应快速降压，可选用硝普钠25mg加入5%葡萄糖注射液500ml中,每分钟0.02ml／kg（1μg／ml）速度静脉点滴，此药滴入即起降压作用，无效时可增加滴速，但最大不超过每分钟0.16ml／kg。 用利血平肌注，每次0.07 mg／kg，最大量不超过 1.5mg／次。 卡托普利，每日1mg／kg，最大量每日6mg／kg，分3次口服。 快速利尿，可用呋塞米，每次1～2mg／kg，加入5%葡萄糖注射液20ml中后缓慢静脉推注。保持呼吸道通畅，及时给氧。

[其他疗法] 2．西医治疗 （2）并发症治疗 ②急性循环充血：严格限制钠水摄入、快速利尿、降压，以减轻心脏前后负荷。 不能控制症状时，采用腹膜透析，以缓解循环过度负荷。 ③急性肾功能衰竭：严格控制水分入量，“量出为入”。 每日液量＝尿量＋不显性失水＋异常损失－食物代谢和组织分解所产生的内生水。 不显性失水按400ml／M2·d，儿童10ml／kg·d，内生水按100ml／M2·d。宜选用低蛋白、低盐、低钾和低磷饮食。 少尿和尿闭者应快速利尿。同时应纠正水电解质紊乱及酸中毒，必要时透析。

[预防与调护] 1．预防 ⑴平时加强锻炼，增强体质，以增加抵抗力。 ⑵积极预防各种感染。 ⑶已患感染性疾病者及时治疗。

[预防与调护] 2．调护 ⑴治疗呼吸道、皮肤、口腔、中耳等部位感染。水肿期应保持皮肤，尤其皱折处清洁。 ⑵注意休息，尤其水肿、尿少、高血压者卧床休息。 血压恢复，水肿消退，尿量正常后逐渐增加活动。 ⑶水肿期及血压增高者，限制盐和水摄入，高度水肿和明显高血压时，应忌盐，严格限制水入量。 尿少尿闭时，应限制高钾食物。 ⑷急性期，尤其有水肿、尿量减少、氮质血症者，应限制蛋白质摄入，以减轻肾脏排泄负担。 ⑸水肿期应每日记录尿量、入水量和体重，掌握水肿情况。 ⑹急性期,应每日测2次血压,了解病情，预防高血压脑病发生。

[思考与参考] 试述急性肾小球肾炎的辨证要点。 17．急性肾小球肾炎的辨证要点为：急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。恢复期共有特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋，并有阴虚及气虚之不同。 本病的证候轻重悬殊较大。轻证一般以风水相搏证、湿热内侵证等常证的表现为主，其水肿、尿量减少及血压增高多为一过性；重证则为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭的危急证候。在辨证中应密切观察尿量变化。因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。

[思考与参考] 简述肾病综合征的病因病机。 14．小儿禀赋不足，久病体虚，外邪入里，致肺脾肾三脏亏虚是本病发生的主要因素。肺脾肾三脏功能虚弱，气化运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚是本病的主要发病机理。外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊是促进肾病发展的病理环节，与肺脾肾三脏虚弱之间互为因果。

[思考与参考] 治疗遗尿时，哪些证候应固涩小便？什么证候应清利小便？并试述其原因。 14．小儿遗尿的肾气不足证、肺脾气虚证属于虚证，均可在补虚扶正的基础上加用固涩小便法。因为，肾气不足，不能温养膀胱，致膀胱闭藏失职，应用固涩药可助膀胱闭藏之功；肺脾气虚证，因脾虚不能制水，肺虚治节不行，均是上虚不能制下，且两者性质属虚而无实邪，用固涩药可以助脾肺固摄之力。治疗肝经湿热证，就不能用固涩法，因其遗尿性质属实，有湿热之邪内迫膀胱，膀胱失约所致，用固涩药只能使湿热内蕴难解，闭门留寇，加重邪气对膀胱的迫注，故不能用固涩之法，而应用泻肝清热利湿之法。

[思考与参考] 试述五迟、五软的预防与护理。 14．预防：①大力宣传优生优育，禁止近亲结婚，婚前进行健康检查，以免发生遗传性疾病。②孕妇注意养胎、护胎，加强营养，不乱服药物。③合理喂养婴儿，注意防治各种急、慢性疾病。 护理：①重视功能训练，加强智力训练。②加强营养，科学调养。③用推拿疗法按摩萎软肢体，防止肌肉萎缩。